Registos Clínicos Electrónicos Filipa Canário de Almeida Março 2005

mediclicks 2003 (C)

Objectivos Definição de registos clinicos Os registos clínicos em papel Benefícios e desvantagens Os registos clínicos electrónicos

Definição Registo clínico “É um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “ in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel Estes registos contém considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.

Definição Componentes de um registo clínico genérico: história clínica; exame físico; diário; diagnósticos; tratamentos efectuados; relatórios de meios complementares de diagnóstico: testes laboratoriais Rx, tomografias computorizadas, ecografias testes de função respiratória ECG endoscopias ...

Objectivos do Registo Clínico “to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991] As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes

Ciclo diagnóstico- terapêutica Exame físico História clínica Prescrição Procedimentos Diagnósticos Problemas

Integração do Registo Clínico

Organização do Registo Clínico Time-oriented Ordenação cronológica Source-oriented Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo Problem-oriented Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP Subjectivo – historia clínica Objectivo – exame físico Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos Plano – plano médico ou tratamento

Registo Clínico em Papel O registo clínico em papel é uma forma de registo clínico, em que os dados clínicos são introduzidos de forma manuscrita, e toda a informação clínica é anexada a este processo em papel. Assim, necessita de integrar informação proveniente de diversas fontes. O processo clínico em papel corresponde à centralização de toda a informação, não facilitando o feed-back desta informação

Registo Clínico em Papel

Registo Clínico em Papel

Benefícios registo em papel São facilmente transportáveis A introdução de dados está facilitada Versatilidade no registo de dados (cada profissional adapta o registo às suas preferências) Não obrigam a formação específica

Problemas registo em papel Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde Inconsistência de formato e de localização da informação Falta de estruturação interna dos registos Duplicidade de informação Perda / erro de informação

Problemas registo em papel Espaço físico Redundância de dados Eficiência na pesquisa e disponibilização de informação Capacidade de apresentar informação agregada Segurança no acesso aos dados Registos de natureza estática – uma única cópia dos dados armazenados e um único formato para introdução e visualização da informação

Registo Clínico Electrónico “Electronic medical record: A general term describing computer-based patient record systems. It is sometimes extended to include other functions like order entry for medications and tests, amongst other common functions. What does an electronic medical record (EMR) do? For many it is much more than an electronic replacement of existing paper systems. The EMR can start to actively support clinical care by providing a wide variety of information services. However, it is hard to understand what information is really important to clínical care, and what is simply occasionaly desirable.“ in “In Guide to Medical Informatics” - Enrico Coiera

Importância “Health-care organizations, finding that they do not have adequate systems for answering questions crucial to strategic planning and for remaining competitive with other provider groups, are looking to information technologies for help. Many institutions are developing integrated clinical workstations, which provide a single point of entry for access to patient-related, administrative, and research information. At the heart of the evolving clinical workstation lies the medical record in a new incarnation: electronic, accessible, confidential, secure, acceptable to clinicians and patients, and integrated with other, non-patient-specific information.” in “The evolution of Electronic Medical Records” – EH Shortliffe

Registo Clínico Electrónico

€ Aquisição de Dados Aquisição Manual Aquisição de Sinal Aquisição de Imagem Aquisição Manual Registo Clínico €

Introdução da informação clínica Informação clínica estruturada para que seja possível: - normalização da informação - fazer tratamento dos dados clínicos - ter mecanismos de alerta - sistemas de apoio à decisão clínica - avaliar a prestação de cuidados - fazer investigação clínica Para facilitar a introdução dos dados podem-se criar mecanismos de: - alerta para correcção de erros de introdução - sistemas de processamento de linguagem natural - tecnologias pen-based - sistemas de reconhecimento de voz

Visualização da informação clínica A informação clínica pode ser mostrada de forma integrada, embora: - as fontes de informação possam ser diferentes - usam diferentes tecnologias e formatos - visualização pode ser dinâmica e organizada de diferentes formas

Benefícios registos electrónicos Facilidade no acesso à informação (ex.: permitem o acesso simultâneo a partir de diferentes localizações) Possibilidade de troca de informação clínica, entre cuidados primários e de especialidade, permitindo o aparecimento de cuidados de saúde partilhados Maior velocidade no acesso à informação Informação actualizada

Benefícios registos electrónicos Legibilidade e informação clínica mais organizada porque a estrutura é imposta na introdução de dados

Benefícios registos electrónicos A informação pode ser introduzida de uma forma e ser visualizada de formas diferentes

Benefícios registos electrónicos Possibilidade de análise de dados

Benefícios registos electrónicos Melhor protecção da informação que no sistema em papel Acessibilidade imediata aos registos clínicos a quem tem autorização de utilização Precisão na informação (ex.: suporte para a entrada de dados estruturada) Apoio à decisão Reutilização da informação clínica

Problemas registos electrónicos Introdução de dados inicialmente mais lenta Necessitam de formação específica dos profissionais de saúde Consumo de recursos iniciais na educação e treino Obriga a actualização de conhecimentos constante Pouca flexibilidade nas restrições impostas ao acesso da informação (se a pessoa que tem acesso não está disponível o acesso não se realiza) Dão pouca liberdade no estilo de escrita dos relatórios

Problemas registos electrónicos O registo pode-se perder se os procedimentos correctos não forem executados Não podem ser transportados facilmente de um lado para outro Por vezes os sistemas não estão disponíveis, algo que não acontece nos registos em papel Problemas de quebra de segurança

Bibliografia Material didáctico de Informática Médica http://im.med.up.pt Livros (disponíveis na biblioteca do SBIM)