Telemedicina: O Que É e Suas Aplicações Visão Geral Modalidades Situação no Brasil Telemedicina: O Que É e Suas Aplicações O Futuro

Apresentador Renato M.E. Sabbatini, PhD Diretor Associado, Núcleo de Informática Biomédica, Universidade Estadual de Campinas Diretor de Informática, Associação Médica Brasileira Presidente da Federação para a América Latina e Caribe da Associação Internacional de Informática Médica (IMIA-LAC) Editor-Chefe, revistas Intermedic e Informática Médica

O Que é Telemedicina? É o uso das tecnologias de telecomunicação para a interação entre profissionais de saúde e pacientes, com a finalidade de realizar ações médicas à distância

Nascimento da Telemedicina Monitoração dos parâmetros fisiológicos dos astronautas do projeto Mercury 1959-1962

Evolução da Telemedicina Grande Número de Testes Renascimento da Telemedicina Primeiros Testes de Telemedicina Fim de Todos Testes Projetos Auto Sustentados Final 50’s Meio 70’s Início 90’s

Tecnologias de Telecomunicação Telefonia convencional Telefonia digital Radiocomunicação e telefonia celular Intercâmbio de dados digitais através de redes locais e redes amplas Internet

Modalidades de Telemedicina Telemonitoração Telediagnóstico Teleconsulta Telesocorro Teledidática

Telemedicina Telecirurgia Teleconsulta Telepatologia Ultrassom Discussões Clínicas Rede Área Ampla Home care Teleradiologia Telecardiologia Educação Medica Continuada

Aplicações Mais Comuns EUA 1997

Velocidade x Aplicação Telecirurgia Ultrassom Diagnóstica Teleradiologia Telepatologia Telecardiologia Teledermatologia Telepsiquiatria Seguimento Consultas Teleconsulta EMC/Discussões Clínicas Monitoração Home Care Baixa Média Alta Velocidade

Velocidades x Modalidade Resolução Mb/Imagem Imagens/Exam Mb/Exam 28.8kb 1 Mbs 10 MBs 115 MBs Raio-X Tórax 2kx2kx12 59 1-2 88.4 1 hr 19 min 1 min 28 sec 8.8 sec .6 sec Raio-X Outro 1kx1kx12 12.6 2-5 44 39 min 44 sec 4.4 sec .3 sec Tomografia 512x512x16 4.2 10-50 126 1 hr 53 min 2 min 6 sec 12.6 sec .8 sec Fluoroscopia 512x512x10 2.6 5-10 20 18 min 20 sec 2 sec .1 sec Ressonância 256x256x8 0.5 10-50 16 14 min 16 sec 1.6 sec .1 sec Ultrassom 512x512x8 2.1 10-50 63 56 min 1 min 3 sec 6.3 sec .4 sec Med Nuclear 128x128x8 0.1 10-50 4 4 min 4 sec .4 sec .03 sec

Otoscópio/Laringoscópio Equipamentos Periféricos Microscópio ECG Estetoscópio Tensiômetro Detector de Eventos Videoendoscópio Otoscópio/Laringoscópio

Telemonitoração: Eletrocardiograma Cardiobip Estetoscópio Central de telemedicina

Algumas Aplicações da Telemonitoração do ECG Avaliação de risco cirúrgico ambulatorial Oftalmo, dermato, plástica, odontologia, etc. Prevenção em pacientes pós-infarto, cardiopatias instáveis, etc. Check-up cardiológico (academias, militares, executivos, condomínios, etc.) Apoio diagnóstico (locais remotos, medicina do trabalho, medicina de família, assist. saúde) Holter prolongado (“looper”): uma semana ou mais

Procedimentos Médicos O médico interroga o paciente e colhe a anamnese padronizada A anamnese é enviada por fax ou Internet para a central O médico liga para a central e transmite o ECG A central recebe e analiza o ECG recebido O plantonista dá o laudo por telefone para o médico (diagnóstico e orientações) O traçado do ECG é impresso na central, transmitido por fax para o médico, juntamente com o laudo Se necessário, a central providencia remoção do paciente

Monitoração ECG Tipos de Intercorrência

Telemonitoração Cardíaca Miniaturização dos equipamentos

Telemonitoração: Vitalidade Fetal Monitoração de pacientes a distância acompanhamento de gravidez de risco pacientes deficientes Internação (EUA) 4-16 semanas de internação US$ 1.250/dia HomeCare : US$ 80/visita Telemonitoração : US$ 35/visita Fonte: Magdala A. Novaes, PhD UFPE/Brasil

Telesocorro Monitor doméstico de eventos Pulseira ou colar com botão, em comunica-ção por IV ou RF com modem Comunicação com discagem automática por linha telefônica

Telemedicina Pessoal Sistemas simplificados Uso no trabalho ou no lar Monitoração de doenças crônicas, gravidez, pós-cirúrgico Permanente ou temporário Boa relação custo/benefício

Telemedicina Pessoal Avanços na Infraestrutura CTV - Conexões domésticas via rede de TV a cabo (2-10 Mbs) DSL - Digital Subscriber Lines. Pares trançados de cobre comuns ISDN - Integrated Services Digital Network DSS - Digital Satellite TV. Antenas parabólicas pequenas (DirectPC/ DirectDuo)

Transmissão de Imagens Teleradiologia Telepatologia Telendoscopia Teledermatologia Teleoftalmologia

Integração entre PACS e Telemedicina Servidor Equipamentos arquivamento em diferentes mídias magnéticas Atendimento local e remoto transferência de imagens processamento simultâneo 50 % mais produtivo mais de 50% de redução de custos uso local sem o uso de filme impressão do exame e do laudo para o paciente acesso a consultórios particulares acesso para pacientes, estudantes, universidades, etc. pesquisa de exames visualização simples segurança agendamento estatísticas faturamento integração Hospitais, clínicas, laboratórios, etc. rede remota rede local e internet Fonte: WDS Technologies SA

Sistema de Visualização em PACS Múltipla visualização de imagens Salto de uma coleção de imagens para outra com apenas um click Facilidade para uso da Barra de Ferramentas Funções agrupadas por categorias Consultas ao Banco de Dados adaptáveis às necessi- dades , com visualização imediata dos prontuários eletrônicos Ajuste de contraste e Histograma Acesso rápido para ferramentas standard Prévisualização Fonte: WDS Technologies SA

Integração Global de Informações Pacientes Médicos Hospitais, Clinicas , Laboratórios , etc Fitoteca Robotizada Equipamento laboratorial Servidor (computador) Equipamentos geradores de imagens Fonte: WDS Technologies SA

Integração Global de Informações imagens, voz e dados Servidor solicitação de consulta, troca de documentos, etc. via Internet Fonte: WDS Technologies SA

Teleoftalmoscopia The Eye Research Institute, UCLA, Los Angeles

Telepatologia MRI Raios-X Biópsia Patologista Cirurgião Transmissão interativa ou não-interativa de imagens microscópicas

Formas de Comunicação Telemedicina Store & Forward Tempo Real mais fácil de usar comunicação mais clara e imediata maior interatividade maior volume de informação Custos mais baixos

Teleconsulta por videoconferência Permite a comunicação e a colaboração visual bidirecional em tempo real entre pessoas, bem como o envio de dados. Câmaras de vídeo Microfones Câmara de documentos Periféricos especiais Hardware e software de comunicação Central de controle Linhas de comunicação

Videochat pela Internet Janelas múltiplas de imagens de vídeo Canais de voz sincronizada Lista de participantes Quadro branco Ajuste de volume e imagem Comunicação ponto-a-ponto ou sala de conferência (chat) Domínio público (U.Cornell) CU-SeeMe

Áudio Chat pela Internet: NetMeeting Endereço do servidor Controles de áudio Área de chat Quadro branco

Equipamentos Especializados Unidades integradas fixas Unidades integradas móveis (roll-about) Equipamentos dedicados à aplicação Unidades veiculares (embarcações, aviões, ambulâncias)

“Store and Forward” Dados do paciente (texto, imagens, etc.) são colocados em formato digital, armazenados e enviados Não é em tempo real Geralmente não tem problemas de velocidade Várias tecnologias de comunicação: Internet: email, WWW Transmissão ponto-a-ponto (modem) Redes dedicadas ou locais

Registro Médico On-Line

Teleconferência pela Internet CardioFórum SOCESP Discussões clínicas on-line mensais sobre tópicos de cardiologia www.socesp.org.br/ forum.htm

Teleconferência pela Internet Caso Clínico On-Line Descrição do caso Exames e testes Laudos/interpretações

Artigos On-Line

Teleconferência pela Internet Entrada na Sala Virtual CardioFórum Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo

Teleconferência pela Internet “Chatroom” em Java quadro texto imagens moderador participantes

Videoconferência na Educação à Distância Aulas magistrais Telepúlpito Casos clínicos Telementoring Teleproctoring

Beneficiários da Telemedicina Áreas carentes de médicos (pequenas/pobres/rurais) Locais isolados (ilhas, montanhas, plataformas petrolíferas, navios, sites de construção civil) Prisões Atendimento temporário (sinistros, desastres naturais, campos de batalha, mega-eventos)

Beneficios da Telemedicina Econômicos redução de custos uso mais eficiente dos serviços terciários benefícios para hospitais rurais e em zonas pobres intervenção terapêutica precoce reduz custos a longo prazo Sociais equalização do acesso aos serviços de saúde redução do isolamento profissional no interior qualidade mais uniforme melhoria na continuidade da assistência

Os Pioneiros no Uso Hospitais universitários Organizações de Gestão de Saúde Prisões Militares Aplicações rurais

Telemedicina no Brasil Ainda pouco desenvolvida, com poucos projetos, a maioria em início ou sem uso em rotina. Interesse em alta. Obstáculos principais Pouca aculturação do meio médico Benefícios pouco aparentes Alto custo do equipamento e software Falta de linhas ISDN Alto custo de comunicações digitais

Telemedicina no Brasil Universidade Federal de Pernambuco Parceria com a Universidade de Kansas, EUA Teleconsulta e telediagnóstico em doenças infecciosas Universidade Federal de São Paulo Teleoftalmologia (imagens ceratoscópicas) Parceria com a empresa EyeTec Hospitais Sirio-Libanês e Albert Einstein (SP) TeleCárdio Empresa de São Paulo de monitoração cardíaca transtelefônica Projeto MULTICON-21 Hospital das Clínicas da UNICAMP Instituto do Coração da USP Transmissão de imagens de medicina nuclear Apoio TELESP - Rede de Alta Velocidade (Fibra Ótica) Universidade Federal de Santa Catarina

Projeto REMAVE Redes Metropolitanas de Alta Velocidade RNP/ProTeM Universidade Federal do Maranhão, FAPEMA, Sarah Faculdade de Engenharia Industrial de SP Consórcio Escola Politécnica da USP, PUC/SP, UNIFESP, InCor/USP e TELESP Consórcio NCE e COPPE/UFRJ, PUC-RJ, UFF e Clínica São Vicente Consórcio Itajubá, MG - EFEI, SENAI, FEP, LNA, TELEMIG e Fac. Medicina Consórcio Campinas - UNICAMP, EMBRAPA, Net, Projeto Alpha, Prefeitura de Campinas Universidade Federal de São Carlos

Projeto REMAVE Redes Metropolitanas de Alta Velocidade RNP/ProTeM Universidade Federal da Bahia, UCSAL, PRODASAL, CONDER, Telebahia Consórcio USP, UNESP, CTBC, UMC Consórcio Pelotas - UCPEL, UFPEL, ETFPEL, Embrapa, CTMR, Clínica Oliva Leite

O Futuro Telepresença Exames videoendoscópicos interativos remotos Realidade Virtual Navegação remota em ambientes tridimensionais Telecirurgia e robótica Manipulação cirúrgica à distância com visão 3D

Realidade Virtual

O Que Precisamos para Avançar a Telemedicina no Brasil Amadurecimento do mercado Desospitalização Gerenciamento de demanda e de custos (HMO) Extensão da cobertura assistencial Desenvolvimento de uma cultura específica Aumento e diferenciação da oferta de tecnologia. Entrada no mercado Formação de Recursos Humanos Projetos-piloto: fomento de P&D

O Que o Especialista em Telemedicina Precisa Saber Principais aplicações da telemedicina Infraestrutura e conhecimentos técnicos Metodologias de planejamento e implementação, controle de qualidade e avaliação Usos e indicações das principais ferramentas Segurança de dados e privacidade Aspectos econômicos e sistêmicos, integração e inserção nos sistemas de saúde Aspectos éticos, legais, sociais e profissionais

Revistas Especializadas http://www.telemedmag.com http://www.telemedtoday.com

Revistas Nacionais http://www.epub.org.br/informaticamedica http://www.epub.org.br/intermedic

Ensino à Distância Ocorre quando o professor e o aluno estão separados fisicamente e temporalmente Utiliza tecnologias específicas adequadas para a ação e a interação à distância Tem indicações determinadas, não se prestando para todos os tipos de cursos e áreas

Recursos e Aplicações via Internet Revisões e tutoriais on-line Livros multimídia Shows de slides e videoclipes Atlas interativos Bases de imagens Bibliografias e artigos Descrição de casos clínicos Simulações clinicas interativas Calculadoras on-line Questionários interativos

Ferramentas da Internet Correio eletrônico Quadros de avisos Listas de discussão Recursos multimídia na Web Chat de texto e imagem Chat de áudio ou vídeo Videoconferência Telemedicina Laboratórios interativos

Aplicações da Teleconsulta na Educação em Saúde Discussão de casos clínicos (“grand rounds”) Participação dos estudantes na resolução de casos clinicos via telemedicina Acompanhamento de cirurgias e de necrópsias à distância Instrução remota baseada em imagens em patologia geral e cirúrgica, microbiologia, etc.

Potencial Educacional da Teleconsulta Promover o aprendizado da resolução de problemas clínicos Aperfeiçoar o conhecimento e as habilidades clínicas (anamnese, exame, diagnóstico, etc.) Melhorar a interatividade e a comunicação entre os membros da equipe clínica distante geograficamente Treinar no uso de novas tecnologias, preparar-se para o futuro e novos paradigmas assistenciais e educacionais

Pesquisa Bibliográfica On-Line PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov

Sites com Recursos de Aprendizado www.hospvirt.org.br Hospital Virtual Brasileiro

Descrição de Casos Clínicos

Bases de Imagens e Atlas Clínicos WebPath The Whole Brain Atlas

Apresentação On-Line de Slides (PowerPoint)

Apresentação On-Line de Slides e Videos (RealVideo)

Tutorial Multimedia: Shockwave

Animações Interativas Cirurgia Bucomaxilofacial

Classe Virtual em Java Questão Quadro branco Chat Estatística respostas Pergunta de aluno Texto da aula

Prova Interativa (JavaScript)

Educação à Distância em Medicina no Brasil Universidade Federal de São Paulo Cursos de Nutrição, Dermatologia, Ortopedia Oncológica, pela WWW Universidade Estadual de Campinas Cursos de Informática Médica pela WWW Conselho Federal de Medicina Canal Médico (broadcasting via satélite) Unimed Virtual Curso para Médicos através da Internet

Cursos On-Line na UNICAMP http://www.nib.unicamp.br/cursos

Projeto Universidade Virtual de Ciências da Saúde Integração através da Internet, videoconferência e TV digital de todas as faculdades de ciências da saúde e hospitais com formação de recursos humanos Participação da AMB e das sociedades científicas e editoras Voltado para a educação à distância em ciências da saúde Projeto integrado BID/OPAS/MS à Informatics 2000 Initiative Projetos-piloto na Venezuela e no Brasil

Projeto Universidade Virtual de Ciências da Saúde Cursos modulares de educação continuada: Home page na Internet Textos de apoio (revistas, livros e tutoriais) on-line Shows de áudio e vídeo on-line Software para descarregamento Questionário de avaliação on-line Componente interativo (email, mural, videoconferência) Certificação do aluno Créditos de EMC para recertificação médica

Bibliografia Adicional

Conclusões A telemedicina será o instrumento de uma verdadeira revolução na prática médica do próximo milênio As instituições e os profissionais de saúde precisam se preparar urgentemente para enfrentar e aproveitar eficientemente as novas tecnologias Para essa tarefa, será crucial a formação de alianças interdisciplinares entre os provedores de tecnologia, os centros de pesquisa e ensino e as instituições de saúde, em uma sociedade global.

Contatos Renato M.E. Sabbatini Núcleo de Informática Biomédica/UNICAMP http://www.nib.unicamp.br sabbatin@nib.unicamp.br Tel. (019) 289-9800 r. 141 Fax (019) 788-7130