Anestésicos Inalatórios

Introdução Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido nitroso, halotano, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano.

Introdução

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DEFINIÇÃO ANESTESIOLOGIA ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE: INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE) RELAXAMENTO NEUROMUSCULAR ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA) BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS

Introdução Indução anestésica com agentes inalatórios: fácil e muito utilizada em crianças; Indução anestésica com agentes inalatórios: difícil em adultos.

Farmacocinética Farmacocinética: engloba todos os fatores que influenciam a relação temporal entre a administração de uma droga e a concentração no sítio efetor da mesma (como o organismo afeta a droga); Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios: obscuro: ação depende de concentração terapêutica no SNC.

Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi)

Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi) Gás fresco que sai do aparelho de anestesia mistura com o circuito do ventilador antes de ser inspirado pelo paciente; Mistura do gás inspirado: fluxo de gases frescos, volume do circuito ventilatório e absorção de anestésico pelo circuito.

Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi)

Fatores que influenciam a concentração inspiratória (Fi) Quanto maior o fluxo de gases frescos, menor o volume do sistema ventilatório e menor a absorção pelo circuito, mais próxima será a concentração inspirada (Fi) da concentração do fluxo de gases frescos (indução e despertar mais rápidos).

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Influenciam a FA: 1. Captação do anestésico pelo organismo; 2. Ventilação; 3. Concentração inspirada.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Captação do anestésico pelo organismo: FA/FI < 1; Quanto maior a captação, mais lenta a elevação da concentração alveolar ,menor a relação FA:FI e menor a pressão parcial alveolar do anestésico.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Concentração de um gás: diretamente proporcional à sua pressão parcial; Pressão parcial alveolar: determina pressão parcial do anestésico no sangue e no cérebro: efeito clínico.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Alta taxa de captação do anestésico: maior diferença nas concentrações inspirada e alveolar: mais lenta a indução; Três fatores afetam a captação do anestésico inalatório: solubilidade no sangue, fluxo sanguíneo alveolar e diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 1. Solubilidade no sangue: Agentes pouco solúveis (óxido nitroso): captados menos avidamente que os mais solúveis (halotano); Concentração alveolar dos agentes menos solúveis: sobe mais rapidamente: indução mais rápida.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Solubilidades relativas dos anestésicos no ar, sangue e tecidos: expressa em coeficientes de partição; Coeficiente de partição: relação das concentrações entre duas fases de equilíbrio. (pressões parciais iguais em duas fases) .

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Coeficiente de partição sangue/gás: relação entre as concentrações no sangue e no gás alveolar em situação de equilíbrio: 1. Coeficiente de partição sangue/gás alto: significa que muito anestésico deve estar dissolvido no sangue para atingir a pressão parcial de equilíbrio;

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 2. Alto coeficiente de partição sangue/gás: alta solubilidade do anestésico: maior captação pela circulação pulmonar: pressão parcial alveolar sobe mais lentamente: indução mais prolongada;

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 2. Fluxo Sanguíneo Alveolar: Relação direta com o DC; Aumento do DC: aumento da captação; Aumento da captação: pressão alveolar sobe lentamente: indução mais lenta.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Anestésicos pouco solúveis: sofrem pouco efeito com a elevação do DC; Anestésicos muito solúveis: sofrem influência do DC: queda do DC pode causar superdosagem (alça de feedback positivo).

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 3. Diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue: Este gradiente depende da captação tecidual; A transferência do anestésico do sangue para os tecidos depende de três fatores: solubilidade tecidual do agente, fluxo sanguíneo tecidual e diferença de pressão parcial entre sangue e tecido.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Transferência do anestésico do sangue para o tecido: 1. Solubilidade tecidual do agente (coeficiente de partição tecido/sangue) 2. Fluxo sanguíneo tecidual; 3. Diferença de pressão parcial entre tecido e sangue.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Tecidos podem ser divididos em 4 grupos quanto a solubilidade e fluxo sanguíneo: 1. Ricamente vascularizados: cérebro, coração, fígado, rins e glândulas endócrinas; 2. Músculos e pele;

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 3. Gordura; 4. Pobremente vascularizados: ossos, ligamentos, dentes, cabelo e cartliagem.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) A captação dos anestésicos inalatórios produz uma curva característica: FA X tempo; A captação por tecidos de diferentes grupos determina o gráfico de tensão nos tecidos X tempo.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 2. Ventilação Reposição contínua do anestésico absorvido pela circulação pulmonar: manutenção da concentração alveolar; Aumento da ventilação: aumento da relação FA/FI;

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) Efeito da ventilação na relação FA/FI: maior para anestésicos mais solúveis (mais absorvidos pelo circulação); Anestésicos pouco solúveis: pouca influência da ventilação.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA) 3. Concentração inspirada Aumento da concentração inspirada: 1. Aumenta a concentração alveolar; 2. Acelera a elevação da concentração alveolar.

Fatores que afetam a concentração arterial (Fa) Pressão parcial alveolar e arterial normalmente são iguais (FA=Fa); Alteração da relação ventilação/perfusão: aumenta a diferença nas pressões parciais; Alteração da relação ventilação/perfusão: aumento da pressão parcial no alvéolo (FA) e redução da pressão parcial arterial (Fa).

Fatores que afetam a eliminação Despertar: redução da concentração do anestésico no cérebro; Eliminação: biotransformação, perda pela pele ou por exalação; Principal via de eliminação: alvéolo.

Fatores que afetam a eliminação Fatores que aceleram a eliminação e o despertar: 1. Circuitos sem reinalação (sistema aberto tipo Mapleson); 2. Alto fluxo de gases frescos; 3. Volume do circuito pequeno;

Fatores que afetam a eliminação 4. Baixa absorção do anestésico pelo circuito; 5. Solubilidade baixa do anestésico; 6. Ventilação aumentada.

Fatores que afetam a eliminação

Fatores que afetam a eliminação

Fatores que afetam a eliminação Óxido nitroso: eliminação muito rápida: diluição do oxigênio e do CO2 alveolares: hipóxia difusional; Hipóxia difusional: evitada com a administração de oxigênio a 100% 5 a 10 minutos antes de descontinuar o N2O.

Farmacodinâmica 1. Mecanismo de ação: teorias: 1. Não parece haver um sítio macroscópico único de ação compartilhado por todos os inalatórios (medula, SARA, córtex cerebral); 2. Nível microscópico: sinapse é mais sensível ao inalatório que a condução axonal;

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica 3. Tanto o mecanismo pré-sináptico quanto o pós-sináptico são aceitos; 4. Unitary Hipothesis: propõe que todos os anestésicos inalatórios possuam um mecanismo de ação comum a nível molecular; 5. Lei de Meyer-Overton: a potência do anestésico inalatório é diretamente proporcional à sua lipossolubilidade;

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica 6. Hipótese do volume crítico: ligação do anestésico a sítios hidrofóbicos da membrana celular leva à sua expansão e altera sua função; 7. Teoria da fluidificação: alteração da morfologia da membrana celular; 8. Modulação da função GABA: possível mecanismo de ação.

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica 2. Concentração Alveolar Mínima: Definição: concentração que previne movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padrão (incisão cirúrgica); CAM: reflete a pressão parcial no cérebro e permite comparar a potência entre anestésicos;

Farmacodinâmica

Farmacodinâmica CAM: representa valor de base estatística: valor limitado no manejo de pacientes individuais, especialmente em momentos como a indução anestésica; CAM: representa um ponto na curva de dose-resposta: equivale ao ED 50; CAM X 1,3: previne movimento em 95% dos indivíduos.

Farmacologia Clínica dos Inalatórios 1. Óxido Nitroso: Propriedades físicas: único gás inorgânico em uso clínico; Capaz de suportar combustão tanto quanto o oxigênio.

Óxido Nitroso Efeito em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular: - estímulo do sistema nervoso simpático; - depressão da contratilidade do miocárdio; - PA, DC e FC praticamente inalterados; - aumento do nível de catecolaminas pode desencadear arritmias induzidas por epinefrina.

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso 2. Respiratório: - aumento da frequência respiratória; -redução do volume corrente; -volume minuto praticamente inalterado; - drive “hipóxico”: severamente deprimido: risco de hipóxia não detectada na RPA: monitorização obrigatória.

Óxido Nitroso 3. Cerebral: - aumento do FSC; - aumento moderado da PIC; - analgesia para procedimentos menores (dentários).

Óxido Nitroso 4. Neuromuscular: - não promove relaxamento muscular significativo; 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal por aumento da resistência vascular renal.

Óxido Nitroso 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo hepático; 7. Gastrointestinal: - aumento da incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso Biotransformação e toxicidade: Eliminação: exalação; Toxicidade: inibe enzimas vit.B12 dependentes: exposição prolongada pode causar anemia megaloblástica, neuropatia periférica ou anemia perniciosa.

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso

Óxido Nitroso Contra-indicações: N2O é 35 vezes mais solúvel no sangue que o nitrogênio: tende a se difundir a cavidades contendo ar muito rapidamente: deve ser evitado em: 1. Pacientes com pneumotórax; 2. Embolia aérea;

Óxido Nitroso 3. Obstrução intestinal aguda; 4. Ar intracraniano; 5. Cistos intra-pulmonares; 6. Cirurgias intra-oculares; 7. Cirurgias de tímpano; 8. Pacientes com hipertensão pulmonar.

Óxido Nitroso

Halotano Propriedades físicas: Halogenado; Não-inflamável e não-explosivo.

Halotano

Halotano Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular: - redução dose-dependente da PA; - depressão do miocárdio e redução do DC; - redução do fluxo sanguíneo coronariano;

Halotano - lentificação da condução pelo nó sinoatrial; - aumento do intervalo QT.

Halotano 2. Respiratório - respirações rápidas e superficiais; - aumento da FR e queda do volume corrente; - queda do volume minuto e elevação da PaCO2.

Halotano - potente efeito broncodilatador; - relaxamento da musculatura lisa brônquica; - atenuação dos reflexos da via aérea; - inibição da função mucociliar (hipóxia e atelectasia pós-operatórias.

Halotano 3. Cerebral: - vasodilatação cerebral: aumento do FSC; - inibição da auto-regulação cerebral; - redução modesta do metabolismo cerebral.

Halotano 4. Neuromuscular: - relaxamento muscular; - potencialização dos BNM; - agente desencadeador de hipertermia maligna.

Halotano 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal; - redução do débito urinário.

Halotano 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo hepático; - pode provocar espasmo da artéria hepática: metabolismo anaeróbio: formação de fluoretos.

Halotano Biotransformação e toxicidade: - metabolismo: oxidação hepática: ácido trifluoroacético; - hepatite por halotano: rara (1 para 35.000 pctes); - risco maior de hepatite: exposições repetidas, mulheres obesas de meia idade e história familiar positiva.

Isoflurano Propriedades físicas: - halogenado; - não-inflamável; -odor desagradável e irritante.

Isoflurano Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular: - mínima depressão miocárdica; - DC mantido por elevação da FC; - síndrome de roubo coronariano (significado clínico controverso).

Isoflurano 2. Respiratório: - depressão respiratória; - taquipnéia menos expressiva que outros halogenados; - efeito broncodilatador.

Isoflurano 3. Cerebral: - concentrações acima de 1 CAM: aumento do FSC e da PIC; - aumento da PIC pode ser revertido ou prevenido com hiperventilação.

Isoflurano 4. Neuromuscular: - relaxamento da musculatura esquelética; - potencialização dos BNM.

Isoflurano 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal; - redução da taxa de filtração glomerular; - redução do débito urinário.

Isoflurano 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo hepático; - não há efeito sobre a artéria hepática: suprimento de oxigênio mantido.

Isoflurano Biotransformção: produto final: ácido trifluoroacético.

Sevoflurano Halogenado; Odor mais agradável e menos irritante; Rápido aumento da concentração alveolar (FA); Indicado para indução anestésica.

Sevoflurano Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular: - depressão moderada da contratilidade do miocárdio; - redução da resistência vascular periférica e da PA menor que a do isoflurano;

Sevoflurano - não causa aumento da FC: o DC cai mais do que com o uso de isoflurano; 2. Respiratório: - depressão respiratória; - efeito broncodilatador.

Sevoflurano 3. Cerebral: - aumento do FSC e da PIC; - redução do metabolismo cerebral.

Sevoflurano 4. Neuromuscular: - relaxamento muscular; - potencialização dos BNM.

Sevoflurano 5. Renal: - redução do fluxo sanguíneo renal; - geração de fluoretos: afeta função tubular renal.

Sevoflurano 6. Hepático: - redução do fluxo sanguíneo portal; - aumento do fluxo da artéria hepática; - fluxo hepático total e oxigenação hepática mantidos.

Sevoflurano Biotransformação: - citocromo P450; - geração de fluoretos: nefroxicidade; - baixo fluxo: composto A (nefrotóxico).