Planejamento Familiar Profa. Dra. Luciane Brito 33

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS Comportamentais ou de Abstinência Sexual Amenorréia da Lactação (LAM) Barreira Hormonais Dispositivo Intra-Uterino (DIU) Cirúrgicos ou Definitivos Anticoncepção de Emergência 33

Amenorréia Lactacional (LAM) Amamentação exclusiva: sobre livre demanda, noite, 8 semanas pós-parto, 100% de eficácia, 3/3 – 4/4h  PRL – inibe função ovariana Sem contra-indicações ; dispensa custos diretos. Reflexões para o sucesso do LAM Amamentação exclusiva e amenorréia por 6 meses. 33

Benefícios Colostro: equivale a “primo-imunização”, anticorpos contra infecções intestinais, doenças respiratórias, gripe por H.influenzae B. Fortalecimento do vínculo mãe-filho Anticoncepção fisiológica Redução do sangramento, proteção contra câncer de mama e ovário Retorno da silhueta feminina Repercussão positiva na economia doméstica É fato inconteste os benefícios oriundos do aleitar enfatizando a proteção dada pelo colostro (1o leite), equivalendo a uma “primo imunização”, posto a ser rico em anticorpos principalmente contra as infecções intestinais, doenças respiratórias e a gripe provocada pelo Haemophilus influenzae tipo B. Ressalte-se ainda o fortalecimento do vínculo mãe-filho, condição essencial para o enriquecimento afetivo. No lado materno há redução do sangramento, proteção contra o câncer de mama e ovário e retorno mais precoce da silhueta, como benefício para a mulher. No que se refere à família e comunidade, é o leite materno um investimento financeiro , pois repercute positivamente na economia doméstica, retardando o retorno à fertilidade se houver exclusividade até o 6o mês pós-parto. 33

Método da Amenorréia Lactacional (LAM) Amamentação parcial: 2% de gravidez não planejada Intervalos de amamentação maiores que 6h, pp o noturno Complementar com alimentos sólidos/líquidos  PRL – retorno da ovulação #Método da Amenorréia Lactacional - LAM Consiste na amamentação exclusiva, sobre livre demanda, inclusive durante a noite, nas primeiras oito semanas de pós-parto. Apresenta eficácia de 100%. Em 1988, houve uma Reunião de C Consenso em Bellagio (Itália), que indicou a amenorréia lactacional como um método apropriado para controlar a fertilidade, podendo ser incluído em programas de planejamento familiar, especialmente em países em desenvolvimento. Mulheres cuja amamentação não era exclusiva nos primeiros seis meses pós-parto ou era aumentado o intervalo noturno para mais de seis horas ou acrescentado outros alimentos líquidos ou sólidos, favorecendo a queda da PRL e retorno da ovulação, apresentando risco de 2% de gravidez não planejada. Valdes et al. (2000): 1° estudo prospectivo sobre eficácia do LAM - n=170 ; gravidezes nos 4°/ 5°/ 6° m. pós-parto. 33

As reuniões de Consenso de Bellagio, fortalecem o LAM como um método a ser encorajado e oferecido às mulheres como anticonceptivo natural. 33

Reduzem o transporte espermático no trato genital superior (trompas) Métodos Hormonais MECANISMO DE AÇÃO Suprimem a ovulação Reduzem o transporte espermático no trato genital superior (trompas) Modificam o endométrio e dificultam a implantação Tornam mais espesso o muco cervical e impedem a penetração espermática 33

Métodos Hormonais PÍLULAS COMBINADAS MINIPÍLULAS ADESIVO ANEL VAGINAL INJETÁVEIS IMPLANTES 33

Métodos Hormonais Inibem a ovulação através da utilização de hormônios (diária, mensal, trimestral ou a cada 3 anos). Eficácia: Pílulas combinadas: 92% a 99,9% Minipílulas: 99,8% na amamentação exclusiva Injetáveis: 99,8% Implantes: 99,9% Adesivo e Anel vaginal: 99,4% 33

Métodos Hormonais Orais Classificação Combinado Monofásico: 21 ou 22 dgs de princípio ativo, associação contínua e na mesma dosagem em todas as pílulas do produto, outros com 6 ou 7 de placebo /vitamina Bifásico Trifásico Minipílula Pílula de Progestógeno Apresentam variações na dosagem do princípio ativo, tentando mimetizar o ciclo da esteroidogênese ovariana. 33

 deve-se usar preferencialmente preparados com menos Posologia Estrogênio etinil estradiol em mcg (µg) 15, 20, 30 40/30 Progesterona Levonorgestrel Desogestrel Gestodene Acetato de ciproterona Drospirenona Clormadinona  deve-se usar preferencialmente preparados com menos de 35 mcg, pois nesta dosagem o risco é quase igual ao da população de mulheres não usuárias de contraceptivos orais. 33

POSOLOGIA Primeira cartela: 1º dia da menstruação Pausa de 7/8 dias (21 dgs) Pausa de 7 dias (22 dgs) Pausa de 4 dias (24 dgs) Sem interrupção (28 dgs) Bifásicos 22 dgs desogestrel 25 / 125mcg + EE 40/30 mcg Trifasicos: 21 dgs levonorgestrel 50/75/125 mcg + EE 40/30 mcg 33

Progestágenos nos CHOC Testosterona Noretisterona (nortestosterona ou noretindrona) Ex: acetato e enantato de noretindrona, diacetato de etinodiol, linestrenol e noretinodrel 1ª geração 19 nor-testosterona Norgestrel Ex: levonorgestrel 2ª geração Desogestrel, norgestimato e gestodene 3ª geração Acetatos de ciproterona/35 µg EE e 2µg clormadinona/30 µg EE Os progestágenos podem ser derivados da progesterona natural ou da testosterona. Os derivados da testosterona, ou seja, da 19 nor testosterona de 1ª geração tem mais androgenicidade residual perdendo progressivamente essa característica a medida que caminham para os seus derivados (2ª e 3ª). Qualquer um desses produtos mantém alguma androgenicidade residual, limitando seu uso na prática em algumas situações, principalmente relacionados a manutenção da gravidez. Os derivados da progesterona diferem dos derivados da 19-nortestosterona no que diz respeito a seu espectro biológico. Além dos seus efeitos progestacional e antiestrogênico, podem agir como antiandrogênios (acetato de ciproterona e acetato de clormadinona), apesar do acetato de medroxiprogesterona (AMP) ter alguma atividade androgênica. Os derivados da noretisterona exibem alguma ação androgênica. 3ª geração Progesterona Natural 3µg Drospirenona/30 µg EE 4ª geração Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline N° 40, 2004/07 33

Efeitos Indesejáveis Estrogênios Cefaléia Náuseas Vômitos Irritabilidade Câimbras Flatulência Progestogênios Fadiga Depressão Alteração do libido Acne Rashes cutâneos Aumento de peso 33

Situação Nº de eventos Bloemenkamp KW, 2000 Tabela 1. Risco absoluto por TV e Embolia Pulmonar em 100.000 mulheres/ano Situação Nº de eventos Em gestantes 60 Não usuárias de CHOC 03 Usuárias com levonorgestrel (2ª geração) 09 Usuárias de CHOC de 3ª geração 21 Ressalta-se que o maior risco de acidentes tromboembólicos ocorre nos primeiros anos de uso dos AO (especialmente no primeiro, RR = 3,1; IC 95% 2,0 - 4,6) (Bloemenkamp KW, 2000), não havendo forte justificativa para troca em pacientes que já os iniciaram e estão bem adaptadas. Para pacientes com perfil de risco para TVP (sedentarismo, história familiar de TVP/EP, obesidade), entretanto, devemos preferir sempre as combinações com levonorgestrel. Bloemenkamp KW, 2000 33

MÉTODOS HORMONAIS ORAIS Mínimos efeitos adversos Benefícios extra contraceptivos redução de cistos ovarianos funcionais regulação do ciclo menstrual 33

MÉTODOS HORMONAIS ORAIS CONTRA-INDICAÇÕES ACIMA DOS 35 ANOS Tabagismo, hepatopatias graves Hipertensão arterial moderada e grave Doença tromboembólica Diabetes insulino-dependente Hemorragia genital de causa indireta Câncer genital e das mamas Enxaqueca grave e recidivante Outras patologias: cardíacas, autoimunes 33

MÉTODOS HORMONAIS ORAIS EFICACIA há um índice de falha de 0,3 a 0,7 gestações/ 100 mulheres ano INTERRUPÇÃO evitar, não há respaldo científico INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA indução de enzimas microssomais hepáticas analgésicos, anticonvulsivantes, tranquilizantes, glicocorticóides, hipoglicemiantes orais e antibióticos orais 33

Adesivos transdérmicos, comprimidos e anéis vaginais Adesivos transdérmicos: liberam 150mcg de progesterona e 20mcg de etinil estradiol/24h – IP=1, trocado semanalmente Comprimidos vaginais = associação estroprogestativa igual AHO Anéis vaginais (Nuvaring®)/3 semanas) MÉTODOS HORMONAIS NÃO ORAIS 33

MÉTODOS HORMONAIS NÃO ORAIS -ESPERMICIDAS   33

Minipílulas Base de progesterona Indicação: lactantes sem menstruação Recomendações: manter fixo o horário das mamadas Sangramento uterino disfuncional 33

AHO - Base de Progestagenios Base de desogestrel (CERAZETTE®, KELLY®) Indicação: lactantes sem ou com menstruação Inibição da menstruação Recomendações: manter fixo o horário das mamadas Sangramento uterino disfuncional - 33

MÉTODOS HORMONAIS ORAIS ADOLESCÊNCIA não interfere nas soldaduras das epífises ósseas, nem na fertilidade futura CLIMATÉRIO excluir fatores de risco 33

Hormonais Injetáveis Mensais 150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona (algestona) + 10 mg de enantato de estradiol (Perlutam®/Unociclo®) 50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol (Mesigyna®) 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5mg de cipionato de estradiol (Cyclofemina®) 33

ANTICONCEPÇÃO INJETÁVEL MENSAL Inicio Entre o 1º e 7º do ciclo menstrual Pós-parto: Depois de 6 meses se estiver sendo usado o método LAM Depois de 3 semanas se não estiver amamentando Pós-aborto (imediatamente ou até o 7º dia) 33

ANTICONCEPÇÃO INJETÁVEL MENSAL EFEITOS COLATERAIS Amenorréia ou qualquer tipo de sangramento ou manchas por, pelo menos, 3 meses consecutivos Pressão arterial elevada Náusea/tontura/vômitos Sangramento vaginal/manchas 33

ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MENSAL VANTAGENS aceitabilidade, comodidade DESVANTAGENS via IM mensal, periodicidade de sangramento - descontinuidade aumento do peso e mastalgia 33

INJETÁVEL TRIMESTRAL PÓS-PARTO ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO M.AÇÃO: potente anovulatório, suprime o pico de LH INÍCIO: primeira dose no 7 dia, após o 8 dia associar outro método Índice de falha: 0,2/0,5 ♀ / ano. Retorno a fertilidade é mais lento PÓS-PARTO LACTANTES: usar após 6 semanas do parto NÃO LACTANTES: uso imediato 33

INJETÁVEL TRIMESTRAL VANTAGENS eficaz, seguro, fácil de usar, ação prolongada, oferece privacidade, sem interação medicamentosa DESVANTAGENS irregularidade menstrual, amenorréia, retorno fertilidade demora EFEITOS COLATERAIS desconforto mamário, diminui libido depressão, náuseas, acne distensão abdominal 33

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA São métodos de emergência que podem evitar a gravidez: Em relações sexuais desprotegidas. Na falha do método de escolha. Em situações de violência sexual. Normatizada pelo Ministério da Saúde em 1996: Pílulas combinadas – Método de YUZPE Pílulas contendo 1,5 mg de levonorgestrel 33

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA Pode reduzir o número de abortos inseguros Não existem contra-indicações ao uso do método. Não usar como método de rotina – efeitos colaterais mais intensos e menos efetiva do que um método anticoncepcional regular. Não é abortiva - A AE não funciona se já tiver ocorrido a implantação do ovo no útero. Também não trará problemas para o embrião. 33

EFETIVIDADE DA ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA O fator tempo é primordial na eficácia: nas 1ªs 24h – 95% entre 25/48h – 87% entre 48/72h – 58% Após 72h e até 100h depois cai para 30 a 35% 33

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA “REGIME DE YUZPE”: 100 mcg de EE + 500 mcg LNG, 01 comp de 12/12h, qualquer AHO/2 comps de 20/30 mcg de EE de 8/8h por 3 dias consecutivos; Levonorgestrel: 75mcg -1 comp. de 12/12 horas (02 comp.). 33