A tuberculose nas prisões brasileiras muitas perguntas, algumas respostas Alexandra Sánchez Responsável pelo Programa de Controle da Tuberculose do Sistema Penitenciáruio do Rio de Janeiro Consultora Projeto Fundo Global-TB Salvador, 19 de junho de 2008

O encarceramento no Brasil (2000-2007) % crescimento Nº estabelecimentos prisionais 893 1.079 + 21 Nº detentos 232.755 419.551 + 80 Taxa encarceramento* 137/100.000 hab 221/100.000 hab + 61 Déficit de vagas 97.655 126.923 + 30 * USA: 751/100 000, France: 91/100 000, Japon: 63/100 000 Source: International Center for Prisons Studies, King College, London, UK

Política Nacional de Saúde nas Prisões Portaria interministerial nº 1.777 de 2003 Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário Prevê recursos para estruturação dos serviços e equipes de saúde nas prisões Propósito Garantir a inclusão da população penitenciária no SUS Princípios do SUS - Lei 8.080/1990 - Universalização do acesso - Integralidade da Atenção - Eqüidade - Descentralização - Regionalização - Participação Social/Controle Social

Estruturação da rede de serviços UP com ao menos 1 profissional de saúde nº % Qualificação ao PNSSP Amazonas 4/18 22% Não Pará 33/33 100% Ceará 10/143 7% Pernambuco 17/17 30% Bahia 8/20 40% Sim Minas Gerais 39/42 93% Rio de Janeiro 45/45 100% São Paulo R.G. do Sul 28/109 26%

A Tuberculose nas prisões Dimensão é pouco conhecida Taxas de TB elevadas (por ex. Rio, 38x a da população geral) Resistência às drogas ??? Co-infecção TB/HIV ??? Vários fatores: Origem: comunidades desfavorecidas com alto risco para TB Celas mal iluminadas e ventiladas Superpopulação Infecção pelo HIV, drogas Limitação e inadequação do sistema de saúde Sanchez A. et al, Cad Saúde Pública, 2007;23:545-52/ Larouze B. et al, Trans Roy Soc Trop Med Hyg (in press)

Condições de encarceramento, RJ Diapo 3 Les prisons sont des lieux favorisant la transmission de la tuberculose car elle sont : mal ventilées surpeuplées Photo Dans les prisons de l’Etat de Rio de Janeiro, la promiscuité est importante : de 50 à 80 prisonniers par cellule. Les prisonniers sont incarcérés pour une période moyenne de 3 ans. Motif d’incarcération : 40% vol avec violence et 30% trafic de drogue.

Política Nacional para controle de Tuberculose em prisões Normas do PNCT Resolução nº 11, 2006 do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária Diretriz Básica para Detecção de casos de Tuberculose entre ingressos no Sistema Penitenciário nas Unidades da Federação Incorporação da informação sobre a população prisional ao Sistema Nacional de Informação de TB (SINAN) - 2007 Como melhorar as ações de controle da TB nas prisões?

9 estados com maior carga de TB Participantes : I Oficina TB em prisões Fundo Global/Ministério da Saúde Rio de Janeiro, 31 de Julho-1 de Agosto 2007 9 estados com maior carga de TB Participantes : Coordenadores estaduais de saúde do sistema penitenciário e do PCT/SES Interlocutores do Sistema Penitenciário nas SES Representante do MS e do MJ PNCT Área Técnica de Saúde Penitenciária DEPEN

Objetivos Promover a integração saúde/justiça (administração penitenciária) Elaborar o diagnóstico da situação atual (questionário): população carcerária, estrutura e pessoal de saúde situação epidemiológica ações de controle atualmente empregadas Propor ações mais adaptadas às especificidades do contexto carcerário para serem implantadas com apoio do FG, do MS e MJ

Diagnóstico da situação (2006) (questionário) 1. Situação epidemiológica 2. Ações de controle 3. Desfecho do tratamento

Situação epidemiológica (1) Taxas de incidência da TB Estado Incidência TB pop.prisional Incidência TB pop. geral Relação pop. prisional/geral Amazonas 109 66 1,6 Pará 1.165 50 23,3 Ceará 434 49 8,9 Pernambuco ? 51 - Bahia 1.163 47 24,7 Minas Gerais 42 26 Rio de Janeiro 3.110 81 38,4 São Paulo 756 40 18,9 R. G. do Sul 728 17,3

Situação epidemiológica (2) Prevalência de TB ativa nas prisões do RJ Método: Screening Radiológico/BAAR/cultura Taxas de prevalência: Entre Ingressos* População estudada: 1.696 detentos Prevalência: 2.7% População já encarcerada masculina* População estudada: 3014 detentos (3 unidades) Prevalências: 4,6%, 6,3%, 8,6% População já encarcerada feminina** População estudada: 230 (1 unidade) Nenhum caso detectado * Sánchez A. et al, Cad Saúde Pública 2007; 23:545-52/38th World Congress on Lung Health, Paris, 2008 ** Espínola AB et al, 2008 (não publicado)

Ações de controle da TB (1) Detecção de casos Unicamente a partir da demanda espontânea: detecção passiva (9/9 UF) Investigação diagnóstica extra-muros (SUS) com deslocamento do detento e/ou de escarro (8/9 UF) (cotas para realização de BAAR, transporte, etc) TSA raramente disponível Busca ativa NÃO realizada na rotina

Ações de controle da TB (2) Estratégia de tratamento Tratamento na própria UP em todas os 9 estados Auto-administrado: 3 UF (BA, PE,RS) Auto-administrado c/acompanhamento: 1 UF (RJ) TS por: exclusivamente prof de saúde: 3 UF (CE,AM) agente penitenciário: 2 UF (MG, SP,PA) outro detento:

Desfecho do Tratamento Cura confirmada BAAR Amazonas - Pará 85% Ceará 28% Pernambuco Bahia 33% Minas Gerais Rio de Janeiro 65% São Paulo 25% R. G. do Sul

Diagnóstico da co-infecção TB/HIV % de pacientes com TB que realizaram teste para HIV (2006) % infecção HIV em paciente com TB Amazonas - Pará 100% 8,1% Ceará 93% 12% Pernambuco Bahia 13% 6,6% Minas Gerais Rio de Janeiro 14% São Paulo 50% (71% 2007) 12% (20%) R. G. do Sul

Proposição de ação Quatro eixos principais: 1. Detecção de casos 2. Estratégias de tratamento 3. Conscientização 4. Sistema de informação

Detecção de Casos (1) Detecção passiva (demanda espontânea) Prioritária, deve ser reforçar conforme recomendação do PNCT/MS Problemas a resolver: Subvalorização dos sintomas (conscientização) Barreiras a acesso ao serviço de saúde Acesso ao diagnóstico/oferta e logística de exame bacteriológico: (armazenamento, transporte, retorno de resultados)

Detecção de Casos (2) Busca Ativa Sistemática entre Ingressos Introdução de novos casos contagiosos ( em RJ, 2,7% dos ingressos têm TB ativa) Obrigações éticas e legais (OMS, LEP) Resolução do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária 2006

Detecção de Casos (3) Busca Ativa Sistemática na população já encarcerada ? Rastreamento (Rx) periódico pode reduzir rápida e acentuadamente a prevalência de TB em prisões de alta prevalência de TB (modelo matemático) quando associado a screening de ingressos e DOTS eficiente Complexidade operacional

Impacto das medidas de intervenção Legrand et al, PLOsOne http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002100

Relação custo-efetividade.....? Detecção de Casos (4) Busca Ativa Sistemática Que método de screening utilizar? Tosse>3 semanas + BAAR 1/3 dos casos de TB são assintomáticos,dos quais 60% com confirmação bacteriológica) 18% da população é “elegíveis para BAAR” e somente 14% dos casos existentes são detectados Diagnóstico quando já bacilífero: maior risco de contágio (ambiente confinado) Baixo custo Alteração radiológica + BAAR 16% da população “elegível para BAAR” 100% casos detectados Diagnóstico em fase precoce (muitas vezes não bacilífero, redução transmissão) Necessidade de infra-estrutua (equipamento, pessoal) Ingressos: logística simples se entrada é centralizada População já encarcerada: logística complicada Relação custo-efetividade.....? , Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9, Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83

Estratégias de tratamento (1) Principais dificuldades operacionais Carência de profissionais de saúde nas UP Agendamento em serviços extra-muros Má aceitação de detentos na rede pública Falta de transporte e de escolta Descontinuidade após a transferência Descontinuidade do tratamento após o livramento Acesso a baciloscopia de controle (disponibilização, transporte, resultado)

Estratégia de tratamento (2) Qual é a estratégia mais adequada? Trt auto-administrado Trt auto-administrado c/acompanhamento Trt supervisionado por: profissional de saúde agente penitenciário outro detento

O contexto carcerário e a Saúde A saúde não é prioridade para presos nem para agentes penitenciários, num ambiente hostil, violento, altamente hierarquizado Papel importante dos ASPs no acesso à saúde, mas também das facções que regem a vida dos detentos Frágil independência saúde/segurança: saúde como elemento de negociação para manutenção da ordem e da disciplina Medicamento como moeda de troca A eficácia limitada das estratégias de coercitivas num meio que rejeita qualquer tipo de imposição Vilma Diuana et al. Cadernos de Saúde Pública, no prelo

Conscientização Modalidades e alvo Diversificação de fonte de informação: reforçar a credibilidade das mensagens num meio onde as relações são permeadas pela desconfiança. Necessidade de buscar formas de abordagem participativas, o que pressupõem certo grau de autonomia e o reconhecimento do direito à iniciativa dos detentos Participação, ao nível de cada UP, dos membros da “comunidade carcerária”, todos expostos à TB: Detentos (principalmente ex-tuberculosos) Agentes penitenciários (“café da manhã”), administração Professores, agentes religiosos... Profissionais de saúde

Sistema de Informação Sistema informatizado próprio, que contemple indicadores: epidemiológicos (integrado ao SINAN) de processo de gestão de pacientes e de medicamentos Livro de Registro de Casos de TB e de SR em cada unidade prisional Ficha de Notificação de casos de TB auto-avaliação do desempenho pelas UPs

Após a oficina... Elaboração de Plano de Ação pelos estados AM, PA, RJ, RS

Ações Programadas no âmbito do Projeto Fundo Global (1) Amazonas: Implantação do PCT com exame sistemático de ingressos Adequação de área física do Presídio Central (porta de entrada do Sistema Penitenciário) Aquisição de equipamentos (Rx, processadora, microscópio) Implantação de Laboratório de baciloscopia Pará: Capacitação de profissionais de saúde Bahia: Capacitação de agentes penitenciários Implantação exame sistemático de ingressos (Criação COC, 2008) Aquisição de equipamentos (?)

Ações programadas no âmbito do Projeto Fundo Global (2) Rio de Janeiro: Estratégia de envolvimento de toda a comunidade carcerária nas ações de controle: capacitação de profissionais de saúde (médio/superior), sensibilização e treinamento de agentes penitenciários das UP e responsáveis pelo transporte, incluir TB como tema transversal nas escolas das UPs e na Escola Gestão Penitenciária, oficinas com professores e agentes religiosos, treinamento de detentos Implantação exame sistemático de ingressos (criação COC, entrada centralizada, 2009) Rio Grande do Sul: Treinamento de agentes penitenciários e de detentos

Necessidade de pesquisa operacional (alguns estudos em curso no RJ) Avaliação do impacto do screenig radiológico sistemático - ingressos e já encarcerados (colaboração A.Sánchez SEAP/RJ; M Aiub, CRPHF; B Larouzé, INSERM; G Gerhardt, FAP) Taxa de prevalência inicial (n= 1.378): 8,6% Taxa de prevalência após 1 ano (n= 1.237): 3,1% Epidemiologia molecular (colaboração A.Sánchez SEAP/RJ; MH Saad, FIOCRUZ; A. Barreto, CRPHF e B. Larouzé, INSERM) N= 140 cepas; 20/60(33%) em 7 clusters Estudo custo-efetividade das estratégias de detecção (colaboração A. Sánchez, SEAP/RJ; M Portela, L Camacho, FIOCRUZ e B Larouzé, INSERM) Estratégia mais custo-efetiva: screening Rx sistemático anual por 2 anos + screening radiológico de ingressos

Ainda que possamos implementar todas as medidas propostas, sua efetividade será limitada enquanto persistirem as péssimas condições de encarceramento que se observa no país.

Contato: Alexandra Sanchez alexandrasanchez5@gmail.com

Impacto das medidas de intervenção