PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO Rodrigo Nelson Rocha

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições Electronic Health Record System (EHR system) Sistema de informação electrónico que integra, além dos Processo Clínicos Electrónicos (PCE médico +PCE doente), aplicações de apoio á decisão clínica, repositórios de documentação e dados clínicos (imagem, lab, registo clínico…) e aplicações para processos operacionais (prescrição medicamentosa…) e de gestão

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições Electronic Health Record (EHR) Electronic Medical Record (EMR) Processo Clínico Electrónico (PCE) Registo electrónico longitudinal que reúne informação clínica individual relativa aos actos clínicos praticados numa dada instituição de saúde destina-se primariamente a ser usado pelos prestadores de saúde

PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições Patient Health Record (PHR) Cuidados médicos a cargo do doente Informação clínica relevante p/ o doente (folha medicação, plano de cuidados…) Agenda de consultas Plano de vacinação. Calendário rastreios Recursos apoio à manutenção da saúde … registo clínico electrónico destinado primariamente a ser usado pelo doente

PCE: história Primeiros projectos anos 60’s Problemas programáticos e técnicos: ausência de vocabulários “standard” Ausência de sistemas de interface eficientes A maioria dos projectos pioneiros são provenientes de instituições médicas académicas e organizações clínicas governamentais americanas

Electronic Medical Record (EMR) pioneiros (1960’s) COSTAR (the Computer Stored Ambulatory Record), Barnett, et al., developed Harvard HELP (Health Evaluation through Logical Processing), Warner, et al., developed at Latter-Day Saints Hospital at the University of Utah TMR (The Medical Record), Stead and Hammond, Duke University Medical Center. THERESA, Walker, at Grady Memorial Hospital, Emory University, CHCS (Composite Health Care System), the Department of Defense’s (DoD) DHCP (De-Centralized Hospital Computer Program), developed by the Veteran’s Administration TDS, developed by Lockheed

INTEGRAÇÃO SILOS DE INFORMAÇÃO

INTEGRAÇÃO Electronic Health Record System

INTEGRAÇÃO Electronic Health Record System O Sistema Electrónico de Registo Clínico integra dados que servem diferentes necessidades: O médico pode consultar lista problemas… A enfermeira registar reacção adversa… O gestor obter dados contabilísticos para facturação… O jurista desenvolver auditoria jurídica… O investigador analisar repostas terapêuticas em determinadas condições clínicas…

INTEROPERABILIDADE

INTEROPERABILIDADE A interoperabilidade é decisiva para a concretização dos potenciais ganhos de eficiência (>5% orçamento saúde) A definição de “standards” institucionais Iregionais / nacionais é vital para assegurar a interoperabilidade Desenvolver interfaces “a posteriori” é muito dispendioso

“KEY STANDARDS” Vocabulário clínico Ontologia: Conteúdos e Estrutura relacionados Troca de Mensagens entre sistemas Definições de Confidencialidade e Segurança Health Level Seven (HL7) (www.hl7.org) Comité Européen de Normalization (CENT TC)215 (www.centc251.org) American Society for Testing and Materials (ASTM)E31 Canada Health Infoway (www.infoway.inforoute.ca) ORGANIZAÇÕES

VOCABULÁRIOS CLÍNICOS FUNÇÃO ESTRATÉGICA NO ACESSO / BUSCA DA INFORMAÇÃO CLÍNICA INFORMATIZADA PROCESSO DE CODIFICAÇÃO QUE POSSIBILITA PERMUTA, COMPARAÇÃO E AGREGAÇÃO DE DADOS ENTRE SISTEMAS

ONTOLOGIAS Sistematyzed Nomenclature of Medicine SNOMED-RT College of American Pathologists SNOMED-RT (Reference Terminology) Terminologia biomédica integral, estruturada, multi-axial, para indexação do registo clínico electrónico: Conceitos >300000 Descrições >900000 Relações >1300000 (versões em inglês e espanhol)

GRUPOS SEMÂNTICOS (repartição de conceitos UMLS)

GRUPOS SEMÂNTICOS (representação parcial)

REDE SEMÂNTICA: relações

REDE SEMÂNTICA: relações

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES ADMINISTRATIVO LABORATÓRIO IMAGEM FARMÁCIA (PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA) REGISTO CLÍNICO

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES ADMINISTRATIVO Identificação. Dados Demográficos Admissões. Altas. Transferências Familiar mais próximo. Procurador Médico de Família Informação confidencial (religião…) Identificador único / Nº Processo Clínico (sequência alfa-numérica)

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES LABORATÓRIO Requisições Resultados Analíticos Agendamentos Contabilidade

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES RADIOLOGIA / IMAGEM Requisição Relatórios Agendamento Sistema de Arquivo e Transmissão de Imagens Contabilidade

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES FARMÁCIA PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA Prescrição simples. Folha Terapêutica Ordens Médicas (CPOE) Circuito Fechado (prescrição / aviamento / administração) Apoio à decisão / prescrição

REGISTO CLÍNICO ORIENTADO POR TEMPO n/ estruturados ORIENTADO POR FONTE ORIENTADO POR PROBLEMAS centrado no doente estrutura longitudinal

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) composição BASE DE DADOS INTEGRAL LISTA DE PROBLEMAS PLANOS DE INVESTIGAÇÃO REGISTO SEQUENCIAL (“SOAP”) FOLHAS DE MONITORIZAÇÃO (“FLOW-SHEET”)

PCE / HGSA

CONCEITO DE PROBLEMA Toda e qualquer situação / circunstância /característica / evento relevante, de natureza biológica, psicológica, social ou demográfica, expresso no máximo grau de elaboração possível, em função dos dados disponíveis (e da qualificação do autor)

Lista de problemas Dor precordial ECG isquemia inf.e lat. dispneia IDENTIFICAÇAO Lista de problemas (Principal / Temporária) Data execução / actualização: Nome autor: PROBLEMA Nº DATA INÍCIO REGISTO PROBLEMAS ACTIVOS INACTIVOS / RESOLVIDOS RESOLUÇÃO 1 10-05-06 Dor precordial ECG isquemia inf.e lat. 2 2005 dispneia S3 + crepitações basais Rx congestão venosa bilat 3 Jan/2006 Luto conjugal 4 1970 Tuberculose pulmonar 1971 5 6 7

REGISTO SEQUENCIAL SOAP (subjective/objective/assessments/plans) Identificação do problema Dados / Novos dados (s+o) Interpretação / Análise: pensamentos, raciocínios, juízos, conclusões… Planos: acção (investigação, monitorização, tratamento, educação)

ESTRUTURA e COMPOSIÇÃO COMPONENTES ELEMENTARES REGISTO CLÍNICO Oportunidade para rever e reformular métodos de trabalho e procedimentos Recentrar a acção clínica no doente: introdução do conceito “problema” vs “doença” PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

PCE: Porquê e Para Quê? Acabar com o Papel Perda / Extravio comuns Escrita ilegível Formato e Estrutura não uniformes Dificuldades na busca e análise dos dados Processos gordos e desdobrados Arquivo, selecção e distribuição onerosos

ACRÉSCIMO DE EFICIÊNCIA E RIGOR NO TRATAMENTO DOS DADOS PCE: Porquê e Para Quê? ACRÉSCIMO DE EFICIÊNCIA E RIGOR NO TRATAMENTO DOS DADOS RECOLHA ARMAZENAMENTO ANÁLISE DISTRIBUIÇÃO ACESSO

PCE: Porquê e Para Quê? Melhoria da segurança e qualidade da prestação de cuidados (adesão guidelines…) Redução dos efeitos adversos (↓84%) Redução de redundâncias desnecessárias nos exames complementares Redução da demora média internamento Melhorias na codificação e contabilidade

PCE: Porquê e Para Quê? Melhoria do “outcome” dos doentes Acréscimo de satisfação de doentes e clínicos

PCE: Porquê e Para Quê? • CPOE: Can reduce serious medication errors by 55 to 86% (Bates et al., 1998, 1999), and potential adverse drug events by as much as 84% (Bates et al., 1998). • REMINDERS TO CLINICANS AND PATIENTS: Increased provision of preventive services: influenza and pneumococcal vaccinations and screening for breast, cervical, and colorectal cancer (Balas et al., 2000; Shea et al., 1996). • DISEASE MANAGEMENT PROGRAMS: Enhanced chronic disease tracking and compliance with clinical guidelines leads to better outcomes (Morris, 2003; Starmer et al., 2000).

PCE: Porquê e Para Quê?

PCE: Porquê e Para Quê? Annual Net Value from Interoperable EHR Systems (assuming 15 year adoption period) Saving of 7,5 / 30% of annual heathcare spending Benefits Efficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 77.0 billion Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.5 billion Chronic Disease Management . . . . . . . . .. . . . .40.0–147.0 billion Total Annual Benefits . . . . . . . . . .. .$ 121.5–228.5 billion EHR System Adoption Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.6 billion Net Value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 113.9–220.9 billion Source: Hillestad et al., 2005

PCE: implementação “Hardware” e “software” (fracção menor) Custos de formação Custos de desenvolvimento Perdas de produtividade de curto prazo Manutenção das ferramentas de apoio à decisão clínica

Hospital Stages of Adoption of EHR System Applications

ADOPÇÃO DO PCE

CONCLUSÃO PCE: FERRAMENTA DE FACILITAÇÃO DE TRANSIÇÃO De: Para: Registo clínico: Centrado no médico Retrospectivo Incompleto Registo clínico: Centrado no doente Prospectivo Completo Interactivo