VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Eunice A B Galati Departamento de Epidemiologia FSP/USP E-mail: egalti@usp.br

Vigilância epidemiológica é "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças". Lei Orgânica da Saúde (Lei 8090/90) - BRASIL Adaptada de Fossaert, Llopis & Tigre, 1974 – artigo baseado no I Seminário regional sobre Sistema de VE de enfermidades transmissíveis e zoonoses das Américas, RJ, 1973

Vigilância Epidemiológica Estudo complexo e multilocalizado da dinâmica das doenças, abrangendo investigações, tanto no subsistema biológico (biologia, ecologia dos agentes etiológicos, hospedeiros e vetores), quanto no subsistema social. Portanto a VE estudaria os agravos específicos à saúde, de causa infecciosa ou não, pela observação contínua de cada um dos seguintes níveis do sistema: a) molecular; b) celular, c) orgânico, d) ecossistêmico (biocenose), e) sócio-ecossistêmico. Cherkasskii, 1988

Vigilância Epidemiológica É a obtenção da informação para a ação. Fischmann, 1988

Vigilância Epidemiológica Situação epidemiológica Situação de programas de controle Situação de funcionamento do sistema Identificação confirmação transmissão elaboração apresentação análise e interpretação recomendações Implementação das ações de controle Decisão operacional Normas Metas procedimentos Decisão técnica Decisão política INFORMAÇÃO (Subsistema) DECISÃO (Subsistema) CONTROLE (Subsistema)

Operacionalização de SVE Objetivos da VE Critérios para eleição de um evento adverso à saúde (e.a.s.) como de importância para a saúde pública; Requisitos mínimos à elaboração de SVE; Tipos de SVE; Fontes de dados; Avaliação;

Operacionalização de SVE Objetivos do SVE Identificar novos problemas de Saude Públ.; Detectar epidemias; Documentar a disseminação de doenças; Estimar a magnitude e mortalidade causadas por determinados agravos; Identificar fatores de risco;

Operacionalização de SVE 1. Objetivos do SVE Recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de específicos e.a.s.; Avaliar a adequação de táticas e estratégias de medidas de intervenção; Revisar práticas antigas e atuais de SVE.

2. Critérios para eleição de um e. a. s 2. Critérios para eleição de um e.a.s. como de importância para a saúde Pública - PRIORIDADE Incidência e Prevalência dos casos; Letalidade; Índice de produtividade perdida; Taxa de Mortalidade; Existência de fatores de risco suscetíveis de intervenção; Impacto potencial das medidas de intervenção sobre os fatores de risco (Risco Atribuível);

2. Critérios para eleição de um e. a. s 2. Critérios para eleição de um e.a.s. como de importância para a saúde Pública - PRIORIDADE Possibilidade de compatibilizar as diversas intervenções em programas polivalentes; Índice de mortalidade prematura; Custo e factibilidade da intervenção x eficácia; Existência de medidas eficazes de profilaxia e de controle; Identificação de subgrupos da população que estarão sujeitos a um risco de serem atingidos pelo dano.

3. Requisitos mínimos para a elaboração de SVE Definição precisa de todos os objetivos do Sistema (ex. - identificação ou investigação de surtos - acompanhamento de tendências, - identificação de contatos, - administração de profilaxia, - inclusão de casos no estudo, - geração de hipóteses sobre etiologia, etc.) Definição precisa de “caso” para o específico agravo à saúde contemplado no sistema;

3. Requisitos mínimos para a elaboração de SVE Descrição dos componentes do SVE: Qual a população alvo? Qual a periodicidade de coletas das informação? Que informações serão coletadas? Qual a fonte de informações? Quem as provê? Como as informações serão coletadas? Como serão transferidas as informações? Quem analisa as informações? Como serão analisadas as informações e com que freqüência? Com que freqüência são difundidas as informações? Elaboração do fluxograma para o sistema.

Receptadores dos dados Fluxograma de um SVE Ocorrência do Agravo PÚBLICO Por quem e Como? Diagnóstico Fonte de notificação Médicos, Laboratórios, Hospitais, Escolas Registros Vitais Processo de Notificação Feedback & Disseminação da informação Receptadores dos dados Manejo dos dados -Coleta -Entrada dos dados - Editoração - Análise e relatórios - Disseminação dos relatórios Nível primário (ex. Sec. Mun. Saúde) Nível secundário (ex. Sec. Est. Saúde) Nível terciário (ex. Ministério da Saúde) Fonte: Klaucke et al. 1988. MMWR 37(5)

4. Tipos de Sistemas de Vigilância PASSIVO (notificação espontânea) Vantagens: menor custo e simplicidade Desvantagens: - falta de representatividade (subnotificação) - falta de sensibilidade ou especificidade - dificuldade de padronização e definição do caso ou mesmo erro de diagnóstico.

4. Tipos de Sistemas de Vigilância ATIVO (coleta ativa da informação) aplicado, geralmente, à doença rara ou em SVE voltados para programas de erradicação. Vantagens: melhor conhecimento do comportamento do agravo à saúde na população em seus aspectos quantitativos e qualitativos Desvantagens: - mais dispendioso - necessidade de melhor infra-estrutura de serviços de saúde

5. Fontes de dados para o SVE Mortalidade, Morbidade, Estrutura Demográfica Estado imunitário e nutricional da população Situação sócio-econômica Saneamento Ambiental Ocupação do solo etc.

5. Fontes de dados para o SVE As mais importantes Notificação das doenças baseada em leis e regulamentos – tipo de SVE passivo; Sistema articulado de laboratórios: identificação dos táxons e de marcadores epidemiológicos de cepas de microrganismos - Sistema ativo e passivo; Dados hospitalares – internações e ambulatoriais; Certificado de óbito; Informações obtidas de “Médicos Sentinelas”; Informações obtidas das Unidades de Assistência à Primária à Saúde: A mais utilizada em vários países Deficiência por falta de engajamento dos profissionais de saúde Melhoria: implantação nas UBS de mapas de atendimento, com registros de diagnósticos dos casos atendidos.

6. Qualidade de um SVE UTILIDADE SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE REPRESENTATIVIDADE OPORTUNIDADE VALOR PREDITIVO POSITIVO SIMPLICIDADE* FLEXIBILIDADE* ACEITABILIDADE* * avaliação até certo ponto subjetiva - difícil quantificação

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.1) Utilidade do Sistema contribui para a prevenção e controle dos e.a.s.; melhor compreensão de suas implicações para a Saúde Pública; auxilia na identificação de um e.a.s. que se considerava sem importância, quando na realidade, o é.

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.1 Utilidade do Sistema - Método Detectar as tendências de mudanças na ocorrência dos e.a.s. Detectar epidemias; Prover estimativas da magnitude da morbidade e mortalidade relacionadas ao e.a.s. sob vigilância; Estimular pesquisas epidemiológicas que provavelmente levarão ao controle e prevenção da doença; Identificar fatores de risco associados à ocorrência da doença; Permitir avaliação dos efeitos das medidas de controle; Levar ao aprimoramento da prática clínica pelos profissionais de saúde de que constituem o SVE.

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6. 2) SENSIBILIDADE Capacidade do sistema de identificar casos verdadeiros de e.a.s. Casos verdadeiros identificados pelo Sistema Total de casos verdadeiros da doença identificado por meio de averiguação mais completa S = Fatores que influenciam na modificação da Sensibilidade: Mobilização da População ou de Profissionais de Saúde para a notificação; Introdução de novos testes diagnósticos; Mudança na fonte de informação utilizada pelo SVE.

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.3) ESPECIFICIDADE Capacidade do sistema de identificar os verdadeiros negativos observada indiretamente, por meio de: Incidência da doença pelo SVE Incidência da doença obtida por pesquisa efetuada na pop. E = Uma taxa de falsos positivos sugere que o sistema pode ser muito sensível – definição de caso muito ampla

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.4) REPRESENTATIVIDADE O sistema descreve com exatidão a ocorrência dos e.a.s. ao longo do tempo, segundo atributos pessoais e distribuição espacial Avaliação: estudos amostrais representativos do universo dos casos Influenciada pela qualidade dos dados, resultantes de: Clareza dos formulários Capacitação e supervisão das pessoas que preenchem os formulários Cuidado da consolidação dos dados

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.5) OPORTUNIDADE Representada pelo intervalo entre a ocorrência de um e.a.s. e os diversos passos previstos pelo SVE Notificação do evento à agência de saúde indicada Identificação das tendências Desencadeamento de medidas de controle

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.6) VALOR PREDITIVO POSITIVO Proporção de indivíduos identificados como caso pelo SVE e que realmente o são Baixo Valor Preditivo Positivo: - freqüentes confirmações de casos falsos positivos - aumentam os custos dos sistema - induz à investigação de falsas epidemias

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.7) SIMPLICIDADE Representação gráfica do fluxo das informações As linhas de respostas em um SVE facilitam a avaliação - Informações necessárias para o diagnóstico - Nº e tipo de fontes de informação - Métodos de transmissão das informações - Nº de organizações envolvidas no recebimento do relatório do caso - Necessidade de capacitação pessoal -Tipo e abrangência de análise do dado - Nº e tipo de usuários das informações sobre os dados compilados - Método de distribuição dos relatórios ou das informações sobre casos e esses a usuários - Tempo despendido com as tarefas: 1) manutenção do sistema 2) coletas das informações sobre o caso 3) transmissão das informações sobre o caso 4) análise das informações sobre o caso 5) preparo e disseminação dos relatórios sobre vigilância

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6. 8) FLEXIBILIDADE Constatação de como o Sistema absorveu a uma nova demanda

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação: 6.9) Aceitabilidade Reflete a disposição de indivíduos e organizações de participar do SVE INDICADORES: Taxa de participação de instituições ou doentes e rapidez com que ocorre Taxa de entrevistas e de recusas de questões Integralidade dos questionários Taxa de notificação dos médicos, Laboratórios, Hospitais e Serviços Oportunidade da notificação A avaliação para alguns desses itens pode ser feita pela revisão de questionários e para outros, há que se fazer levantamentos especiais.

6. Qualidade de um SVE Para a avaliação de um SVE os diversos atributos são interdependentes, o aprimoramento de um pode comprometer o outro. Quando aumenta a sensibilidade de um sistema para detecção de uma grande proporção de casos, geralmente, também se aprimora a representatividade e a utilidade do sistema, porém, nessa situação, ocorrerá aumento dos custos, diminuição da especificidade e aumento dos falsos-positivos

Fonte: WALDMAN E. A. 1991. Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública [Tese de Doutorado - Faculdade de Saúde Pública – USP]

Sistema Nacional de Vigilância SNVE - Brasil A Secretaria de Vigilância em Saúde: define normas e procedimentos técnicos e diretrizes operacionais, promove a cooperação técnica e assessora as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. promove a cooperação técnica com organismos internacionais correlatos.

Objetiva o estabelecimento de sistemas de informação e análises que: Secretaria de Vigilância em Saúde – Trabalha para a promoção e disseminação do uso da metodologia epidemiológica em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetiva o estabelecimento de sistemas de informação e análises que: permitam o monitoramento do quadro sanitário do país, e subsidiem: a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e controle de doenças e agravos; a definição de prioridades; e a organização dos serviços e ações de saúde.

Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN. Alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS Nº 5 de 21 de fevereiro de 2006), mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde importantes em sua região, como varicela em MG ou difilobotríase no município de São Paulo.

Março 2005, SVS - MS foi notificada, CVE-SES/SP da ocorrência de 27 casos autóctones de Difilobotríase causada pelo Diphilobotrium latum no município de São Paulo, associados à ingestão de peixes crus ou mal cozidos, consumidos em restaurantes japoneses ou outros que servem a culinária japonesa. plerocercóide procercóide coracídeo Ciclo do Diphyllobotrium latum . Teníase humana pela ingestão de peixe infestado

Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória- BRASIL XX. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) I. Botulismo XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana II. Carbúnculo ou Antraz XXII. Leishmaniose Visceral Americana III. Cólera XXIII. Leptospirose IV. Coqueluche XXIV. Malária V. Dengue XXV. Meningite por Haemophilus influenzae VI. Difteria XXVI. Peste VII. Doença de Creutzfeldt - Jacob XXVII. Poliomielite VIII. Doenças de Chagas (casos agudos) XXVIII. Paralisia Flácida Aguda IX. Doença Meningocócica e outras Meningites XXIX. Raiva Humana X .Esquistossomose (em área não endêmica) XXX. Rubéola XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação XXXI. Síndrome da Rubéola Congênita XII. Febre Amarela XXXII. Sarampo XIII. Febre do Nilo Ocidental XXXIII. Sífilis Congênita XIV. Febre Maculosa XXXIV. Sífilis em gestante XV. Febre Tifóide XXXV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS XVI. Hanseníase XXXVI. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda XVII. Hantavirose XXXVII. Síndrome Respiratória Aguda Grave - SARS XVIII. Hepatites Virais XXXVIII. Tétano XIX. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical XXXIX. Tularemia

Doenças e Agravos de notificação imediata I. Caso suspeito ou confirmado de: II. Caso confirmado de: a) Botulismo a) Tétano Neonatal b) Carbúnculo ou Antraz III. Surto ou agregação de casos ou de óbitos por: c) Cólera a) Agravos inusitados d) Febre Amarela b) Difteria e) Febre do Nilo Ocidental c) Doença de Chagas Aguda f) Hantaviroses d) Doença Meningocócica g) Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) e) Influenza Humana h) Peste IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder aocorrência de doenças em humanos: i) Poliomielite a) Epizootias em primatas não humanos j) Raiva Humana b) Outras epizootias de importância epidemiológica l) Sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior m) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda n) Síndrome Respiratória Aguda Grave o) Varíola p) Tularemia