Follow up do Recém-nascido Prematuro Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia FMB UNESP

Follow up do Prematuro Quem é o prematuro? IG < 37 semanas Idade corrigida (IC) =Id. cronológica – ( 40semanas – Id. gestacional (semanas) Considerar IC p/ crescimento e desenvolvimento até 2-3 a Objetivo do seguimento? Vigiar, detectar, intervir, prevenir ou minimizar alterações e complicações. Favorecer a evolução. CRESCIMENTO / DESENVOLVIMENTO / PROBLEMAS PT O que faz diferença na evolução do prematuro? Condições do pré-natal e do nascimento Idade gestacional e peso de nascimento Evolução neonatal e cuidados pós-alta Equipe multiprofissional Família

Critérios para alta hospitalar Doenças curadas ou controladas. Estabilidade clínica, sem apnéia ou bradicardia há 1 sem. Manter temperatura corpórea em ar ambiente. Ganho de peso 15-30 g/dia há 1 semana. Peso não é critério de alta. Geralmente  1800g. Alimentação oral sem problemas (raro VG ou gastrostomia). Mães preparadas e capazes de amamentar. Pais competentes em cuidados especiais: medicações, sondas... Família preparada emocionalmente para receber a criança.

Preparar os pais para alta Treinamento nos cuidados básicos ao RN: alimentação, banho, medicamentos. Preparar para situações especiais: manusear sondas, cânulas, torpedo de O2 , estomias. Explicar as receitas e ensinar a manipular os medicamentos com antecedência. Reforçar necessidade do seguimento. Suporte emocional Reuniões em grupos

Recomendações na alta hospitalar Reunião dos pais com a equipe que fará o seguimento Agendamento no ambulatório de seguimento e na UBS Prescrição de polivitamínicos (ad til, vit C e ác fólico) até 2Kg ou 40 sem e ferro (2 a 4mg/Kg) até 2 anos Explicar as medicações prescritas e confirmar o entendimento pelos pais Orientar sobre situações de emergência

Cuidados Pré alta Todos os dados disponíveis no cartão de alta Exame clínico e neurológico: Amiel Tyson Antropometria: Peso, Comprimento, Perímetro cefálico Triagem Fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme Visão  Reflexo vermelho, Fundoscopia indireta Audição  Emissões oto-acústicas, BERA Ultrassom crânio  1a semana e final 1o mês Anemia da prematuridade  Htc, Hb, reticulócitos, ferritina Doença metabólica óssea  P, Ca, FA Vacinas especiais Encaminhamento TO – estimulação precoce Todos os dados disponíveis no cartão de alta

Retinopatia da Prematuridade PreT < 32 semanas e/ou < 1500g PreT > 1500g que receberam O2 Ex. FO indireto Avaliação 2 vezes no mínimo 1o FO 31-33 semanas IC ou 4-6 semanas vida Informar os pais sobre possíveis conseqüências da ROP Definir responsabilidades do pediatra e do oftalmologista Ao transferir o RN informar como está o desenvolvimento AAP 2001

Vacinas especiais

Ambulatório de Follow up

Como deve ser feito o seguimento? 1a consulta 48-72h pós-alta (Risco de desmame) Avaliação 1a sem. pós-alta Adaptação RN  Lar 40 sem. IC  Marco inicial DNPM Até 18 m  cada 2-3 meses 18m - 4 anos  cada 6 meses > 4 anos  anual

Seguimento: O que avaliar? Evolução do paciente, morbidade Alimentação, vacinação, hábitos de vida Exame clínico: incluir avaliação da pressão arterial Peso, comprimento, perímetro cefálico Desenvolvimento neuropsicomotor Avaliação oftalmo, auditiva US cranio, renal (uso crônico diuréticos) Avaliação hematológica (anemia, DMO) Ecocardiograma, função pulmonar (na DBP) Qualidade de vida

Como avaliar o crescimento e desenvolvimento? Idades importantes 4m IC  Catch-up crescimento e intervenção 8m IC  Desenvolvimento e Paralisia cerebral 18-24m  Desenvolvimento mental (Bayley) 3 anos  Cognição e linguagem 4 anos  Alter. sutís, visuomotoras, comportamento > 5 a  Desempenho escolar

Avaliação do Crescimento Curvas CDC-NCHS (2000)  Canal crescimento Preocupação Ganho peso menor que 20 g/d 15 g/d 10 g/d 0 - 3 m 3 - 6 m 2o semestre Não  PC ou > 1,25 cm / semana

Crescimento “Catch-up”  Velocidade  Escore Z > 0,66 1º PC 2º Comprimento 3º Peso Maioria até 2 - 3 anos MBP e EBP  + tardio Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm

Falha de Crescimento  2 canais ou < P5 Relação inversa PN e IG Nutrição após alta  Forte influência  20% MBP 1os 3 anos Pico = 4 - 8m PIG MBP DBP Neuropatia Mãe baixa Má qualidade do lar  Risco

Crescimento pós natal x intra útero RN GIG  Evolui com > peso e estatura RN PIG  Sem catch up  Criança pequena Com catch up  Criança normal ou obesa Obesidade infância > Risco de Obesidade adulto Hipertensão Dislipidemia Diabetes Síndrome metabólica

Problemas Nutricionais Avaliar em cada consulta: Desmame precoce  inadequada nutrição Não disponibilidade de fórmulas pós alta RN com RGE ou NEC pregressa < 1000g  Incoordenação crico-faríngea Displasia broncopulmonar Avaliar em cada consulta: Crescimento da criança Qualidade da alimentação Ansiedade dos pais Auxílio da nutricionista

Anemia da Prematuridade Pré-T  Hb + rápida e intensa que RNT Geralmente entre 3-6 meses estabiliza e começa  Todo Pré-T (exceto o politransfundido)  Suplementação Fe 2-4 mg/kg/d até 2 anos de idade Avaliação: Clínica: Palidez,  ganho ponderal,  atividade,  FC,  FR Htc, Hb, Reticulócitos: alta, 40 sem., 3 meses, 6 meses Ferritina ou Sat. transferrina: conforme valor na alta ou 40sem., repetir aos 3 e 6 meses

Doença Metabólica Óssea > Risco: Nutrição parenteral prolongada Leite materno sem suplemento Uso de diuréticos Displasia broncopulmonar Avaliação: P, Ca, FA (não são sensíveis)  Fósforo é a principal alteração Dosar: 3a sem., 40 sem. IC, 3 meses Densitometria óssea  caro, pouco disponível Casos + graves  Rx ossos longos

Problemas Neurológicos Hidrocefalia  Após HPIV ou meningite Porencefalia  Após Hemorragia intraparenquimatosa Prognóstico ruim Convulsões  Prognóstico variável conforme a etiologia Leucomalácia Periventricular Associação com RPM, infecção perinatal Alto risco seqüelas motoras graves e PC Avaliação  US cranio: 1a sem., alta, 40s IC, 3m, 6m

Desenvolvimento do Prematuro Neuromotor Ex. neurológico Reflexos primitivos x Aquisições Reações posturais  ALERTA 3m IC Predomínio de tônus passivo 6m IC Hiperextensão  Pior desenvolvimento Atenção Desenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuro

Desenvolvimento do Prematuro Avaliação  Idade corrigida até 2 anos Psicomotora Denver II Bayley II 1os 3a Linguagem, vocabulário Inteligência 3 - 5a

Desenvolvimento do Prematuro Teste de Denver II É o + usado. Fácil, disponível ao pediatra Aplica-se do lactente até pré-escolar É teste de Triagem. Alerta para distúrbio no desenvolvimento Abrange 4 setores: Motor, adaptativo, linguagem, pessoal-social Avaliar conforme Id. Cronológica e Id. Corrigida Considerar: Duvidoso quando falha em 1 ítem de cada setor Anormal quando falha em  2 itens de cada setor

Desenvolvimento do Prematuro Teste de Bayley II Melhor método p/ diagnóstico de desenvolvimento Abrange áreas: Motora e mental Limitação: Aplicado somente por psicóloga Realizado 6meses, 1 ano e 2 anos

Desenvolvimento do Prematuro Problemas no Desenvolvimento do Prematuro 1os 2 anos Escolar Distonia transitória < escores desenv. Paralisia cerebral  visão audição Atraso linguagem Deficiência cognitiva, motora Problema visual Hiperatividade  atenção Deficiência auditiva Sintomas psiquiátricos Necessidade escola especial

Alteração no Desenvolvimento visual Retinopatia da prematuridade Outras alterações: Estrabismo Erro de refração Lesão neurológica Toxicidade pela luz Definição de cores  Acuidade visual (DBP) Glaucoma (relação com ROP) QUANDO AVALIAR ? Crianças que na alta apresentaram: - Retina vascularizada, sem ROP ou com regressão espontânea: 2 avaliações/ ano nos 1os 2 anos e depois avaliação anual - ROP grave e/ ou tratada: avaliação a critério do especialista

Desenvolvimento Auditivo do Prematuro Muitos fatores risco para deficiência auditiva PN < 1500g Hiperbilirrubinemia Ventilação mecânica Asfixia Drogas ototóxicas Sepse/ meningite Recomendação Triagem Neonatal  Emissões oto-acústicas Falha EOA  Potencial evocado (BERA) BERA em todos os < 1500g Avaliação da Fono cada 6 meses nos 1os 2 anos

Prematuro com DBP Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta Uso de O2 durante 28 dias ou 36 semanas de IC Avaliação gravidade Sem O2 = leve O2 < 30% = moderado O2  30% = grave 36s IPC se IG < 32s 28-56 dv se IG  32s Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta Diuréticos  Disturbios eletrolíticos Furosemida  Nefrocalcinose Vasodilatador  Raro Broncodilatador  Só na crise broncoespasmo Corticóide  Não usar Riscos > Benefício

Problemas Especiais do Prematuro com DBP Oxigenação  durante alimentação Alimentação Fadiga  > tempo mamada Incoordenação  Engasgo, micro-aspiração Refluxo gastresofágico Aversão a alimentação oral Estresse familiar Muitos cuidados x Evolução lenta Re-internações

Nutrição e crescimento  Limitações Prematuro com DBP Nutrição e crescimento  Limitações Internação prolongada favorece desmame > Necessidade energia x Restrição hídrica Gravidade DBP, morbidade, re-internações Abaixo do Percentil 10 nos 1os 2 anos Melhora pulmonar  Melhora crescimento

Prematuro com DBP Seguimento frequente nos 1os anos Mensal  cd 2-3 m Individualizado O2 domiciliar  Efetivo e seguro x Cuidados especiais Monitorização SpO2 Desmame lento Segurança dos pais Fácil acesso nas urgências Conscientização da gravidade / re-internações

Alta Morbidade pós alta DBP Alta Morbidade pós alta Respiratória + frequente 1os 2 anos Pneumonias, otites Bronco-espasmo, Bebê chiador Apnéias, S. morte súbita Cardiovascular Episódios de hipoxemia e cianose Hipertensão pulmonar, cor pulmonale Hipertensão arterial

Alta Morbidade pós alta Alta mortalidade 1o ano vida DBP Alta Morbidade pós alta Infecções > susceptibilidade VSR Neurológicas, deficiências sensoriais Gastrintestinais Outras: DMO, anemia, cálculo renal ou biliar Alta mortalidade 1o ano vida Insuficiência respiratória Sepse Cor pulmonale

MBP: Sequelas a longo prazo Variável conforme metodologia estudos, características população Ausente 35 - 80% Leve-moderada 8 - 57% Grave 6 - 20%   50% Microprematuros (< 26s) Seqüelas graves Retardo mental 10 - 20% Paralisia cerebral 5 - 15% Cegueira 2 - 11% Surdez 1 - 9% PT < 1000g Defic. Neurossensorial 28% Problema Visual 57% PC  10%

Reação dos pais às deficiências do RN Diagnóstico  Não demorar para contar aos pais Estar preparado para comunicação efetiva Conhecer família – Pais preferem estar juntos Abordagem direta com simpatia e clareza Ambiente privacidade e tempo disponível Informação (Serviços especiais, nome p/ contato)

Saúde emocional da criança e família  Qualidade vida Garantir bom começo Atuação multiprofissional Problemas crescimento e desenvolvimento Melhoram com intervenção precoce Tamanho adulto  Potencial genético + Nutrição Desenvolvimento  Participação pais Saúde emocional da criança e família  Qualidade vida