Como superar a atual situação de adoecimentos de trabalhadores? SEMINÁRIO FRIGORÍFICOS Como superar a atual situação de adoecimentos de trabalhadores? Avaliação e Gestão do Risco de LER/DORT na Indústria Frigorífica Carlos Campos

Avaliação e Gestão do Risco de LER/DORT na Indústria Frigorífica FORMAS DE ADOECER FATORES DETERMINANTES LER/DORT GESTÃO INTEGRADA ENFRENTAMENTO DAS LER/DORT

Avaliação e Gestão do Risco de LER/DORT na Indústria Frigorífica ATITUDES E AÇÕES DOS MÉDICOS DO TRABALHO Devem estar aptos a desenvolver ações de promoção e proteção da saúde, vigilância, prevenção das doenças, assistência e reabilitação da saúde dos trabalhadores, tanto em nível individual, quanto coletivo. Deve ser realizada de forma contínua e integrada com as demais instâncias do sistema de saúde e de outras organizações sociais que têm atribuições equivalentes ou complementares na esfera do Trabalho, Previdência Social e Meio Ambiente. Exige pensamento crítico, capacidade de análise dos problemas que envolvem as relações saúde-trabalho Postura ética, considerando o conflito latente e os interesses contraditórios da produção e da saúde e bem estar dos trabalhadores.

COMO e O QUE é realizarmos no trabalho contemporâneo? O próprio trabalho já nos recompensa Ganharmos dinheiro com algo que não nos dá prazer Uma meta hoje: realizar-se no trabalho produtivo Propósitos: que o trabalho seja criativo e realize a pessoa (produtivo externamente e rentável internamente) UMA META CONTEMPORÂNEA DO TRABALHO “Gerar riqueza e vida para a humanidade, e o de dar realizações às pessoas”. Renato Janine Produtivo externamente Rentável internamente Promover a saúde em seu sentido + amplo

ENTÃO… PARA ENTENDER O PROCESSO DE ADOECIMENTO É PRECISO Compreender a natureza multidimensional da saúde e da doença Encontrar instrumentos que nos auxiliem a identificar, classificar e agir sobre as diferentes dimensões do adoecimento Medir os impactos de nossas ações sobre o contexto de trabalho e sobre as pessoas que nele interagem

A FORMA DE ADOECER

A FORMA DE ADOECER DO MOMENTO EM QUE NASCE, O SER HUMANO VIVE DE ACORDO COM O MODO DE SE RELACIONAR COM O MUNDO OU COM A REALIDADE. ALGUMAS PESSOAS ADOECEM DEVIDO À MANEIRA DESARMÔNICA DE SE RELACIONAR COM O MUNDO, ENQUANTO OUTRAS, VIVENCIANDO AS MESMAS EXPERIÊNCIAS E CONTATANDO O MESMO MUNDO, SÃO MAIS ADAPTADAS E SOFREM MENOS. SUJEITO COM O OBJETO PESSOA COM O MUNDO EFEITOS EMOCIONAIS VIDA SOBRE A PESSOA

CENÁRIOS DAS LER/DORT PERPLEXIDADE DEBATES ACALORADOS CONCLUSÕES ANTAGÔNICAS LITIGÂNCIAS CONTROVERSAS REVISÃO/AMPLIAÇÃO DE CONCEITOS MUITAS INDAGAÇÕES COLETIVAS POUCAS /MUITAS CERTEZAS MUITAS /POUCAS INCERTEZAS

Cenário de certezas

Cenário de certezas

Cenário de certezas

(IN)CERTEZAS Fibromialgia x LER/DORT “De 103 pacientes diagnósticados como portadores de LER, 73 apresentavam critérios positivos para síndrome da fibromialgia “ Helfenstein M e Feldman D. REV. Brasileira de Reumatol. 1998 Mar/Abr 38(2):71-77

MITOS Tenossinovite é doença, eminentemente, ocupacional. Tenossinovite/tendinite não tem cura Tenossinovite/tendinite causa invalidez. Helfenstein

Fatores Determinantes das LER/DORT Conceitual Trabalhador(a) Empregador Estado - Controle Social Profissionais da área Ergonomia

“um modo de adoecimento emblemático, revelador das contradições e “doenças musculo-tendinosas dos MMSSombros e pescoço, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou pela manutenção de posturas contraídas, que resultam em dor, fadiga e declínio do desempenho profissional” Browne, 1984 “síndrome clínica”, caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular, e/ou membros superiores em decorrência do trabalho NT / INSS / DORT, 1997 “um modo de adoecimento emblemático, revelador das contradições e da patogenia social e do trabalho, desse novo ciclo do desenvolvimento e crise do modo de produção capitalista” Ribeiro, 1997 ...combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicada por transformações do trabalho e das empresas... estabelecimento de metas e produtividade, considerando apenas suas necessidades, particularmente a qualidade dos produtos e serviços e competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais. IN 98 – Instituto Nacional de Previdência Social

TRABALHADOR(A) As situações ansiogênicas geram condições de sofrimento e manifestações de somatização, quando o sujeito não é mais capaz de tratar mentalmente essas condições de trabalho. banalização da doença discriminação no trabalho indiferença social pela doença disseminação conceitual errônea formas de adoecimento

PSICOLÓGICOS PARA EXPLICAR AS CONSEQUÊNCIAS DO REPERCUSSÕES SOCIAIS PARA EXPLICAR AS CONSEQUÊNCIAS DO ENTRELAÇAMENTO DAS QUESTÕES PSÍQUICAS E SOCIAIS, UTILIZA DO CONCEITO DE REPRESENTAÇÃO SOCIAL DE Jodelet...

PSICOLÓGICOS REPRESENTAÇÃO SOCIAL ( Jodelet ) REPERCUSSÕES SOCIAIS “ É UMA FORMA DE CONHECIMENTO SOCIALMENTE ELABORADA E COMPARTILHADA, UMA PRÁTICA QUE CONTRIBUI PARA CONSTRUÇÃO DE UMA REALIDADE COMUM PARA UM OU MAIS GRUPAMENTOS SOCIAIS .”

REPRESENTAÇÃO SOCIAL I LER / D O R T CONSEQUÊNCIA DA AGRESSÃO DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO SOBRE SEU SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO E, EM ALGUNS CASOS SOBRE A VIDA PSÍQUICA DO TRABALHADOR. QUEM DEFENDE ESTA VISÃO ACREDITA QUE AS SEQUELAS SÃO IRREVERSÍVEIS DE PROGRESSIVIDADE INEXORÁVEL ATÉ A COMPLETA INCAPACIDADE.

REPRESENTAÇÃO SOCIAL II LER / D O R T CONSEQUÊNCIA DA FRAGILIDADE PSÍQUICA POUCO ESPECÍFICA RELACIONADA COM NOÇÕES LEIGAS DE CONVERSÃO PSÍQUICA E HISTÉRICA - (SIMULAÇÃO) - DEBILIDADE. PSICOLÓGICA OU FÍSICA OU DISTÚRBIO DE CARÁTER, BUSCA DE ATENÇÃO, AFASTAMENTO REMUNERADO. SÃO DOIS CONCEITOS EXTREMOS E OPOSTOS QUE REFLETEM AS DIVERGÊNCIAS NA ABORDAGEM DAS LER/DORT, DIFICULTANDO A SUA COMPREENSÃO E A AVALIAÇÃO, ALÉM DE CONTRIBUIR PARA A CRISTALIZAÇÃO DE ESTEREÓTIPOS ESTIGMATIZANTES.

A forma ou diversas formas Predisposição – Suscetibilidade ou Dolo Simulação O DEVER – A CULPA – A RESPONSABILIDADE NO PROCESSO DE ADOECIMENTO

Empregador Econômicos Tecnológicos Políticos Antropotecnológicos Cultura do faz de conta Falta e Má Gestão em SST Responsabilidade Social

O ESTADO E O CONTROLE SOCIAL NR 17 SUS RENAST IN 98 MINISTÉRIO PÚBLICO JUSTIÇA DO TRABALHO INSS/NTEP/FAP/SAT CENTRAIS SINDICAIS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA ANAMT PNSST/OIT

PROFISSIONAIS DA ÁREA falta do diagnóstico preciso despreparo do sistema de saúde metodologia específica entre profissionais falta de abordagem interdisciplinar nexo causal sem conhecer o local de trabalho iatrogenias: medicamentos - ginásticas dificuldades em se fazer diagnóstico x nexo

PAPEL DA ERGONOMIA UMA FERRAMENTA DE PREVENÇÃO DE LER/DORT, QUE SE PROPÕE A VERIFICAR NO AMBIENTE CONSTRUIDO DO TRABALHO: COMO AS TAREFAS SÃO REALIZADAS. A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E A COGNIÇÃO EXIGIDA. COMO DIFERENCIAR AÇÕES TÉCNICAS NORMAIS DAS ATIVIDADES QUE COMPORTAM SOBRECARGA BIOMECÂNICA.

ERGONOMIA

Física Cognitiva Organizacional MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAM MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAM MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAM MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAM Física Organizacional Cognitiva Posto de Trabalho Normalidade Individual Anormalidade Coletivo MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAC MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAC MACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAMACROERGONOMIAC

ANÁLISE DA ATIVIDADE TRABALHADOR CONTEÚDO EMPRESA SAÚDE acidentes Estado físico Situação social Qualificação Estado atual TAREFAS PRESCRITAS TAREFAS REAIS ATIVIDADES DE TRABALHO Objetivos Equipamentos Tempo Organização de Trab Organização da Prod Ambiente SAÚDE acidentes doenças HOMEM PRODUÇÃO qualidade produtividade Guerin, França

Fatores Determinantes das LER/DORT Os fatores de risco das LER/DORT podem ser variados e interdependentes, não sendo necessariamente relacionados aos fatores repetitivos... KILBOM (1994) separa a repetitividade por partes do corpo, de acordo com o esquema abaixo: PARTE DO CORPO REPETIÇÕES POR MIN Ombros acima de 2½ Braço/Cotovelo acima de 10 Antebraço/Punho acima de 10 Dedos acima de 200 É considerado repetitivo, atividades que contenham ciclos com tempo Inferior a 30 segundos ou quando mais que 50% do tempo do ciclo é Composto pela mesma sequência de gestos (SILVERSTEIN, FINE e ARMSTRONG, 1987).

Sinalizadores de Possíveis Determinantes das LER/DORT - Linhas Diretivas n. º 18140/2003 REPETITIVIDADE - Trabalhos com tarefas cíclicas que exigem a execução do mesmo movimento (ou breve conjunto de movimentos) dos membros superiores, a cada poucos segundos, ou a repetição de um ciclo de movimentos por mais de 2 vezes por minuto por pelo menos 2 horas totais no turno de trabalho. USO DA FORÇA - Trabalhos com uso repetido (pelo menos 1 vez a cada 5 min) da força das mãos por pelo menos 2 horas totais no turno de trabalho. POSTURA INADEQUADA – Trabalhos que exigem o alcance ou a manutenção de posições extremas do ombro ou do punho por períodos de 1 hora contínua ou de 2 horas totais no turno de trabalho. IMPACTOS REPETIDOS - Trabalhos que exigem o uso da mão como ferramenta (por exemplo: usar a mão como se fosse um martelo) por mais de 10 vezes por hora por pelo menos 2 horas totais no turno de trabalho.

OS RISCOS DE LER/DORT NA INDÚSTRIA FRIGORÍFICA Nos anos 80 já chamavam a atenção a prevalência de DORT OSHA, 1986 – 2004 o estudo da situação real de trabalho a vigilância da saúde dos trabalhadores a formação e informação intervenção sobre o trabalho x ergonomia No século XX surge a corrente sócio-técnica fomentando o enriquecimento das tarefas e a sua diversificação a alternância entre os períodos e os postos de trabalho entretanto, aumentava os tempos de trabalho e diminuía os ciclos de produção vantagem: sistema de rotação dos postos de trabalho desvantagem: a rotação não obedecia critérios científicos e os trabalhadores “rodavam”, mas com idênticas exigências.

OS RISCOS DE LER/DORT NA INDÚSTRIA FRIGORÍFICA Os abatedouros e frigoríficos comportam atividades suscetíveis de expor os trabalhadores a fatores de risco que podem causar efeitos adversos para a saúde. LER/DORT MM SS As atividades de trabalho determinam a exposição a fatores de risco superior às capacidades fisiológicas do trabalhador. Aplicação de força Movimentos repetitivos/Hipersolicitação Posturas desfavoráveis Exposição a vibrações Frio Ruido Estas situações de risco devem ser identificadas na perspectiva de gestão desses riscos Utilizando metodologias para identificação Caderno de encargos Hierarquia/priorização de intervenção

Na análise ergonômica de postos Trabalho automatizado onde o trabalhador não tem controle sobre suas atividades Obrigatoriedade de manter o ritmo para garantir a produção Trabalho fragmentado - onde cada um exerce uma única tarefa de forma repetitiva Trabalho hierarquizado, sob pressão permanente das chefias Jornadas prolongadas de trabalho, com horas extras Ausência de pausas durante a jornada de trabalho Trabalho realizado em locais frios, ruidosos e mal ventilados Mobiliário inadequado que obriga a adoção de posturas incorretas do corpo durante a jornada de trabalho. (Vikari, 1997 – Finlandia, estudo epidemiológico / Ergonomics)

ASPECTOS GERAIS DO TRABALHO NA INDÚSTRIA FRIGORÍFICA Linhas de produção – o ritmo é imposto Tarefas eminentemente manuais Aplicam força durante cortes ou manipulação de peças Posições desfavoráveis e extremas em nível do MM SS Repetitividade gestual - 18.000 movimentos / 8 horas (Romquist; Hanson, 1979 Magnusson, 1987; Cook, 1999) Exposição a vibrações Temperatura e umidade ambiental Temperatura da peça História do animal, a sua alimentação, o tipo de criação e a sua mobilidade(ou ausência) em vida (Magnusson, 1987) Hipersusceptibilidade (sexo – idade – capacidade física) Falta de tempo para recuperação – repouso Falta de uma política efetiva de gestão de riscos (SST – Ergonomia)

MODELO DE ORGANIZAÇÃO = PRODUTIVIDADE SOBRECARGA DE TRABALHO = ALTA MORBIDADE

O QUE FAZER DIANTE DESTA DIMENSÃO SOCIAL? É UMA TAREFA TRANSDISCIPLINAR E DURADOURA GESTÃO INTEGRADA AO RISCO DE LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES

GESTÃO INTEGRADA AO RISCO DE LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES ENVOLVIMENTO CORPORATIVO VONTADE IMPLÍCITA E EXPLÍCITA INTERESSE E MOTIVAÇÃO GRUPOS DE TRABALHO – UM TIME TRANSDISCIPLINAR

GESTÃO INTEGRADA - LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES AVALIAR GLOBALMENTE O CENÁRIO DE SAÚDE x DOENÇA LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DOS SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 12 MESES PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS NA ÚLTIMA SEMANA RASTREAR PRECOCEMENTE EVENTUAIS CASOS DE DOENÇA ABSENTEÍSMO (susceptibilidade e eficácia no trato dos riscos ambientais) COMPONENTE CLÍNICO: intensidade dos sintomas e o estado geral de saúde do trabalhador COMPONENTE DA ATIVIDADE DE TRABALHO: sintomas x fatores de risco COMPONENTE SÓCIO-DEMOGRÁFICO E ANTROPOMÉTRICO OUTRAS QUESTÕES AMBIENTAIS: conforto térmico, acústico e iluminação REABILITAÇÃO E REINSERÇÃO DO TRABALHADOR

GESTÃO INTEGRADA - LER/DORT UTILIZAÇÃO DE MÉTODOS OBSERVACIONAIS POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES UTILIZAÇÃO DE MÉTODOS OBSERVACIONAIS INTENSIDADE DO ESFORÇO DURAÇÃO DO ESFORÇO POR CICLO DE TRABALHO NÚMERO DE ESFORÇOS POR MINUTO POSTURAS DOS SEGMENTOS DOS MEMBROS SUPERIORES VELOCIDADE DA EXECUÇÃO DURAÇÃO DIÁRIA DA ATIVIDADE TAXA DE OCUPAÇÃO

GESTÃO INTEGRADA - LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES FASE INICIAL – diagnóstico preliminar Essencialmente descritiva – processos de trabalho, os elementos do trabalho e a compreensão do trabalho Identificar os fatores de riscos e os seus efeitos negativos na saúde do trabalhador exposto Não se esquecer do passado ocupacional

PRIMEIRA ETAPA - RASTREAMENTO DO RISCO OSHA Checklist - é muito fácil e rápido de ser preenchido, são consideradas Diversas causas de risco por sobrecarga biomecânica dos MM SS, como: a repetitividade dos movimentos a força a postura as vibrações o microclima alguns elementos da organização de trabalho

GESTÃO INTEGRADA - LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES SEGUNDA ETAPA ANÁLISE FOCADA MÉTODOS INTEGRADOS DE AVALIAÇÃO DO RISCO

SEGUNDA ETAPA – ANÁLISE FOCADA MÉTODOS INTEGRADOS DE AVALIAÇÃO DO RISCO

HAL – Hand Activity Level http://umrerc.engin.umich.edu/jobdatabase/RERC2/HAL/ApplyingTLV.htm> Usa escala de Latho e Armstrong para a medição 2 4 6 8 10 Mãos inativas pela maior parte do tempo Longas pausas ou movimentos muito lentos Movimentos e esforços regulares e lentos: pausas frequentes e breves Movimentos e esforços regulares : pausas não frequentes Movimentos e esforços continuos e rápidos: pausas não frequentes Movimentos e esforços continuos e rápidos ou esforços contínuos, não consegue manter o ritmo Pode-se avaliar tarefas que durem 4 horas por turno de trabalho. Não pode empregar em mais de uma tarefa repetitiva Não se leva em conta as pausas O avaliador tem que ter conhecimento profundo em tempos e métodos É simples para ciclos breves

Rapid Upper Limb Assessment Usado como screening, avaliando o posto de trabalho em referência às posturas assumidas durante o trabalho. Este método não considera alguns determinantes do risco: organização do trabalho – pausas – ritmo imposto e não controlado de uma linha de produção.

Posturas de corpo inteiro – força e frequência OVAKO WORKING POSTURE ANALYSING SYSTEM Posturas de corpo inteiro – força e frequência Não considera os aspectos ligados à organização do trabalho e os fatores considerados como complementares. É muito útil para re-progetação de postos de trabalho

MÉTODO OCRA

Ciclo de Trabalho Conjunto de operações ou fases de trabalho necessárias para completar um subconjunto que será passado para a fase seguinte de trabalho.

ANÁLISE DA FREQUÊNCIA DAS AÇÕES EVISCERAÇÃO

Duração efetiva do turno Duração de tarefas não repetitivas (limpeza, abastecimentos, etc., não cíclicos. Duração de pausas e de outras interrupções de atividades Minutos acumulados no início ou no fim do turno, aumento do tempo da pausa para refeição Duração total dos tempos passivos quando considerados como tempos de recuperação Tarefas com conteúdo prevalente de controle visual com as características dos tempos de recuperação Tempo real de trabalho repetitivo Tempo real do Ciclo (seg.): Tempo Real de Trabalho Repetitivo/N.º de Ciclos (por cada trabalhador)

Duração real de um turno x Tempo real de Ciclo Duas tarefas: A (soldagem de peça) e B (executar furação).Trabalho realizado em 2 turnos de 480 min.: refeição 30 min., fator de repouso 8% que é igual a 38 min. (3 pausas= 2 de 15 min., e uma de 8 min) Duração do turno----------------------------------------- 480 min. Duração dos trabalhos não repetitivos----------- 120 min. Duração de pausas-------------------------------------- 38 min. DURAÇÃO LÍQUIDA DO TEMPO COM TAREFAS REPETITIVAS--- 322 min. Tarefa A (1500 peças): 226 min. Tarefa B (964 peças) : 96 min. Tarefas repetitivas Duração real /min. n. Peças turno Fórmula Tempo Real de Ciclo (seg.) Tarefa A 226 1500 226x60/1500 9 Tarefa B 96 964 96x60/964 6

GESTÃO INTEGRADA - LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES OS TRABALHADORES SEMPRE TÊM INSUFICIENTES INFORMAÇÕES NEM SEMPRE SÃO INFORMADOS SOBRE OS RISCOS OS TRABALHADORES NEM SEMPRE SÃO FORMADOS PARA PREVENIR

GESTÃO INTEGRADA - LER/DORT POLÍTICAS DE GESTÃO EM SST COMO VALOR AGREGADO AO PRODUTO CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES IDENTIFICAÇÃO - AVALIAÇÃO – REDUÇÃO DO RISCO FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO DOS TRABALHADORES ATENÇÃO PRIORITÁRIA DO GOVERNO SOBRE AS DOENÇAS DO TRABALHO ACESSO À REDE PÚBLICA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE GESTÃO DOS CUSTOS COM OS TRATAMENTOS MELHORAR O OLHAR DA SOCIEDADE PARA O PROBLEMA

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