Antibioticoterapia na era pós-Anthonisen Renato Maciel

c) Purulência do Escarro Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Anthonisen NR. Ann Intern Med. 1987;106:196-204 a) Dispnéia b) Expectoração c) Purulência do Escarro Tipo I : todos os 3 sintomas Tipo II : 2 dos 3 sintomas Tipo III: qualquer um dos 3 sintomas

59053 receberam antibióticos (85%)!! Estudo retrospectivo avaliando 69820 pacientes hospitalizados em 360 hospitais (USA) no período de 01/01/2001 a 31/12/2001 com EDPOC. 59053 receberam antibióticos (85%)!!

2 - com antibiótico (piora clínica + escarro purulento) 121 pacientes com EDPOC sem uso prévio de antimicrobiano foram estudados. A cor do escarro era comparada a um cartão de cores (1 a 8). ESCARRO PURULENTO ESCARRO MUCÓIDE 34 / 121 87 / 121 Cultura 83,9 % * PCR 14,5mg/L * Cultura 38 % * PCR 4,9mg/L * 77 - com antibiótico 10 - sem antibiótico 32 - sem antibiótico 2 - com antibiótico (piora clínica + escarro purulento) * p<0,0001 * p<0,005

Caracterização das acutizações da DPOC 100 75 % 50 25 86/87 26/34 75/87 3/34 73/87 13/34* 67/87 4/34 * * p<0,0001 /mL Conclusão : A presença de escarro purulento indica um grupo de pacientes com EDPOC que se beneficiou com o uso de antimicrobianos. A maior parte dos pacientes com escarro mucóide melhorou sem antibiótico.

Avaliados os resultados de 795 culturas de escarro de 315 pacientes com EDPOC(FEV1 42,5% prev). Em 477 episódios os pacientes estavam internados. Ausência de crescimento bacteriano ocorreu em 22% no escarro mucoso e 5% no purulento. Conclusão : O estudo demonstra que o escarro purulento é quase sempre associado a presença bacteriana. No escarro amarelo escuro é mais comum o achado de BGN ou Pseudomonas/enterobactérias.

Tipo de EDPOC n % de PPM I 20 80% II 12 35% III 8 6% 40 pacientes portadores de EDPOC (FEV1 médio de 37% prev) hospitalizados e sem uso prévio de antibióticos foram submetidos a broncoscopia + PSB. Tipo de EDPOC n % de PPM I 20 80% II 12 35% III 8 6% Estão significativamente associados à presença de PPM no PSB : o relato de escarro purulento (OR=27,2), quatro ou mais exacerbações no último ano (OR=6,9) e VEF1<50% (OR=2,3).

Recomendações das diretrizes mais recentes em relação ao uso de antimicrobianos nas EDPOC CTS – “…antibiotics should only be considered for use in patients with purulent exacerbations’ GOLD – ‘Antibiotics are only effective…with worsening dyspnea and cough … also have increased sputum volume and purulence’ ATS/ERS – ‘May be initiated in patients with altered sputum characteristics’ NICE – ‘Antibiotics should be used to treat exacerbations of COPD associated with a history of more purulent sputum’ ERS – Anthonisen I (increased cough, sputum purulence, breathlessness), Anthonisen II with sputum purulence, severe AECOPD SBPT- “o tratamento com antibióticos deverá ser utilizado em pacientes com exacerbação infecciosa que confere ao escarro um aspecto purulento”.

Infecção bacteriana na DPOC Monsó E – AJRCCM 1995;152:1316-20 Estudo prospectivo, realizado na Espanha, c/69 pacientes ambulatoriais Características n FEV1 FEV1/CVF DPOC Grupo A 40 51% 52 estável Grupo B 29 44% 52 exac. Tipo1 ou 2 PSB era realizada em brônquio segmentar ou sub segmentar LID Culturas quantitativas em concentração superior a 10³ ufc/ml eram consideradas positivas . Culturas >10³ Culturas > 10 Germes mais comuns Grupo A 10/40 (25%) 2/40 (5% ) HI(6), SP(3), MC(1) Grupo B 15/29 (52%)* 7/29 (24%)* HI(10), SP(3), PA(2) 4 *p>0,05 Conclusão: as exacerbações da DPOC se relacionam com infecções bacterianas.

Arch Intern Med 2005;165:891 Avaliados estudos que utilizaram PSB para determinar a flora microbiana brônquica: 337 pacientes ►70 sadios, 181 DPOC estável e 36 EDPOC. A colonização com PPM foi observada em quase 30% dos pacientes com DPOC estável. Culturas positivas com corte de ≥102 UFC/mL foram significativamente mais freqüentes na EDPOC ( p<0,001), com predomínio de Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa.

Pacientes de uma coorte de portadores de DPOC foram acompanhados durante dois anos e neste período 64 (FEV1 = 49% prev) foram hospitalizados com exacerbação. 21,9% 29,7% 25,0% 23,4% Virus (31) : RV 17, IV 7, VSR 4, outros 7. Bactérias (35) : HI 9, SP 8, MC 7, PA 4, outros 7. As exacerbacões infecciosas ocasionaram internações mais longas: 11,6±0,6 vs 8,8±0,8 dias ( p<0,02) e maior queda do VEF1 (p<0,05).

83 pacientes com DPOC (FEV1= 42% prev) foram acompanhados durante 12 meses. Ocorreram 168 exacerbações (33 - l, 77 – ll e 58 - lll). 77 vírus foram isolados em 66 episódios (39,2%). Amostras nasais e sanguíneas  cultura, PCR e sorologia p/vírus. Todos pacientes foram previamente vacinados contra influenza.

Estudo prospectivo, 56 meses, 81 pacientes. Em 1975 visitas mensais foram colhidos exames de escarro com tipagem molecular para HI , MC , SP e PsA. Em cada visita : paciente estável -1601, exacerbado - 374 (2,1 EDPOC/pac/ano).

* % * * * Risco relativo (95% IC) de exacerbacão: Cepa nova + NEJM 2002;347:465-71 Cepa nova + Cepa nova – Freqüência de exacerbações MC * 50 % 48.8 *p<0.05 Risco relativo (95% IC) de exacerbacão: Qualquer 2.15 (1.83–2.63) HI nt 1.69 (1.37–2.09) MC 2.96 (2.39–3.67) SP 1.77 (1.14–2.75) PA 0.61 (0.21–1.82) Qualquer 40 SP * * NtHI 33 * 30 32 PA 26.2 20 18 18.2 17.1 16.6 15.4 13.6 10 Conclusão :”O isolamento de novas cepas de HI, MC e SP em portadores de DPOC associa-se a ocorrência de exacerbacões.” ( Com PA não, porém n=14)

Estudo prospectivo acompanhando 126 pacientes durante 10 anos. AJRCCM 2008;177:853. Estudo prospectivo acompanhando 126 pacientes durante 10 anos. Aquisição de novas cepas de PA associa-se a EDPOC. Em apenas 10% dos episódios a eliminação da bactéria se deveu a resposta imune. Uma pequena proporção de cepas de PA adquire o fenótipo mucóide e estas cepas persistem.

A especificidade da resposta imune não protege contra cepas diversas da mesma espécie.

Relação entre a função pulmonar e a etiologia Relação entre a função pulmonar e a etiologia bacteriana nas exacerbações da DPOC Eller J – Chest 1998;133:1542 Critérios corretos de acutização Critérios da ATS para exame e cultura de escarro % ( n= 30 ) ( n=30 ) ( n= 52 )

Etiologia das exacerbações infecciosas e função pulmonar 60 VEF1(%) < 50% (n = 64) % 50 VEF1(%) > 50% (n = 27) 40 30 20 10 H. influenzae P. aeruginosa M. catarrhalis Outras Ausência de bactérias S. pneumoniae Miravitlles M. Chest 1999;116:40-46

Canadian Guidelines for management of AECB I, Chronic bronchitis w/o risk factors (Simple) II, Chronic bronchitis w Risk factors (Complicated) III, Chronic suppurative bronchitis < 4 exacerbations/yr No comorbid illness FEV1 >50% >4 exacerbations/yr Cardiac disease FEV1 <50% Home O2 Chronic oral steroids Atb use in past 3 mo As in group II FEV1 usually <35% Multiple risk factors H. Influenzae H. Spp M. Catarrhalis S. Pneumoniae Group I plus Klebsiella spp + Other gram­negatives Increased b­lactam resistance Group II plus P. Aeruginosa & Multiresistant Enterobacteriaceae Balter et al. Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3­32

Escolha do antibiótico baseada no estadiamento da doenca , possibilidade de resistência antibiótica e presença de fatores de risco para evolução desfavorável da exacerbação. Fatores de risco: > 4 exacerb/ano, idade>65a, comorbidades(cardiopatia-DM-IRC-hepatopatia), corticóide recente, ATB nos últimos 15 dias, desnutrição.

Procalcitonina na indicação de antibiótico em infecções do TRI Crist Crain M. Lancet 2004,363:600 Pneumonia-36%, DPOC- 25% (n=60), asma- 5%, bronquite aguda-24%, outros- 10% - tratamento usual = 119 - tratamento baseado na dosagem de procalcitonina = 124 - < 0,1 mcg / L = não recebiam antibióticos > 0,1mcg ou < 0,5mcg / L = recomendação variável - ≥ 0,5 mcg / L = recebiam antibióticos - Redução de uso de antibióticos: 49 % (p<0,0001). - Desfechos clínicos e laboratoriais iguais em ambos os grupos - Desfecho favorável em 97% de ambos os grupos. Conclusão: O nível de procalcitonina reduziu o uso de antibióticos em infecções TRI. A interrupção dos antimicrobianos não comprometeu o resultado final do tratamento.

Antibiótico a critério do médico 2007;131:9. Procalcitonina μG/L < 0,1 > 0,1 e <0,25 > 0,25 Infeccão bacteriana Improvável Possível Provável Uso de antibiótico não variável sim Antibiótico a critério do médico

40% vs 72% (RR< 44%) Conclusão: o tratamento da EDPOC guiado pela dosagem do nível de procalcitonina proporciona a vantagem de reduzir a utilização de antibióticos em relação ao tratamento convencional. CHEST 2007;131:9.

OBRIGADO POR SUA ATENÇÃO!!! Renato Maciel

Tempo de recuperação das exacerbações em pacientes portadores de DPOC 101 pacientes. 2,5 anos seguimento FEV1 médio = 42%. 504 exacerbações Seemungal T. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608