AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA SOB O PONTO DE VISTA DO MORADOR NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO. Instituições: - Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro - Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ Autor: Carla Moura Cazelli

Objetivo Geral: Avaliar no Processo de Implementação do PSF, de 1999 a 2002, na cidade do Rio de Janeiro,nas comunidades de: - Vila Canoas (São Conrado), - Borel (Tijuca), - Parque Royal (Ilha do Governador), - Canal do Anil (Jacarepaguá) e - Vilar Carioca (Campo Grande) segundo a opinião do morador, com a finalidade de subsidiar e (re)orientar a organização do PSF.

Vilar Carioca P. Royal Borel Vila Canoas Canal do Anil Distribuição dos casos estudados no Município do Rio de Janeiro

1 - Avaliar a Cobertura dos PSF estudados pela análise da utilização do módulo pelos moradores entrevistados, das VD dos ACS, do acompanhamento dos grupos de risco (HA, Diabetes,Gestante e RN) e dos indicadores de saúde entre os PSF estudados e os da SMS. 2 - Avaliar Acesso à rede através do Fluxo de Referência para maior complexidade do SUS e do Tempo de Espera para o atendimento nas ESF estudadas, segundo a percepção dos moradores. 3 - Analisar as mudanças do Modelo da Prática Sanitária, através da análise das atividades coletivas nas ESF estudadas e das expectativas dos moradores entrevistados. 4 - Analisar se a Violência local, segundo a visão dos moradores, interfere no processo de implementação dos PSF estudados. Objetivos Específicos

Metodologia Foram realizadas entrevistas junto a uma amostragem aleatória dos Moradores destas comunidades,por microárea, utilizando um questionário fechado, estabelecendo a cobertura de visitas pelos ACS, no que tange sua existência, freqüência e satisfação do Morador, comparáveis com os dados do SIAB. Também foram avaliadas a repercussão do modelo assistencial, verificando do conhecimento e as expectativas das equipes pelos Moradores. Por último, foram analisadas a percepção da violência no processo de trabalho segundo a visão dos Moradores.

Fontes: 1- Documentos da C. de Epidemiologia/SMS. 2- Relatórios iniciais das Comunidades estudadas. 3- Relatórios do SIAB de Produção e de Marcadores (2001 e 2002). 4- Entrevistas estruturadas com uma amostra da população assistida: - Foram entrevistados 406 moradores, com perda de 7,7% (inferior à prevista – 10%), maiores de 15 anos, e que ficavam em casa no período diurno. Coleta de Dados

Caracterização da Estrutura presente desde o início das atividades até a visita para a pesquisa, por comunidade. *Rio canalizado, subterrâneo, ** Módulo até agosto de 2002, ***Relação consultório e as ESF estudadas, ****Comunidades: A= 1 otontólogo provisório; B= 1 odontólogo 20h; E= 2 equi.odonto para atuais 5 ESF, *****1 Assistente Social 20h. Resultados e Discussão

Distribuição dos principais dados dos Cadastramentos, entre 1999 e 2000, dos PSF implementados em Fonte: Relatórios de Implementação dos PSF Implementados em 1999 * Sem Informação.

Análise da Entrevista com os Moradores Perfil dos Entrevistados Fonte: questionário aplicado aos usuários entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 7,7864; Degrees of freedom = 4 ; P value = 0,0997 A distribuição por sexo dos moradores entrevistados, no geral, foi de 14% masculinos e 86% femininos.

Fonte: questionário aplicado aos usuários entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 12,5782 ; Degrees of freedom = 4 ; P value = 0,0135 Conhecimento do PSF e do ACS pelos moradores entrevistados Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 34,1461; Degrees of freedom = 4; P value = 0,000 Novo Modelo Assistencial

- Nas VD dos ACS, 70,2% dos entrevistados responderam positivo a pelo menos 1 VD nos últimos três meses. Apenas a comunidade A teve baixa resposta a essa pergunta (40,9%). - Sobre os motivos das visitas domiciliares dos ACS: convidar para grupo teve média de 50%, tendo a Comunidade C a pior resposta (39,5%). A busca e lembrança das consultas também foi significativa, com 68,8% de positividade, sendo a comunidade B a mais exacerbada, com 80% de positividade. 91% referiram o acompanhamento de problemas de saúde como principal motivo da VD do ACS, sendo que a Comunidade C obteve de novo o pior resultado (77%). As ações de Educação em saúde foram referidas apenas por 65,2% dos entrevistados. Levar remédio em casa é o motivo menos referido da VD (29,4%). No entanto, marcar consultas no módulo foi a segunda causa mais referida de VD (78%), sendo mais importante nas Comunidades B (87%) e C (79,2%). Quando perguntado de forma excludente os motivos mais importantes das VD do ACS, o de acompanhar alguém da família foi o mais freqüente (50,4%) e falar sobre educação em saúde (19,3% ) ficou em segundo lugar, o que ficou próximo ao marcar consulta (16,8%), liderado pela Comunidade B (29%). - A média de procura ao módulo foi positiva em mais de 80% entre os moradores entrevistados e seus familiares.

-Quanto ao motivo da procura, o mais freqüente foi a consulta médica (95,2%). No entanto, a consulta de enfermagem é bem reconhecida, sendo procurada em média por 70,3% dos entrevistados, obtendo pior resposta para a Comunidade D (47,9%). Na comunidade E, a figura do enfermeiro é bem definida com 84,6% de positividade na procura pelo módulo. Quase 70% dos entrevistados procuram o módulo para atividades outras de enfermagem. Marcar consulta tem intensidade baixa na Comunidade B (41,6%). A atividade de grupo foi a menor causa de procura ao módulo (21%). Distribuição dos moradores entrevistados, relacionando a Atividade de Grupo ao fato de receber VD do ACS e saber o nome do ACS

- O vínculo com o Médico, que foi o profissional escolhido para representar o vínculo com a Equipe Técnica, medido através do saber seu nome foi fraco, com apenas 41,9% de positividade. Acessibilidade - Resolutividade???? - Quanto à referência, 36,9% em média dos entrevistados receberam algum tipo de referência nos últimos três meses, sendo pior nas Comunidades C e E, com 53,7% e 40,3% respectivamente.

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 47,7267; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000 os ACS são da comunidade e, sendo assim, sabem se virar quando o bicho pega. Para eles não têm desculpas. Já para quem não é daqui fica difícil caminhar na comunidade, as pessoas de fora estranham. Com a gente, que é daqui, eles não fazem nada. Isso não é humano Dona, é vida de animal! As vielas, travessas e ruas são muito estreitas, não há para onde fugir. Quando a polícia vem, fica mais perigoso aqui, mas quando é invasão do outro comando também fica muito perigoso. As armas deles são mais poderosas que as da polícia. A polícia não nos respeita, nem mulheres nem crianças, atiram sem pensar, podendo nos atingir. Sabe, Dona, pobre não é ninguém mesmo. Violência sob o ponto de vista dos moradores entrevistados 1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 56,8825; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

Avaliação do SIAB: Produção Distribuição da produção das ESF estudadas de Janeiro a Junho de 2001 Fonte: Relatório de Produção do SIAB de Janeiro a Junho de 2001 *estimado a partir de apenas um mês de trabalho médico na comunidade do Borel no 1 o semestre de 2001 ** o enfermeiro trabalhou apenas um mês, no Parque Royal, neste período. *** essas ESF do Vilar Carioca trabalharam apenas 2 meses, neste período, por falta de pagamento, por isso os dados foram estimados de 2 meses para um ano. **** em dois meses de produção. Distribuição da produção das ESF estudadas de Julho a dezembro de 2002 Fonte: Relatório de Produção do SIAB de Janeiro a Junho de 2001 *procedimentos odontológicos esporádicos ** Média da soma de equipe 01 com a equipe 02. Análise de Cobertura

Avaliação do SIAB: Marcadores Distribuição dos Indicadores e Marcadores das ESF implementadas em 1999 nos Relatórios do SIAB, de Janeiro a Junho de Fonte: Relatório de Marcadores do SIAB do Município do Rio de Janeiro, de Janeiro a Junho de 2001, SMS. * por 1000 Nascidos Vivos **População do SIAB de Produção de *** Essas ESF só trabalharam os 2 primeiros meses do semestre por falta de pagamento Análise de Cobertura

Distribuição dos Indicadores e Marcadores na ESF implementadas em 1999 nos Relatórios do SIAB, de Julho a Dezembro de 2002 Fonte: Relatório de Marcadores do SIAB do Município do Rio de Janeiro, de Julho a Dezembro de 2002, SMS. * a população de 2002 destas ESF não foi cadastrada, por isso usei a população de 2001.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de implementação do Programa de Saúde da Família na cidade do Rio de Janeiro ainda está incipiente, em termos de cobertura da cidade, pois mesmo com as ampliações de 2000, 2001 e 2002, incluindo ainda o PACS, esta cobertura atinge apenas 6,7% da população da cidade e 22,2% da população estimada do PROESF/Banco Mundial. O PSF, iniciado em 1999, teve e continua tendo diversas dificuldades no processo de implementação, que vão desde a estrutura de implementação à cobertura da população adscrita, tanto através do atendimento no módulo quanto nas visitas domiciliares dos ACS, revelados pelos números do SIAB e pelas entrevistas com os moradores. Cobertura: 1) Média de consultas médicas por habitante: fica abaixo do preconizado pelo MS para a atenção básica (2 a 3/hab/ano). 2) Atendimentos de enfermagem: ficam bem abaixo do esperado para a atenção básica (3 a 4/hab/ano), com baixa participação das consultas de enfermagem. 3) Visitas domiciliares dos ACS: raramente atingem o nível de uma visita por mês por família, segundo o SIAB.

2)Marcadores e Indicadores do SIAB São geralmente piores nas comunidades estudadas do que no Município do Rio de Janeiro: o coeficiente estimado de natalidade foi superior à média municipal; a proporção de recém nascidos de baixo peso, em quase todas as comunidades, foi maior que a média municipal; a proporção de gestantes menores de 20 anos foi bem maior que a média municipal; e a proporção de cadastros dos hipertensos e diabéticos da população adscrita é bem menor do que as metas dos Programas de Prevenção e Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes da SMS (apesar de poder ser atribuído ao fato dessas comunidades serem jovens, com a pirâmide populacional de base alargada).

Novo modelo de assistência 1) Atividades Coletivas: são irregulares entre as ESF. Acredito que a irregularidade e a falta de trabalho coletivo em algumas ESF, que escoaria grande parte das necessidades de atenção à saúde e, em adição, criaria um loco importante de educação em saúde e, sua escassez, hoje contribui para o déficit de cobertura dos PSF. 2) Motivos de VD dos ACS: a existência de acompanhamento domiciliar foi o motivo de VD mais importante, ficando a Educação em Saúde em segundo plano. 3) Conhecimento do nome do médico: é muito inferior ao do ACS, mostrando vínculos diferentes. 4) Aceitação do médico de família: é boa, mesmo que os motivos pareçam ser mais pelo fato de ser um médico e não pela aceitação do modelo. Acessibilidade O sistema de referência vem limitando a implementação do PSF, mas ele já é um limitador da atenção básica tradicional do município. 1) - Fluxo de referência para maior complexidade: é ainda truncado, com demora de mais de 4 semanas para o atendimento. 2) - Referência para algum atendimento em outra Unidade de Saúde: é muito alta (média de 37%).

Violência - A violência limita os trabalhos nas comunidades, obrigando e instigando a criatividade para romper tal barreira. O morador, apesar de ser vítima, acha que a violência o afeta pouco, tanto no trabalho da visita domiciliar do ACS quanto na sua ida ao Módulo. Ressaltando saber que esta questão é extremamente delicada. Necessitei assim observar as reações e perceber o medo por parte dos moradores de revelar a uma pessoa estranha o que realmente sentem e a imensa vergonha de admitir que moram num lugar violento. A outra postura observada, que foi minoritária, foi a de assumir frontalmente o medo.

Carla Moura Cazelli Instituições: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ Endereço: Rua Marques de Abrantes, 178, apto 1201, Flamengo, Cep: , Rio de Janeiro, RJ. Telefones: (0XX21) (0XX ) E mail: De tudo ficaram três coisas: A certeza de que estamos sempre começando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto, devemos: Fazer da interrupção, um caminho novo... Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro. Fernando Pessoa Não sei se a vida é curta ou longa demais pra nós, Mas sei que nada do que vivemos tem sentido, Se não tocarmos o coração das pessoas... Cora Coralina