CRESCIMENTO FETAL: Avaliação do recém-nascido ao nascer Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF Margotto PR. [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies] J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS)   Autor (s): Paulo R. Margotto                             www.paulomargotto.com.br 20/6/2008

CRESCIMENTO FETAL Não sabe que dentro em breve abandonará a placidez de sua “casa” para passar por uma das experiências mais traumáticas de sua vida: o nascimento.

Assistência ao Recém–Nascido

REALIDADE!

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ Qual é a amplitude e a profundidade do nosso conhecimento na tomada de decisão? Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ David Norton 1941 … Harvard Business School Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, Rocha, DM

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM 9

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM

Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2006) 22 sem 0 - 21 % 0% - 23 sem 10 – 30 % 18,2% 24 sem 38 – 62% 20% 9,5% 25 sem 55 – 71% 45,8% 12,2% 26 sem 76 – 83% 45,4% 24,1% Taxas de sobrevivência Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2006) 500-599g 20-55% 15,38% 25% 600-699g 50-62% 33,33% 45% 700-799g 60-75% 50% 800-999 g 80-90% 52% 30% Taxas de sobrevivência Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996

A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br 14

28 sem-515gramas

Marlow et al (2005): PREMATURIDADE EXTREMA Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 Grupo Controle : RN Termo Prematuridade Extrema: um dilema continuo Marlow et al (2005): Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal Provê informação crítica necessária na tomada de decisão Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade 22 sem 1% 100% 23 sem 11% 99% 24 sem 26% 97% 25 sem 44% 92% Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade 22 sem 1% 100% 23 sem 11% 99% 24 sem 26% 97% 25 sem 44% 92% Margotto PR (ESCS) Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema: um dilema continuo RN 22 – 25 semanas Respiram através de bronquíolos terminais Alto risco para lesão cerebral: Hipoxia Isquemia Desnutrição Sepse Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM) Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuridade Extrema: um dilema continuo O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” Como aconselhar os pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético: Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosos na mídia Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto PREMATURIDADE EXTREMA Recomendação: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida www.paulomargotto.com.br

Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata Manter o RN em ambiente aquecido ( estabilização da temperatura ) Observar ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo e hipertermia, malformações, tipo de choro, etc Vitamina K -1mg -IM (prevenção da doença hemorrágica) Nitrato de Prata 1% ( 1 gota em cada olho) (prevenção da gonococcia) Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B) Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta Classificar o RN e Placenta Estimar o risco de patologia RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) Exame físico Completo Detectar anormalidades anatômicas Determinar o estado de saúde do RN Diminuir o máximo período de separação mãe – RN Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

ALEITAMENTO MATERNO

Anatomia da Mama Partes da mama envolvidas na lactação

A produção do leite materno Durante a gravidez – 2º trimestre – tecido glandular das mamas inicia a produção do colostro. Estrógeno e progesterona impedem que a mama produza quantidades maiores de leite. 30 a 40 horas após o parto o nível dos hormônios placentários caem aumento da produção láctea. Prolactina e ocitocina aumentam no final da gravidez e após sucção do bebê.

Prolactina Estimula os alvéolos a produzirem leite Pode fazer a mãe sentir-se relaxada Seus níveis devem ser mantidos altos para que os alvéolos produzam leite 20 min. após a sucção aumenta o nível, iniciando a produção para a próxima mamada Retirada ineficiente do leite em certa parte da mama, interrompe sua produção nesta região (acúmulo de peptídeos inibidores).

Como manter elevado o nível de prolactina Manter uma boa pega do bebê ao seio Não usar bicos Amamentar o bebê sempre que ele quiser Deixar que ele mame durante o tempo que desejar As mamadas noturnas aumentam a produção de prolactina.

Ocitocina Estimula contração Descida do leite até das cel. alveolares (mioepiteliais). Descida do leite até os ductos lactíferos onde fica disponível. Reflexo de ejeção ou descida do leite *Pós- parto imediato ejeção pode provocar contrações * O ritmo da sucção do bebê muda: rápido regular profundo lento

A liberação da ocitocina pode ser temporariamente diminuída pelos seguintes fatores: Dor (fissuras nos mamilos, incisão cirúrgica) Estresse, dúvidas, vergonha ou ansiedade Nicotina, álcool ou alguns medicamentos.

Como estabelecer uma boa comunicação com a mãe. Sentar-se no mesmo nível e perto da mãe ao falar com ela Ajuda-la a expressar seus sentimentos Evite palavras que sugiram julgamento, problemas ou dificuldades Colha informações da mãe que lhe permitam ter uma noção de seus sentimentos e crenças Escute mais e fale menos. Não faça muitas perguntas diretas Faça a mãe sentir que você se interessa por ela e a aprova Oriente a mãe e ofereça-lhe poucas informações relevantes Faça o acompanhamento da mãe e, se possível, encaminhe-a a um grupo de apoio.

Como ajudar a mãe a amamentar Mantenha bebê e mãe juntos desde o nascimento Oferecer-se para ajudar a mãe a amamentar durante as primeiras mamadas Ajude-a a aprender a responder às necessidades do bebê Se o bebê estiver sonolento demais para mamar, tente acorda-lo, espere um pouco e tente novamente. Não limite de forma alguma a freqüência e duração das mamadas Se a mãe sentir dores durante uma mamada, verifique e corrija a pega. Oriente a mãe a deixar o bebê largar o peito espontaneamente.

Avaliação da Idade Gestacional Objetivo Avaliar o risco de morbi-mortalidade afim de proporcionar assistência adequada Identificar e facilitar reconhecimento do RN quanto a relação entre seu peso de nascimento e idade gestacional para avaliar seu crescimento e desenvolvimento intra-uterino. Avaliação da idade gestacional   Autor (s): Dr. Paulo R. Margotto                             Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Peso / Idade Gestacional (IG) Estima-se o risco de patologia / morte IG: Concepção – Nascimento ( Inferido pela DUM ) Se desconhecida Na Gestação Ao nascer Fundo de útero ( Exame clínico-neurológico) USG Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Métodos de Avaliação da IG Durante a gestação DUM (regra de Naegele); Medição de fundo uterino Ultra-sonografia (até 20 semanas); Ao nascer Se RN com IG >28 sem: Método de Capurro (subestimação da IG a partir da da 35ª sem); Se RN <1500g: Método de Ballard e col, Se RN for pré termo extremo (IG<26 sem.): 1. Valores do Perímetro Cefálico ao Nascer; 2. Longitude da Espinha Dorsal (LED). Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Cálculo da Idade Gestacional pela DUM Regra de Naegele: Adicionar a data da DUM sete dias e somar nove meses (ou diminuir 3 meses) Exemplo: DUM: 02/08/2004 DPP: 09/05/2005 (40 sem) Nascimento: 11/03/2005 IG: 29(31-2)+30+31+30+31+31+28+11=221 221 dividido por 7 = 31 semanas e 4 dias Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Data da Última Menstruação (Fescina e cl, 1984) - DUM desconhecida ou dúvida - Ultra - som (maior precisão, quanto mais precoce) - Exame físico neonatal Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Ultra – som Primeiras 12 semanas: Longitude céfalo- caudal 20 - 30 semanas: r = 0,98 +/- 4,2 dias ( DBP ) Campbell, 1969 20 - 40 semanas: r = 0,83 ( DBP ) Levi e Erbsman, 1975 12 - 40 semanas: r = 0,99 ( DBP ) - 12 - 29 semanas: 4,9 dias - 30 - 34 semanas: 7 dias - > 35 semanas: 9,8 dias Fescina e cl, 1980 Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Ao Nascer: Capurro (J Pediatr 1978; 93: 120) Extremamente fácil Pode ser realizado na sala de parto ( Método Somático) Método Somático: 5 caracteres físicos (r = 0,88 com a DUM) Textura da Pele Forma da Orelha Glândula mamária Formação do mamilo Pregas Plantares Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Método Somático-Neurológico: (r: 0,90 com a DUM) 4 caracteres físicos anteriores exceto formação do mamilo 2 caracteres neurológicos: Sinal do Xale Posição da cabeça ao levantar o RN (r = 0,90 com Dubowitz - J Pediatr 1970;77:1) 10 critérios neurológicos 11 critérios físicos Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Capurro: Critérios físicos:

Capurro: Critérios neurológicos

Avaliação da Idade Gestacional Método de Ballard

Avaliação da Idade Gestacional Método de Ballard

Avaliação da Idade Gestacional Valores do Perímetro Cefálico ao nascer PC(cm) I.G. (semanas) Peso(g) Mínimo Médio Máximo 18 20  1,5 180 380 580 19 21  1,5 240 450 670 20 22  1,5 320 530 740 21 23  1,5 360 610 860 22 24  1,5 420 700 980 23 25  2 480 770 1070 24 26  2 560 820 1160 25 27  2 620 960 1350 26 28  2,5 1100 1550 27 29  2,5 840 1280 1800 28 30  2,5 1000 1460 2000 29 31  2,5 1640 2200 30 32  3 1300 1840 2370 31 33  3 1510 2070 2590 31,5 34  3 1770 2320 2900 32 35  3 2060 2610 3210 33 36  3 2890 3510 CLAP- Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (OPS/OMS), 1991.

Avaliação da Idade Gestacional Longitude da Espinha Dorsal (LED) em mm (margem superior 1a vert. e margem inferior 12a vert. torácica) L.E.D I.GEST. 50 22.8 63 27.3 76 32.7 89 38.0 51 23.1 64 27.6 77 33.1 90 38.6 52 23.5 65 27.9 78 33.5 91 38.9 53 23.8 66 28.3 79 33.8 92 39.3 54 24.2 67 28.6 80 34.2 93 39.6 55 24.5 68 29.0 81 34.5 94 40.0 56 24.8 69 29.3 82 34.8 95 40.3 57 25.2 70 29.7 83 35.2 96 40.7 58 25.6 71 30.0 84 35.5 97 41.0 59 25.9 72 30.4 85 35.9 98 41.4 60 26.3 73 31.0 86 36.2 99 41.7 61 26.6 74 32.1 87 36.6 100 42.0 62 26.8 75 32.4 88 37.0 Martell M e cl, 1997

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Conceitos de Prematuridade OMS – WHO 1950: Todo RN vivo com peso de nascimento menor ou igual a 2500 g; OMS – Comitê de Especialistas em Saúde Materno-infantil 1961: RN de baixo peso é todo RN vivo com peso de nascimento inferior a 2500g; Academia Americana de Pediatria(AAP) 1970: RN vivo que nasce antes da 38ª semana de idade gestacional; OMS atual: Todo RN que nasce antes da 37ª Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Classificação atual dos RN Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª semana; Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª semana e 6 dias; Pós termo: nascidos vivos com 42ª semanas ou mais. Margotto PR.     [Intrauterine growth curves: the use of local growth charts] J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese.. Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS)   Autor (s): Paulo R. Margotto                            

Avaliação da Idade Gestacional Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 01: RN, 31 semanas e 4 dias, peso 1600g, 45 cm. Conclusão: RN AIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2006

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância: - Antecipação de problemas clínicos - Prognóstico de crescimento desenvolvimento - Busca inteligente de anomalia congênita inaparente Qualifica o risco de morbimortalidade Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN AIG/PIG - Deprivação crônica intra-útero afeta a atividade oligodendrócita - Prematuros PIG< 1500g prognóstico favorável se adequado suporte nutricional (2 primeiros anos) - RN de baixo peso PIG: menores e menos pesados aos 10 anos AIG: supera desvantagens aos 5 anos - RN a termo PIG x AIG: diferença de peso, estatura, perímetro cefálico desaparecem aos 18 meses Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância - Disfunção hepatocelular nos primeiras 3 semanas (PIG) - Menor conteúdo mineral ósseo (PIG < percentil 3) - Menor percentagem e menor tempo de perda de peso Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Colestase associada a nutrição parenteral (CANP) em recém-nascidos pequenos para a idade gestacional Autor(es): Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz. Apresentação:Cynthia Bettini L. de C. Monteiro, Clarice de Menezes, Alberto Guerra Dias, Paulo R. Margotto

Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz, 2008 A Odds Ratio para o desenvolvimento de colestase no RN PIG foi de 3,3 (IC a 95%: 1,6-6,6)

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância - Aos 3 anos – PIG: peso e comp < p10: 2 x perimetro cefálico < p10: 4x - Aos 2 anos – 34% PIG < P3 – peso / comprimento - 21% PIG sequela neurológica (asfixia) - Idade Escolar – 30% PIG Deficiências de linguagem e visumotor 9% AIG Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 02: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm. Conclusão: RN PIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2006.

Avaliação da Idade Gestacional Exemplo: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm Índice Ponderal: IP= 2000 = 0,0219 x 100 = 2,19 (45)3 A Conclusão: RN PIG Assimétrico Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2006

PIG assimétrico

Avaliação da Idade Gestacional

Avaliação da Idade Gestacional

Avaliação da Idade Gestacional     [Intrauterine growth curves: the use of local growth charts] J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese. Restrição do crescimento intra-uterino Fatores de Risco: Tabagismo; HA crônica ou gestacional; Gestação Múltipla; Antecedentes de RCIU; Infecções perinatais crônicas; Anomalias Congênitas; Ganho Ponderal Materno insuficiente; Sangramento persistente no 2º trimestre; Consumo de álcool; Desnutrição Materna; Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Crescimento da Placenta Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Crescimento da placenta Crescimento da placenta acontece até que seu peso chegue 300g (considerando placenta sem cordão e membranas) e o feto pese 2300g, o que acontece após 36ª semana de gestação. Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

Avaliação da Idade Gestacional Crescimento da Placenta RCIU e Peso da placenta Placenta Adequada Placenta Grande (P10 e P90) (>P 90) Malformações Infecção congênita Placenta Pequena (<P10) Insuficiência Placentária Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Crescimento da Placenta Margotto PR e cl ( 1999) Anemia Materna e Placenta PIG (RR=3,90) RN PIG com placenta PIG e DHEG (RR=4,16) RN GIG com placenta GIG e hipoglicemia (RR= 10,2) RN PIG com placenta AIG/GIG e infecção inespecífica (RR=1,6) Significado perinatal do peso da placenta   Autor (s): Paulo R. Margotto                             Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Idade Gestacional Pós-Concepcional (IGpc) e Corrigida (IGc) Exemplo: IG 29 sem ao nascer Depois de 12 semanas IGpc: 41 semanas IGc: 1 semana Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Conclusões  Morbimortalidade Perinatal (O reconhecimento pré-natal do desvio do crescimento )  Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal Prevenção ou redução do retardo físico ou mental Ótimo peso ao nascer : é aquele associado com a menor mortalidade Curvas de crescimento aplicados a nossa população (social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra ). Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada “O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim teremos o que colher (Cora Coralina)

Assistência ao Recém–Nascido OBRIGADO PELA ATENÇÃO! Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS