Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose SBPT 2008 Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto – Pneumologia Faculdade de Medicina - UFG

Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose Situação atual do diagnóstico no Brasil Novos métodos diagnósticos Otimização de métodos atuais

IPS, masculino, 76a Há 6 m submetido a hernioplastia umbilical e desde então: astenia febre emagrecimento e tosse inicialmente seca, depois produtiva. Tabagista por 60 anos, 5-6 cigarros/ dia ( parou há 6 anos). Pesquisa de BAAR no escarro:2 amostras (-)

IPS, masculino, 76a Precisamos de novos métodos diagnósticos ? ou Otimizar os métodos atuais ?

Objetivo Estimar o número de indivíduos que iniciaram tratamento para tuberculose pulmonar em indivíduos maiores de 15 anos apresentando baciloscopia negativa ou não realizada (2001-2006).

Resultados 35% sem confirmação Casos confirmados de TB pulmonar em indivíduos > 15 anos 35% sem confirmação

Situação real O que fazer ? Os métodos atuais estão ultrapassados? Os novos métodos resolverão o problema? Existe algum método disponível subutilizado?

Historia dos testes para diagnostico da tuberculose

Novos métodos de diagnostico Sorologia. Testes de amplificação do acido nucleico Testes de detecção indireta. Avaliação de resposta celular pela liberação do interferon.

Revisão sistemática 68 estudos 9 testes diferentes Sensibilidade 35-87% Especificidade 47 a 100% Sensibilidade baixa em TB/HIV(+), crianças e pacientes com BAAR (-) no escarro 2007

P<0.0001 Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148

Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148

Avaliação da resposta celular Medida da induração INF- TNF- IL-2, etc in vivo in vitro Célula apresentadora de antígeno Célula T memória INF- TNF- IL-2, etc Medida da produção de INF- Andersen e cols Lancet 2000

Quantitative T-cell interferon-gamma responses to Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in active and latent tuberculosis. Objetivo: comparar a resposta celular medida pela liberação do interferon-gama (IFNgama) em indivíduos com TB ativa e infecção latente. Os resultados da avaliação de resposta celular medidos pelo TB-spot não foram suficientes para distinguir entre TB ativa ou infecção latente. Chee CB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov 20

125 estudos sensibilidade 36-100% especificidade 54-100% Testes de amplificação do acido nucléico, ainda não estão recomendados para o uso clinico PLoS ONE 2008. 3(2): e1536.

Testes de detecção indireta BACTEC 960. (B&D)* MGIT System (B&D)* BACTEC 460TB syst (B&D) Septi-Chek AFB System (B&D) MB/Alert system (Organon )* ESP MYCO system (Trek Diag)* MODS Validados OMS/2002

Bactec 960.MGIT

Problemas com os novos métodos diagnósticos A maioria são baseadas na detecção do M.tuberculosis ou de seus antígenos. A sensibilidade vai ser limitada pela presença do M.tb na amostra analisada. Os métodos que aumentam a sensibilidade trazem consigo mais problemas. Poderíamos ter outras alternativas que façam o diagnostico sem ter que encontrar o bacilo? BIOMARCADORES ?

Não poderíamos otimizar os métodos atuais?

Tuberculose escarro-negativa 551 pacientes sob TB pulmonar BAAR(-) Escore clínico-radiológico Imagem típica no rx tórax: + 2 pontos Presença de escarro espont.: - 1 ponto Perda de peso (>15%): + 1 ponto Idade < 60 anos: + 2 pontos -1 a 0: probabilidade baixa 1 a 4: probabilidade intermediária 5 : probabilidade elevada Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004

Escarro induzido Pelas evidências conhecidas o escarro induzido é o procedimento com melhor relação de custo-benefício para o diagnóstico de tuberculose pulmonar escarro negativo Normas de biossegurança constantes da Guia de Vigilância Epidemiológica do MS

Escarro induzido N = 207 HIV (-) sens EI: 33,8% sens LBA: 38,1% Kappa = 0.92 N = 25 HIV (+) sens EI: 36% sens LBA: 40% Kappa = 0.93 Conde MB et al AJRCCM 2000; 162: 2238-40

Broncoscopia Pesquisa de BAAR no escarro induzido negativa. Suspeita da outra pneumopatia. Suspeita de TB endobronquica. Pacientes imunossuprimidos, infectados pelo HIV.

Outra pneumopatia MSA, 55 anos Ha 2 meses com tosse, febre baixa e hiporexia, ha 1 semana com hemoptoicos. 3 pesquisas de BAAR negativas no escarro

TB endobrônquica 61 anos, tosse seca Emagrecimento Tabagista Rx torax – hiperinsuflação e opacidade irregular no LM Fez dois tratamentos com antibióticos

Mulher, 61 anos, tosse e febre, rx tórax - N

Comentários Inovação não deve ser limitada a novas tecnologias Os métodos atuais de detecção direta do M.tuberculosis ou indireta dos seus componentes são apropriados para áreas não endêmicas ou laboratórios e referencia. Novas tecnologias são necessárias, incluindo biomarcadores. Escore de diagnostico baseado no quadro clinco-radiologico, escarro induzido e broncoscopia devem ser otimizados.