São Paulo, 21 de novembro de 2005 III SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR São Paulo, 21 de novembro de 2005 Atuação da Anvisa na Prevenção das Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis

Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis CARACTERÍSTICAS COMUNS Ocasionadas por agente incomum Ácido nucléico não identificado Sem resposta imunológica Associadas ao SNC Doenças graves e fatais Sem tratamento

Doenças que afetam o homem e animais Manifestações neurológicas (SNC) Período de incubação longo Agente desconhecido Prions (resistentes)

PRIONS - Resistência Radiação ultra-violeta Radiação ionizante Formalina extremos de temperatura e pH Solventes orgânicos Desinfetantes comuns Baron et al, 1999

- Scrapie – Ovinos e Caprinos (1732) - cosmopolita - Encefalopatia Transmissível da Marta (1947) - Europa e América do Norte - Doença debilitante crônica dos cervídeos (1967) - Europa e América do Norte - Encefalopatia Espongiforme Bovina (1986) – Reino Unido - Encefalopatia dos Ungulados Exóticos (1986) - Zoológicos do Reino Unido - Encefalopatia Espongiforme dos Felinos Domésticos (1990) - Encefalopatia Espongiforme dos Grandes Felinos (1992) - Zoológicos do Reino Unido - Encefalopatia Espongiforme de Primatas de Zoológico (1996) - Zoológico de Montpellier - França

Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis HUMANOS Doença de Creutzfeldt-Jacob (CJD) Kuru Síndrome de Gerstmann-Straüsser-Schenker Insônia Familiar Fatal Variante da CJD (nvCJD)

BSE - origem A mais recente entre as TSE em animais Dezembro 1984: Primeiro caso na Inglaterra Início de 1985: +++ no mesmo rebanho Novembro de 1986 doença reconhecida

BSE NEGATIVOS Glândula mamária e leite Músculos esquelético Sêmen e embrião Wells et al, 1994, 1996,1998,1999 Middleton & Barlow, 1993 Taylor et al, 1996

Associação da BSE com nvCJD Reconhecimento como zoonose Evidências epidemiológicas, clínicas e patológicas

Casos de BSE no Reino Unido

Recomendações da OMS Proibição do uso de tecido de ruminantes na alimentação de ruminantes e devem excluir tecidos com possibilidade de conter prions da cadeia alimentar de qualquer animal ou humana. Vacinas para uso humano e veterinário preparadas a partir de material bovino podem apresentar risco de transmissão do agente EET

Recomendações da OMS Leite e seus derivados são considerados seguros. Tecido adiposo e gelatina são considerados seguros se elaborados por processo de fabricação que tenha mostrado experimentalmente a inativação do agente transmissível. avaliação da patologia em espécies animais.

Portaria GM/MS nº 216 de 15/2/2001 (D.O. de 16/02/01) produzir relatório sobre a DCJ, padronizar critérios de suspeita diagnóstica, notificação e monitoramento; sugerir medidas para reduzir o risco de transmissão da doença por produtos ou procedimentos adotados na assistência à saúde; recomendar outros cuidados que diminuam a possibilidade de transmissão da doença no país; produzir informações de utilidade para as instituições e a comunidade.

atualizar e informar as áreas internas e público externo sobre medidas adotadas pertinentes ao tema, inclusive o conteúdo da página na rede mundial de computadores (WWW); elaborar regulamentos técnicos de medidas sanitárias para prevenção de encefalopatias espongiformes transmissíveis; analisar e emitir pareceres de casos controversos e não previstos na legislação; elaborar fluxogramas de documentação para processos de importação de produtos de risco; elaborar manual técnico para as medidas regulatórias com base nas Resoluções de Diretoria Colegiada e acordos internacionais.

Vigilância É grande o número de produtos para uso humano que são obtidos de tecidos de várias espécies de ruminantes. Essas substâncias de origem animal são utilizadas como componentes na produção de medicamentos, cosméticos, produtos biológicos e outros insumos para saúde humana. Diversas medidas sanitárias foram adotadas com o objetivo de proteger a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços.

Proibição de produtos para uso em seres humanos contendo matéria-prima originária de ruminantes provenientes dos países de risco IV, exceto os de grau de infectividade IV e os surfactantes pulmonares desde que apresentem certificação de origem e de conformidade com as monografias da farmacopéia européia. Incluem-se entre tais produtos, fios para sutura cirúrgica, válvulas cardíacas biológicas, enxertos de dura-máter, ossos bovinos para implantes, albumina de origem bovina, medicamentos à base de gangliosídeos e os demais materiais implantáveis, injetáveis, ingeríveis ou aplicáveis ao organismo humano por qualquer outra via.

Formas Acidentais / Iatrogênicas Eletrodos corticais: comprovado Transplante de córnea: comprovado Transplante de dura-máter: comprovado GH produzido de hipófise cadavérica: comprovado Instrumental de neurocirurgia: potencial

Classificação do Risco Geográfico Categoria de Risco Probabilidade de infecção I improvável II improvável mas não excluída III existe mas não confirmada confirmada, mas baixo nível IV confirmada, alto nível 27/5 - A OIE passa a adotar um sistema de três classificações de risco para os países com relação à doença da vaca louca (encefalopatia espongiforme bovina), em vez das cinco classificações usadas até agora. Os países serão classificados como de "risco insignificante", "risco controlado" e "risco indeterminado".  

Infectividade relativa de tecidos e fluidos animais Categoria I - Alta infectividade cérebro, medula espinhal, olhos Categoria II - Média Infectividade íleo, linfonodos, colo proximal, baço, amigdalas, dura-máter, glândula pineal, placenta, líquor, hipófise, adrenal Categoria III - Baixa Infectividade colo distal, mucosa nasal, nervos periféricos, medula óssea, fígado, pulmão, pâncreas, timo. Categoria IV - Infectividade não detectada sangue, fezes, coração, rins, glândula mamaria, leite, ovário, saliva, glândulas salivares, vesícula seminal, músculo esquelético, tireóide, útero, tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crânio e coluna vertebral), tecido conjuntivo, pelo, pele, urina.

Infectividade do Tecido Dois critérios básicos são utilizados para avaliar o risco dos produtos derivados de ruminantes com relação à BSE: Infectividade do Tecido (baixa, média, alta ou não detectada). Risco Geográfico do País

Matriz Risco Geográfico e Infectividade do tecido II III IV geográfico 1 BPF*+CVI BPF*+CVI BPF*+CVI CVI 2 PROIBIDO BPF*+CVI BPF*+CVI CVI 3 PROIBIDO PROIBIDO PROIBIDO** D 4 PROIBIDO PROIBIDO PROIBIDO** D 5 PROIBIDO PROIBIDO PROIBIDO** D LEGENDA BPF Certificado de Boas Práticas de Fabricação CVI Certificado Veterinário Internacional CFE Certificado de origem, Farmacopéia Européia D Certificado de origem, Farmacopéia Européia + BPF+CVI * Exigido para produtos terminados e intermediários (definição da RDC 134/2001) ** Exceto surfactantes pulmonares desde que apresentem CFE Indica grau crescente de infectividade (tecido/fluido) ou risco (país)

Regulamentações ANVISA RDC 58/2001 RDC 118/2001 RDC 213/2002 RDC 214/2002 RDC 251/2002 RDC 305/2002 RDC 306/2002 RDC 68/2003 CP 10/2004

Resolução - RDC nº 68, de 28 de março de 2003 Estabelece condições para importação, comercialização, exposição ao consumo dos produtos incluídos na Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 305, de 14 de novembro de 2002. Resolução - RDC nº 305, de 14 de novembro de 2002 Ficam proibidos, em todo o território nacional, enquanto persistirem as condições que configurem risco à saúde, o ingresso e a comercialização de matéria-prima e produtos acabados, semi-elaborados ou a granel para uso em seres humanos, cujo material de partida seja obtido a partir de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados às classes de medicamentos, cosméticos e produtos para a saúde, conforme discriminado. Portaria GM/MS nº 216, de 15 de fevereiro de 2001 Constituir Comissão Especial para diagnóstico e prevenção da doença de Creutzfeldt-Jakob (nvDCJ), possivelmente relacionada à EEB Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Resolução - RDC nº 305, de 14 de novembro de 2002 ANEXO 1   Procedimentos para o processamento de materiais utilizados em pacientes com suspeita clínica de DCJ ou vDCJ ANEXO 2   Procedimentos de biossegurança para o manuseio de pacientes, amostras e outros materiais potencialmente contaminados por DCJ ou vDCJ ANEXO 3   Procedimentos para o manuseio de cadáveres ANEXO 4   Infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais ANEXO 5   Enquadramento de risco geográfico  

BSE - Riscos PROBABILIDADE CONSEQÜÊNCIAS Saúde Pública Saúde Animal Indústria Comércio Internacional vCJD: Zoonose modificadora de hábitos alimentares processos industriais Efeito na economia incalculável Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Medidas Integradas Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento Programa Nacional de Raiva e outras Encefalopatias Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde ANVISA

Laboratórios Credenciados pelo MAPA para diagnóstico da EEB UFSM (Santa Maria – RS) UFMS ( Campo Grande – MS) UFRGS ( Porto Alegre – RS) * UFCG (Campina Grande – PB) Instituto Biológico (São Paulo – SP) IMA (Belo Horizonte – MG)

Importância: Exame clínico Coleta de amostra Envio para Laboratório

Hospital Veterinário da UnB Doenças com Sinais Neurológicos = 10% dos casos (59 casos - ruminantes) outras doenças polioencefalomalácia polioencefalomalácia diagnóstico inconclusivo raiva carbúnculo sintomático HVB 5 botulismo intoxicação por uréia planta tóxica compressão medular intoxicação por chumbo desmineralização óssea outras doenças 18% 8% diagnóstico inconclusivo 5% desmineralização óssea 3% intoxicação por chumbo 3% compressão medular raiva 3% 32% planta tóxica 3% intoxicação por uréia 3% botulismo 7% carbúnculo sintomático HVB 5 7% 8% Período: 2002-2004 Hospital Veterinário da UnB

Vigilância Epidemiológica das Doenças Priônicas Doença de Creutzfeldt-Jakob foi incluída na Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória – Portaria N° 33, de 14 de julho de 2005 detecção precoce de casos da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e sua variante; a diminuição da sub-notificação das Doenças Priônicas no Brasil; o conhecimento do perfil epidemiológico aproximado dessas doenças em todo país; a possibilidade de realização de investigações epidemiológicas, clínicas e laboratoriais dos casos notificados; a adoção de medidas de prevenção individuais e coletivas frente à detecção de novos casos das doenças; e a agilização de eventuais medidas de prevenção e controle, na possibilidade de identificação de casos da nova variante da DCJ (Mal da Vaca Louca) em território brasileiro.

Laboratórios de Referência para Diagnóstico de doenças Priônicas – SVS/MS Serviços de Patologia: Faculdade de Medicina da USP Dr. Sérgio Rosemberg Faculdade de Medicina da UFRJ Drª. Leila Chimelli Diagnóstico Molecular: Instituto Ludwig Drª. Vilma Martins

Medidas Adotadas As medidas adotadas visam impedir a introdução da vDCJ, por meio das ações de informação, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. Tais medidas somam-se aos esforços desenvolvidos pelo Ministério da Agricultura visando impedir a introdução da “doença da vaca louca” no país.

- Desde 1998 o Brasil não importa derivados de sangue humano doado por pessoas residentes no Reino Unido; - proibição da importação e a comercialização de carne, alimentos derivados, produtos de uso em saúde cuja matéria prima seja de risco, órgãos e tecidos humanos e de animais de espécies sujeitas à doença originados de países que apresentaram casos de EEB; - atualização das informações disponíveis nos registros oficiais para a DCJ no Brasil por parte da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) em parceria com a ANVISA e Coordenação da Política Nacional de Sangue e Hemoderivados;

- constituição de um Sistema de Vigilância Epidemiológica simplificado da DCJ em unidades de referência do país para detecção precoce de casos da doença; - estabelecimento de protocolo para investigação epidemiológica, clínica e laboratorial, com a constituição de grupo de trabalho formado com participação de especialistas; - realização de encontros científicos de profissionais de saúde, com o objetivo de aumentar o entendimento quanto à importância das atividades de vigilância e das medidas preventivas para evitar a introdução da vDCJ.

http://www.anvisa.gov.br/vacalouca/index.htm vacalouca@anvisa.gov.br ligia.maria@anvisa.gov.br