PAC Grave: Condutas Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG

EPIDEMIOLOGIA Mortalidade Local de tratamento Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005

PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo III ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72 CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória  30/min Pa02/Fi02 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia  20 mg/dL Leucopenia: < 4.000 cél/mm3 Plaquetopenia < 100.000/mm3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Com uso de vasopressores 3 critérios OUTROS Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose Asplenia

ETIOLOGIA Ambulatorial (leve) Internados PAC grave S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003

Como reconhecer a gravidade?

DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al DESFECHOS CLÍNICOS ESTUDO PORT Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250 DESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL p AMBULATORIAIS No. pacientes Hospitalização subsequente (%) HOSPITALIZADOS 225 17.3% No. pacientes Admissão UTI (%) PERMANÊNCIA HOSPITAL Média (dias) 3 dias (%) 4-7 dias (%)  7 dias (%)

PSI CLASSE V: quais são os subgrupos? Coorte, PSI: V; 1996-2003; fatores de risco para admissão UTI. N = 457, n = 92 (20%)  UTI. 79  11 anos; Acurácia de Escores Para admissão à UTI S E VPP VPN CURB 72 42 24 86 ATSm 72 77 44 91 CURB-65 60 44 21 81 PSI agudo 80 57 32 92 Para Mortalidade CURB 78 45 30 67 CURB-65 73 48 30 85 ATSm 75 80 53 91 PSI agudo 71 56 33 86 n1 = 92 n2 = 365 ANÁLISE MULTIVARIADA OR IC 95% p Aspiração 2.3 1.1-4.8 .029 Consciência 2.6 1.4-4.7 .002 Choque 22.7 12.3-41.7 <.001 Valencia M et al. Chest 2007;132:515

Mortalidade intermediária: TRATAMENTO AMBULATORIAL Confusão Mental Uréia > 20 mg/dL Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA ESCORE 0 ou 1 2 3 ou + GRUPO 1 Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% 68-80) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

Mortalidade INTERMEDIÁRIA: TRATAMENTO AMBULATORIAL Confusão Mental Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS CRB - 65 ESCORE 1 ou 2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE TRATAMENTO AMBULATORIAL Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Qual o impacto?

INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA Rello J et al. Chest 2003;123:174 Retrospectivo (coleta prospectiva) 2 hospitais universitários da Espanha n = 204 – PAC grave / UTI: VM = 106 s/ VM = 98 > 81 = VNI Mortalidade geral: 48 (23,5%) 47/48 (44.3%) em intubados Modificações do tratamento: 85 (41.6%) p< 0.05 LIMITAÇÃO: Propedêutica não sistematizada para intubados e não intubados p = NS p< 0.05

QUALIDADE DO PROCESSO DE ATENDIMENTO

Tempo decorrido até início do antibiótico Avaliação da IRA: Sp02 Qual o impacto na PAC grave?

Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibiótico Atraso avaliação Sp02 Tempo (h) para 1ª. dose do antibiótico p-valor > 1 hora 6 (3-9) < 0.001  1 hora 3 (2-5) Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sp02 ≤ 3 horas Sobrevida cumulativa (%) MORTALIDADE MORTALIDADE Sp02 > 3 horas Tempo para verificar Sp02 Permanência UTI (dias) * RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30) HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012 Mortalidade n(%) RR (IC 95%) > 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 (1.17-4.30)  3 horas (n=310) 81 (26.1) p = 0.014 Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

Antibioticoterapia combinada: qual o impacto na mortalidade e outros desfechos?

Impacto da adesão a Diretrizes de PAC P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1  15 anos 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR Sem diferenças na duração da hospitalização MORTALIDADE Classe N/adesão SEPAR Adesão SEPAR p N/Adesão ATS Adesão ATS p I 0/5 (0) 1/18 (5.5) 0.6 1/5 (20) 0/18 (0) 0.06 II 0/15 (0) 0/26 (0) 0/5 (0) 0/36 (0) III 0/26 (0) 3/35 (8.6) 0.2 0/5 (0) 3/56 (5.4) 0.6 IV 4/40 (10) 8/81 (9.9) 0.9 2/15 (13.3) 10/106 (9.4) 0.6 V 8/15 (53.3) 7/34 (20.6) 0.02 4/6 (66.7) 11/43 (25.6) 0.04 Total 12/101 (11.9) 19/194 (9.8) 0.4 7/36 (19.4) 24/259 (9.3) 0.06 Menéndez R et al. Chest 2002;122:612

Impacto da adesão a Diretrizes de PAC Duração da ventilação mecânica P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica  24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA IDSA concordante IDSA não concordante 3 dias menos Probabilidade não ajustada Probabilidade ajustada Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100

Antibioticoterapia e sobrevida na UTI P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529  n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%) SEM CHOQUE SÉPTICO COM CHOQUE SÉPTICO ATB combinada n = 218 ATB combinada n = 196 Monoterapia n = 52 Monoterapia n = 52 Sobrevida 28º. dia: HR , 1.69; IC95% 1.09-2.60; p=0.01 Excesso mortalidade: 11.8% Sobrevida 28º. dia: HR , 1.45; IC95% 0.96-2.18; p=0.07 Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493

Monoterapia Terapia combinada valor-p OUTROS DESFECHOS P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versus PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529  n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia Terapia combinada valor-p Dias em ventilação 20.9 ± 28.3 12.7 ± 14.9 0.04 Mecânica (sobreviventes) Sobrevida HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78 0.02 PAC imunocompetentes Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64 0.04 combinada x monoterapia adequada “in vitro” Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493

DESFECHOS PAC GRAVE ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA R, coorte de PAC, internados, dois hospitais universitários, Texas ATB concordantes x não concordantes com DIRETRIZES DA IDSA n = 172; 63.5  15.0 anos; 88% masculinos 91%: admissão via PS / 62% em 24 horas 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8 horas Sp02: verificada em 87% na chegada Outras combinações concordantes IDSA n = 50 SOBREVIDA Beta-lactâmico + fluoroquinolona n = 50 Dias Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

IMPACTO DO USO DA VNI P, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRA n = 102 VNI Tratamento padrão com 02 No. pacientes Tempo da intubação Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

IMPACTO DO USO DA VNI VARIÁVEIS VNI TRATAMENTO PADRÃO p n = 28 n = 28 Critérios de intubação 6 (21) 17 (61) 0.007 Necessitaram TOT 6 (21) 14 (50) 0.03 Intensidade cuidados Dia 1 7.9  0.3 7.5  0.5 NS Dias 1-3 6.6  0.3 6.7  0.7 NS Duração da intubação 7  3 10  3 0.6 Permanência UTI 1.8  0.7 6  2 0.04 Permanência Hospital 17  2 18  2 NS No. complicações 1 4 NS Morte hospitalar 7 6 NS Sobrevida 2 meses* 21 18 NS * Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05) Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585

TRATAMENTO ADJUVANTE

PROBABILIDADE DE SOBREVIDA NÃO-RESPONDEDORES A CORTICOTROPINA (Com insuficiência adrenal relativa) 1,0 HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95 p = 0.02 / NNT = 7 em 28 dias (IC95% 4 – 49) Tempo até a morte: Placebo = 12 dias x Corticóide = 24 dias EFEITOS ADVERSOS SEMELHANTES 0,8 0,6 Prob. de Sobrevida 0,4 0,2 ― Corticóide --- Placebo 4 8 12 16 20 24 28 dias N. em risco CHOQUE SÉPTICO + PAC GRAVE CORTICÓIDE PLACEBO OR IC 95% p n 47 54 Mortalidade 28odia: 45% 65% 0.44 0.20–0.98 0.044 Corticóide 114 88 78 68 62 59 57 55 Placebo 115 82 69 63 53 47 44 42 Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871

HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL) Desfechos: 1:  Pa02/Fi02 300 ou  100; MODS 8  dia / choque séptico tardio Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248 P = 0.05 PCR P = 0.01 DIAS

HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL) Desfechos: 1:  Pa02/Fi02 > 300 ou  100; MODS 8  dia / choque séptico tardio P < 0.0001 P < 0.0001 P = 0.001 P = 0.01 Pa02/Fi02 DIAS Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248

HIDROCORTISONA NA PAC GRAVE Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248 PLACEBO CORTICÓIDE p CHOQUE SÉPTICO TARDIO 10 (52) 0 (0) < 0.001 CHOQUE SÉPTICO 8º DIA 9 (43) 0 (0) 0.001 COMPLICAÇÕES MAIORES 18 (78) 6 (26) < 0.001 15 (65%) x 6 (26%) p = 0.008 Duração Ventilação Mecânica 100 % x 70% p = 0.009 Sobrevida DIAS DIAS

PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC grave R, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave PROWESS – SEPSE N = 1690 Drotrecogin alfa ativado n = 850 Placebo n = 840 PAC n = 324 Não-PAC n = 526 PAC n = 278 Não-PAC n = 562 S. pneumoniae n = 75 S. pneumoniae n = 82 35.6% 26.1% Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados 28 dias Subgrupo Placebo,% DrotAA,% RR(IC 95%) RARR Mortalidade Mortalidade % PAC, n = 602 31.3 22.5 0.72 (0.55-0.94) 9 PAC com APACHE II  25 43.5 26.2 0.60 (0.44-0.82) 17 n = 321 PAC com VM 33.6 23.9 0.71 (0.53-0.96) 10 n = 448 PAC com 34.4 24.7 0.72 (0.55-0.93) 10 PSI  4 n = 545 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados Alta Hospitalar Subgrupo Placebo,% DrotAA,% RR(IC 95%) RARR Mortalidade Mortalidade % PAC, n = 602 35.4 27.0 0.76 (0.60-0.97) 8 PAC com APACHE II  25 48.2 30.9 0.64 (0.48-0.85) 17 n = 321 PAC com 38.84 29.7 0.77 (0.60-0.97) 9 PSI  4 n = 545 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

PAC GRAVE E SEPSE Efeito da Proteína C ativada Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados 90 dias Subgrupo Placebo,% DrotAA,% RR(IC 95%) RARR Mortalidade Mortalidade % PAC com APACHE II  25 52.2 38.7 0.74 (0.58-0.95) 14 n = 321 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952

Conclusões PAG grave: doença peculiar de alta mortalidade Avanços na estratificação de riscos Identificação de pacientes selecionados: Aplicação de terapêuticas imunomodulatórias Racionalização de recursos Aprimoramento da qualidade do atendimento Marcadores da otimização da atenção Prescrição de antibiótico Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamento Impacto na redução da morbidade/mortalidade