Desnutrição Energético-Protéica na Criança Luiz Alberto de Sousa Cunha Machado Pedro Carvalho Brandão Saulo Ribeiro Cunha Orientadores: Dr. Paulo Roberto Margotto Dra. Sueli Falcão

Definição: OMS (1973): Gama de condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias em diversas proporções, geralmente associada a baixa idade e comumente acompanhada de infecções. - Primária: Déficit de ingestão - Secundária: Déficit de aproveitamento

Epidemiologia: - A OMS estima que 1/3 das crianças do mundo sofrem de desnutrição e que a metade de todas as mortes está relacionada à desnutrição. - No Brasil, apesar da contínua redução da prevalência da desnutrição infantil e da taxa de mortalidade infantil, estes problemas continuam sendo prioridade na agenda do setor saúde.

- O Ministério da Saúde (MS) detectou que, nos últimos dez anos, houve uma redução de cerca de 30% na prevalência da desnutrição no Brasil, sendo a maior nas áreas urbanas. O indicador peso/altura, mostra a prevalência da desnutrição nos primeiros 6 meses de vida em 0,4%, mas com um incremento de 6 vezes (2,5%), entre as crianças de 6 a 11 meses, indicando a necessidade de priorizar o aleitamento materno e a orientação alimentar complementar ao seio até os 2 anos de idade. -

Etiologia:

Fisiopatologia: - A baixa ingestão calórica condiciona adaptações à desnutrição: diminuição da atividade física, estagnação do crescimento(peso e altura), depleção protéica e lipólise. - Continuando o processo adaptativo, as anormalidades bioquímicas e manifestações clínicas começam a intensificar- se, podendo surgir as formas graves da desnutrição: Marasmo, Kwashiorkor e suas manifestações intermediárias.

Classificação: A desnutrição pode ser classificada quanto à intensidade (leve, moderada e grave), duração (aguda e crônica) e tipo (Marasmo, Kwashiorkor e manifestações intermediárias). - Existem várias classificações, as principais são a de Gomez e a de Waterlow.

Classificação de Gomez: Originada em 1956, tem por base um estudo com crianças desnutridas internadas. Inicialmente foi utilizada a curva de Boston e, posteriormente, cada região passou a adotar o padrão de referência que fosse mais adequado à sua condição. O percentil 50 é considerado como 100% do peso para a idade. - É utilizada para crianças de até 2 anos.

A criança é considerada normal, quando seu peso para a idade for superior a 91% desse padrão adotado. Desnutridos: . Grau 1- 76 a 90% do padrão (leve) . Grau 2- 61 a 75% (moderado) . Grau 3- inferior a 60% (grave)

Vantagem: homogeneíza universalmente os diversos graus de desnutrição em diferentes regiões. - Desvantagens: não diferencia crônica de aguda, não diagnostica crianças com déficits de peso devido a problemas de crescimento não- nutricionais. Crianças que caem entre os percentis 3 a 20% podem estar normais e serem diagnosticadas como desnutridas.

Classificação de Waterlow: - Proposta em 1973, considera as relações E/I e P/E aplicando-se às crianças maiores de 2 anos de idade. - Em nosso meio, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada por Batista. Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência. - Utiliza as curvas do NCHS.

- Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência. - Desnutrido crônico: E/I inferior ou igual a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência. - Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.

Índices Antropométricos: - Um baixo índice de altura/idade indica lentidão no crescimento e reflete o passado de vida da criança (associação de desnutrição e história de infecções). Baixa taxa de peso/altura indica perda de peso, recente ou continuada. Baixo peso/idade pode significar baixo peso isolado ou associado à baixa estatura ou ainda apenas ser decorrente de baixa estatura para idade.

Classificação da Paciente de acordo com Waterlow: P/I= PESO ENCONTRADO ___ X 100 PESO IDEAL PARA IDADE (p 50) E/I = ESTATURA ENCONTRADA __ X 100 ESTATURA IDEAL

P/E = PESO ENCONTRADO ____ X 100 PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA - O parâmetro ideal (peso ou estatura) corresponde ao percentil 50 para idade e sexo, tendo como padrão de referência o National Center for Health Statistics (NCHS) dos EUA.

Dados Relevantes da Paciente: ID: RCA, 3 anos, procedente e natural de Palmital, MG. Q.P.: Febre há 2 semanas - HDA: Avó relatou que a paciente tornou- se agitada, chorosa e inquieta, sendo esse quadro associado à falta de apetite e febre há 2 semanas. Há 6 dias a paciente foi levada pela mãe ao posto de saúde de Palmital, onde recebeu atendimento (avó não soube relatar a evolução do atendimento). A febre não regrediu.

A paciente, então, foi encaminhada ao HRAS nesse mesmo dia, onde foi medicada e internada. No período da internação a paciente chorava durante o ato miccional. Nega diarréia, hematúria, convulsões, vômitos, tosse e espirros. Data da entrevista: 15/02/05 Dados do nascimento: . Data: 02/02/02 . Peso: 2875g . IG no parto: 42 sem . Estatura: 50 cm

- Dados atuais: . Peso: 10.4 kg . Altura: 93.5 cm - Utilizando-se os índices antropométricos da paciente, podemos caracterizar seu estado nutricional de acordo com a classificação de Waterlow.

P/E = 10.4 X 100 = 74.28% 14 E/I = 93.5 X 100 = 99.46% 94

CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW E/I P/E > 90% <90% > 95% EUTROFIA DESNUTRIÇÃO ATUAL < 95% DESNUTRIÇÃO PREGRESSA DESNUTRIÇÃO CRÔNICA

RESULTADO - De acordo com a tabela apresentada, a paciente encontra-se em estado nutricional correspondente a “desnutrição atual”.

Marasmo: - Dieta globalmente deficiente. Criança apresenta baixa atividade, atrofia muscular e subcutânea, baixa estatura, desaparecimento da bola de Bichat e emaciação glútea. - Anemia, hipocalemia, hiponatremia, e diarréia podem estar presentes.

Kwashiorkor: - “Doença do primeiro filho quando nasce o segundo”, em língua Ga de Gana. - Apatia, não demonstra apetite, há déficit estatural, consumo da massa muscular, conservação do tecido gorduroso, dermatoses, hepatomegalia, esteatose, edema (baixa concentração de urina), diarréia.

Aspectos Psicossocioeconômicos da Desnutrição no Brasil

Por quê ocorre a fome e a desnutrição? - Teorias de Malthus: . Produção de alimentos P.A. . Crescimento populacional P.G. - American Economic Association: . Escassez de alimentos problema alimentar; . POBREZA E DIFICULDADE DE ACESSO AO ALIMENTO.

No Brasil - Renda: Taxa de cobertura Anos 1961/62 1967/70 1974/75 Família de baixa renda Calorias 124,1 91,1 75,5 Proteínas 123,8 86,2 120,5 Família de alta renda 174,9 109,6 106,8 198,6 108,1 276,0

- Renda: - Política: . distribuição de renda mais concentrador; . nível de emprego diminuição; . poder real de compra queda. - Política: . política econômica do governo oferta agrícola preço dos alimentos

- Produção de alimentos: . decréscimo da produção de alimentos básicos; . aumento da produção de alimentos para exportação. - Aleitamento materno: . desmame precoce.

- Fraco vínculo mãe-filho/educação inadequada dos pais: -falta de higiene; -uso excessivo de óleo; -diluição incorreta do leite em pó; -manipulação inadequada; -uso incorreto de carboidratos; -resistência ao aprendizado; -técnicas incorretas; -falta de interesse; -rejeição materna; -nível intelectual rebaixado.

Conclusão Cabe aos profissionais de saúde tentar identifica os fatores psicossociais e econômicos responsáveis pela desnutrição da criança e orientar da melhor maneira possível os responsáveis pela mesma para que o quadro possa ser revertido.

Bibliografia Distúrbios da nutrição, Fernando J. de Nóbrega;1998; Pediatria-Diagnóstico+Tratamento, Jayme Murahovschi;1994; Pediatria Básica, Eduardo Marcondes; 2002; Tratado de Pediatria, Nelson.

OBRIGADO