A vacinação, a vigilância e o laboratório no controle e erradicação da poliomielite Eduardo Ponce Maranhão ENSP/Fiocruz junho/2005

São seis os marcos históricos do controle e erradicação da poliomielite no país: Introdução da vacina Sabin (1961) Diagnóstico laboratorial do poliovírus (1961) Plano Nacional de Controle da Poliomielite (1971) Implantação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (1975) Dias Nacionais de Vacinação (1980) Iniciativa de Erradicação da poliomielite (a partir de 1985)

A idade do ouro do desenvolvimento de vacinas começou em 1949, com a descoberta da propagação de vírus em cultura de células. Até 1949, não existia ainda otimismo sobre a possibilidade de se desenvolver de maneira prática a prevenção com as técnicas que estavam disponíveis. Enders e colaboradores, em 1949, descreveram o cultivo bem sucedido da cepa Lansing em culturas de tecido humano, o que forneceu o achado que era ansiosamente procurado. A partir deste momento começou a Época da cultura de tecido.

A vacina inativada O laboratório de Salk vinha trabalhando aceleradamente com a vacina de vírus tratado por formalina. O Comitê Assessor da Fundação Nacional para a Paralisia Infantil no EUA sugeriu algumas etapas que deveriam ser tomadas antes que a vacina inativada pudesse ser utilizada em um ensaio de campo em larga escala. Em 1954, os dados foram considerados suficientes para garantir a realização do ensaio. T.Francis, da Escola de Saúde Pública da Univ.de Michigan, dirigiu o projeto que foi o maior experimento do tipo em qualquer tempo. A vacina se mostrou segura e eficaz num nível acima de 70%. Fundamentado na evidência obtida neste ensaio e nos dados apresentados pelos produtores, o produto de seis laboratórios foram licenciados (1955). 1959 - Introdução da vacina injetável da pólio (IPV) no Brasil.

A vacina atenuada A idéia de vacinas atenuadas sempre se opôs à de vacinas mortas. As vacinas de vírus vivos atenuados sempre teve grande apelo para os muitos investigadores porque presumia que a infecção ativa reproduz de maneira mais próxima a situação natural e podia se obter uma imunidade mais duradoura e produzir resistência à infecção no intestino.Foi demonstrado no laboratório de Enders que o pólio vírus perdia a virulência para o sistema nervoso quando se utilizava passagens em tecido não nervoso. As cepas candidatas a vacina deveriam ter a capacidade para parasitar o intestino e induzir anticorpos neutralizantes; ter uma inabilidade para infectar o Sist. Nervoso e causar a doença; ter estabilidade genética de tal forma que as cepas não poderiam reverter a neurovirulência de depois da replicação no hospedeiro humano. Em 1957, um Comitê da OMS recomendou a realização de ensaios de campo com as cepas de Sabin. ( Cingapura-1958;URSS-1959) Em 1960, a OPV-Sabin foi licenciada. 1961- Introdução da vacina oral da pólio no Brasil- OPV

1971-É organizado um Plano Nacional de Controle da Poliomielite(PNCP) pelo MS. Era a tentativa de organização sem muita eficiência. Experiências foram realizadas no Espírito Santo na tentativa de estabelecer um plano piloto para avaliar a eficácia da vacina OPV- Sabin para todo o Brasil.Em setembro de 1971 foram iniciadas as vacinações em todo o estado em três dias, na população infantil com menos de cinco anos de idade, residentes em áreas urbanas O PNCP não foi adiante devido à dificuldade de gerenciar a quantidade enorme e regular de vacinas, a falta de uma estrutura organizacional, com métodos e aplicação uniformes em todo o país, uma rede de frio adequada para a conservação da vacina, além de uma rede de informação mal organizada. 1972-Plano Decenal de Saúde das Américas (meta para 10 anos, reduzir a pólio até 0,1/100 000) 1973-Início do PNI (Programa Nacional de Imunização) 1974-Criação do Programa Ampliado de Imunização- PAI- OPS 1974- O Plano Nacional de Controle da Poliomielite é incorporado pelo PNI

Desde 1968, na realidade o MS através da FSESP, iniciou as primeiras atividades de VE da poliomielite, introduzindo a notificação obrigatória semanal feita por cada SES.Sistema de notificação semanal de casos de pólio em todas as SES(2 Xs ao mês) 1970 a 1973-Ocorreram grandes epidemias de poliomielite na maioria dos estados. Em 1971, já com algum conhecimento das características da circulação do poliovírus selvagem, o MS instituiu, face a ocorrência de repetidos surtos da doença em vários pontos do território nacional, o Plano Nacional de Controle da Poliomielite ( foi adotada a estratégia de vacinação em massa em um só dia, compreendendo 3 etapas anuais de vacinação do grupo etário de 3 a 4 anos de idade, realizadas em períodos distintos nos diversos estados) Até 1974, a maioria dos estados somente notificava casos, não havendo VE sistemática, investigação dos casos notificados, diagnóstico laboratorial, além de outras atividades essenciais a VE da poliomielite. Foi neste mesmo ano que o Plano Nacional de Controle da Poliomielite foi incorporado ao PNI e abandonou a estratégia de vacinação em massa através de campanhas em um só dia, adotando a vacinação de rotina, através da rede básica.

A partir de 1975, iniciou-se a VE da poliomielite, em âmbito nacional. Naquele ano foram notificados mais de 3. 500 casos no país. Neste mesmo ano, a FSESP implantou o Sistema Nacional de VE e estabeleceu as normas técnicas referentes a notificação, investigação dos casos notificados, a confirmação laboratorial e avaliação de seqüelas. E também neste ano (1975) iniciou-se a implantação de uma rede de laboratórios de saúde pública, que assumiu a responsabilidade do diagnóstico da infecção pelo poliovírus nas amostras de sangue e fezes dos casos notificados( esta rede era composta de diversos laboratórios de referência localizados em vários estados: IOC-Fiocruz, Noel Nutels no RJ, o Adolfo Lutz em SP, o Instituto Evandro Chagas no PA, o Laboratório de Porto Alegre no RS e o Laboratório Central de Recife em PE). O apoio laboratorial na luta contra a pólio foi fundamental para o diagnóstico da doença.

Entre 1975 e 1979, foram estudadas, de forma mais aprofundada, as características epidemiológicas da pólio. A análise dos dados disponíveis demonstrou que a vacinação realizada nos últimos anos, através da rede de serviços básicos de saúde, era insuficiente para promover o controle da poliomielite, o que ocorreu também com relação as demais doenças evitáveis por vacinação.

Diante destes fatos, o MS decidiu reorientar as ações de controle da pólio adotando a estratégia de vacinação em massa através dos DNVs. A fase de ataque para o real controle da poliomielite começou em 1980. Em 1980, iniciaram-se as campanhas nacionais de vacinação contra a pólio, em duas etapas anuais, vacinando, em conseqüência houve uma acentuada diminuição do número de casos da doença, passando de 1290 casos ,em 1980, para 122,em 1981. Em 1983, ocorreu o menor número de casos que até então havia sido registrado, 45 casos confirmados. Em 1984, as coberturas com a vacina oral contra a pólio nas campanhas nacionais começaram a cair. Este fato, associado a baixa imunidade para o poliovírus tipo 3 produzida pela vacina oral utilizada na época, levou a ocorrência da última epidemia de pólio no país, com expressão máxima nos estados do nordeste. Em 1985, o governo brasileiro, juntamente com os demais países da região das Américas foram conclamados pela OPS, a assumir o compromisso de erradicar a transmissão autóctone do poliovírus selvagem.