I Congresso Latino-Americano de Higienistas de Alimentos VII Congresso Brasileiro de Higienistas de Alimentos 1 a 4 de abril de 2003 Belo Horizonte, MG CARACTERÍSTICAS DOS SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NO ESTADO DE SÃO PAULO 1999-2002 Maria Bernadete de Paula Eduardo*1; Elizabeth Marie Katsuya1; Nídia Pimenta Bassit1 1 Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, SP - Brasil

Introdução Surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) são de notificação compulsória e o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, é responsável pela coordenação estadual de suas investigações e coletas de dados. A identificação e investigação precoce de surtos causados por alimentos é um componente essencial na prevenção e controle das doenças transmitidas por alimentos. Identificar a epidemiologia de surtos e fatores que contribuíram para sua ocorrência é uma prioridade na investigação e traz parâmetros para instituição de programas educativos, mudanças de regulamentos sanitários e outras medidas.

A investigação de surtos é parte do Sistema de Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmitidas por Alimentos (SVE-DTA) que inclui, além da vigilância epidemiológica de surtos, a monitorização da doença diarréica, a vigilância de doenças especiais de notificação obrigatória e a vigilância ativa de patógenos emergentes veiculados por alimentos. É papel da vigilância epidemiológica conduzir a investigação levantando os dados clínicos e epidemiológicos sobre os comensais doentes e não-doentes, providenciar/apoiar a coleta de exames laboratoriais, aplicar estudos para determinar a fonte de transmissão/alimento responsável, e em conjunto com a vigilância sanitária que, complementarmente à investigação, deve rastrear a cadeia de produção, aplicar medidas de controle e prevenção.

Objetivos Apresentar as características de surtos por alimentos associados a restaurantes no estado de São Paulo, investigados por equipes municipais de vigilâncias e notificados à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA) do CVE, no período de 1999 a 2002; Discutir a relevância dos achados epidemiológicos como indicadores de práticas inadequadas no preparo dos alimentos; Propor programas e medidas para redução de riscos e controle dos surtos.

Material e Métodos Definições: Metodologia: Surto: a ocorrência de dois casos ou mais de uma mesma doença resultante da ingestão de um alimento comum (CDC, 1996). Restaurante - o estabelecimento comercial onde são preparadas e servidas refeições a um determinado número de pessoas. Devido aos diferentes tipos de estabelecimentos, com uma grande variedade de alimentos oferecidos e formas de preparo, incluímos nessa definição, lanchonetes e outras modalidades comerciais que servem sanduíches, salgados, doces, "pratos feitos", "pratos rápidos" e outros produtos manipulados, bem como, os refeitórios de empresas. Metodologia: Os surtos associados a restaurantes foram examinados a partir de dados do Sistema de Vigilância Epidemiológica de Surtos, incluindo informações sobre agente etiológico, número de pessoas doentes, refeição suspeita, fatores contribuintes e outros aspectos epidemiológicos.

Resultados e Discussão TABELA 1 - NÚMERO DE SURTOS E CASOS DE DTA NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

TABELA 2 - NÚMERO DE SURTOS E CASOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

QUADRO 1 - PARÂMETROS DE COMPARAÇÃO ENTRE SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES E TOTAL DE SURTOS NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS DE DTA ASSSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O TIPO DE ESTABELECIMENTO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

TABELA 4 - NÚMERO DE SURTOS E CASOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O AGENTE ETIOLÓGICO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP; (*) 3 surtos por Salmonella associados a outros agentes; (**) 2 surtos de Shigella associados a outros agentes; (***) 2 surtos por E. coli associados a outros agentes; 1 surto por Edwardsiella e Citrobacter e 1 surto por Klebsiella, Enterobacter e Proteus.

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Percentual calculado sobre o total de 52 surtos por bactéria (**) 9 surtos (8%) estavam associados a mais de um agente etiológico

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

GRÁFICO 5 - NÚMERO DE SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES SEGUNDO O TIPO DE ALIMENTO IMPLICADO, ESP, 1999-2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Em 62% dos surtos por carnes bovina/suína/aves havia algum tipo de acompanhamento - arroz, feijão e outros.

QUADRO 2 - ALIMENTOS IMPLICADOS EM SURTOS DE DTA POR SALMONELLA ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

QUADRO 3 - ALIMENTOS IMPLICADOS EM SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO OUTROS PATÓGENOS ISOLADOS, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

TABELA 5 - DISTRIBUIÇÃO DE SURTOS E CASOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O TAMANHO POPULACIONAL E NÚMERO DE MUNICÍPIOS ENVOLVIDOS, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP GRÁFICO 6 - MAPA DE DISTRIBUIÇÃO DE CASOS DE SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, POR MUNICÍPIO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002 LEGENDA ESTADO DE SÃO PAULO Municípios Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

GRÁFICO 8 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS DE DTA NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO O MÊS DE OCORRÊNCIA, ESP, 1999-2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

QUADRO 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO OS FATORES CONTRIBUINTES - FATORES DE CONTAMINAÇÃO1, ESP, 1999-2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (1) Dados revisados e reclassificados segundo os critérios propostos por Bryan et al., 1997; (*) 1 surto com dois fatores de contaminação associados C6 e C12.

QUADRO 5 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO OS FATORES CONTRIBUINTES - MODO DE PREPARO1, ESP, 1999-2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP Continuação da tabela no slide a seguir (1) Dados revisados e reclassificados segundo os critérios propostos por Weingold et al., 1994; (*) 1surto associadoa P1.

QUADRO 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO OS FATORES CONTRIBUINTES - MODO DE PREPARO1, ESP, 1999-2002 (continuação) Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (1) Dados revisados e reclassificados segundo os critérios propostos por Weingold et al., 1994 e (2) Bryan et al., 1997. (*) 1 surto associado a M1 já incluído no slide anterior.

Principais patógenos detectados e práticas inadequadas Bacillus cereus: alimentos mantidos em temperatura ambiente por longo tempo (fator de proliferação), depois de cozidos, o que permite a multiplicação dos organismos. Uma variedade de erros na manipulação de alimentos tem sido apontada como causa de surtos com diarréia e vômitos por esse patógeno. Clostridium perfringens: alimentos contaminados por solo ou fezes e sob condições que permitam a multiplicação do agente. A maioria dos surtos está associada a carnes aquecidas ou reaquecidas inadequadamente como carnes cozidas, tortas de carne, molhos com carne, peru ou frango e assados. Esporos sobrevivem às temperaturas normais de cozimento, germinam e se multiplicam durante o resfriamento lento, armazenamento em temperatura ambiente e/ou inadequado reaquecimento (fatores de proliferação e sobrevivência).

Salmonellas/Salmonella Enteritidis: alimentos contaminados e ingeridos crus ou mal cozidos. Estes alimentos são freqüentemente de origem animal - carne de frangos e principalmente ovos, os mais contaminados por S. Enteritidis. O ovo de galinha é mais implicado na maioria dos surtos em vários países nas últimas décadas. Quando ingeridos, insuficientemente cozidos ou crus podem transmitir a infecção, ocasionando casos isolados ou surtos epidêmicos (hábitos inadequados de preparo e de consumo). Shigella: transmissão fecal-oral de pacientes ou portadores. Alimentos se contaminam pelos manipuladores que não lavam adequadamente as mãos ou por unhas contaminadas por fezes. A transmissão por água e leite pode ser através da contaminação fecal; moscas podem carregar o patógeno das latrinas para os alimentos não refrigerados nos quais sobrevivem e se multiplicam. Vários tipos de alimentos podem estar associados como saladas com vários ingredientes, crus e cozidos, vegetais crus, leite, etc.. Reflete precárias práticas de higiene (hábitos higiênicos precários).

Staphylococcus aureus: portadores nasais de staphylococci coagulase-positivo e pessoas com ferimentos purulentos são a fonte mais comum de surtos. As mãos com ferimentos tem sido a causa mais comum dessas intoxicações alimentares. Equipamentos e superfícies podem ser também fontes de contaminação. Algumas cepas produzem uma toxina altamente termo-estável que causa a doença. Alimentos conservados em temperaturas inadequadas e produtos que requerem considerável manipulação para seu preparo podem ser fonte de transmissão. Escherichia coli: dentre as várias categorias destacam-se as enterohemorrágicas (E. coli O157:H7), transmitidas por carne bovina e outros produtos contaminados com fezes de gado, crus ou mal cozidos. Outras espécies indicam também falta de higiene e transmissão por portadores ou doentes. Citrobacter, Edwardsiela, Enterobacter e Klebsiella - miscelânia que geralmente indica higiene precária. Proteus - geralmente confundida pelos laboratórios - diagnóstico real muitas vezes é Salmonella.

Etiologia ignorada: Estudos efetuados no ESP sobre as características de surtos com etiologia ignorada, nos anos de 1999 e 2000 (Eduardo et al., 2002) apontam como causas: Notificação tardia - somente 17,1% dos surtos foram notificados até 48 horas após o início dos sintomas; Testes realizados - em apenas 18,8% dos surtos foram realizados testes (coprocultura). Patógenos testados - bactérias= 18,2%; vírus= 4,6%; parasitas= 4,6%; sem informação = 72,7%

Conclusão Os surtos associados a restaurantes representam no período de 1999 a 2002, um pouco mais que 10%, dentre o total de surtos de DTA notificados ao CVE/ESP; A Salmonella representa mais de 50% dentre os patógenos isolados,e é transmitida principalmente por alimentos preparados com ovos crus, como maioneses, doces e outros preparados à base de ovos; Produtos de origem animal como carnes (bovina, suína e aves) e produtos com ovos (crus ou levemente cozidos) foram os principais alimentos implicados em surtos. Medidas para a redução da contaminação destes produtos estão no âmbito da Agricultura, contudo, uma maior integração desta com a Saúde, deve ser enfatizada para proteção do consumidor;

Campanhas educativas devem ser priorizadas para os manipuladores de alimentos visando a mudança de práticas de uso de ovos crus e outras práticas inadequadas que causam surtos; Divulgação junto à população e aos profissionais médicos deverá igualmente ser priorizada visando a maior conscientização sobre o problema e para incentivar a notificação da doença; A análise sobre dados relativos a pontos críticos - fatores contribuintes - para o surgimento de surtos nos restaurantes mostra que as informações são precárias ou ausentes, e revelam que as equipes municipais de vigilância sanitária, responsáveis pela inspeção sanitária no estabelecimento, não estão ainda familiarizadas com avaliações de processo ou não informam o dados. Relatórios de inspeções freqüentemente centram-se ainda em avaliações estruturais pouco significativas em relação às práticas de preparo do alimento.

Restaurantes de empresas/indústrias representam mais de 30% dos surtos, o que pode expressar uma maior notificação, devido a sua condição - dentro do local de trabalho e maior comunicação entre as pessoas, e não necessariamente locais de maior risco em relação aos demais. 41 municípios registraram surtos no período, dentre o 645, o que pode significar maior sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica, e não municípios de maior risco. Inquéritos populacionais e rastreamento de patógenos em laboratórios, dentro do sistema de vigilância ativa, encontram-se em andamento para conhecimento das características de municípios que notificam e dos que não notificam surtos e para a determinação de fatores de risco e taxas de subnotificação. O acompanhamento de cada surto notificado, sua investigação e detecção de sua etiologia têm trazido importantes contribuições para o conhecimento da epidemiologia das doenças transmitidas por alimentos, além de aspectos relativos às condutas de tratamento e outras medidas para a redução dos riscos, do número e gravidade dos surtos.

Bibliografia Nosso endereço BRYAN, F.L.; GUZEWICH, J.J.; TODD, E.C.D. Surveillance of Foodborne Disease III. Sumary and Presentation of Data on Vehicles and Contributory Factors; Their Value and Limitations. Journal of Food Protection, 60;6:701-714, 1997. CDC. Appendix B-Guidelines for confirmation for Foodborne-Disease Outbreaks. MMWR, 45(SS-5)58-66, Oct. 1996. EDUARDO, M.B.P., et al. Avaliação da investigação de surtos de diarréia com etiologia ignorada, notificados ao Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE - SES/SP, no estado de São Paulo, nos anos de 1999 e 2000. REVNET, 6:114-118, São Paulo, Set. 2002. In:http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.htm WEINGOLD, S.E.; GUZEWICH, J.J.; FUDALA, J.K. Use of foodborne disease data for HACCP risk assessment. Journal of Food Protection, 57; 9:820-830, 1994. Nosso endereço http://www.cve.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Alimentos > Tel: 11 3081-9804 e 0800-55-5466 dvhidri@saude.sp.gov.br