EPIDEMIOLOGIA Incidência na infância - 40% dos casos (assintomática em 90%) Adquirida no período perinatal - risco de cronicidade de 70 a 90% Quase 40% das crianças de mães positivas para AgHBe que não se infectaram ao nascer, infectar-se-ão antes de cinco anos, devido ao contato com a mãe.

MARCADORES SOROLÓGICOS HBsAg - Presença de vírus Anti – HBs - Imunidade (vacina ou cura) Anti – HBc – IgM - Infecção recente Anti – HBc – IgG - Infecção passada HBeAg - Replicação viral Anti – HBe - Ausência de replicação DNA – Pol - Replicação viral HBV – DNA - Replicação viral

FORMAS DE TRANSMISSÃO Contato com sangue ou secreções do corpo de um infectado – ferimentos cutâneos, compartilhamento de seringas e agulhas entre usuários de drogas, transfusão de sangue e hemoderivados (muito rara), acidentes com material biológico, via sexual (menos comum) Vírus HBV - sangue, fluidos vaginais, saliva, sêmen, leite materno. Urina e fezes apresentam baixa concentração viral. Transmissão vertical – 4 vias: Transplacentária – 5% a 10% Durante o parto – 90% a 95% Fecal pós-parto Pelo colostro

TRANSMISSÃO VERTICAL 1º e 2º trimestres - 10 a 30% 3º trimestre – 70% – exposição ao sangue materno (infecção aguda no final da gestação e no período pós-parto. Risco de transmissão: Mães AgHBe positivas - 70 a 90% no período perinatal Mães AgHBe negativas - 10 a 19% Apesar das crianças poderem se contaminar por via fecal-oral ou por aleitamento materno essa via de transmissão não é significativa e o aleitamento materno não está contra-indicado.

TRANSMISSÃO VERTICAL Situação sorológica materna: HBsAg reagente, HBeAg não reagente  20% infecção HBsAg reagente, HBeAg reagente  70 a 90% infecção (taxa de cronificação superior a 90%) HBsAg pode ser detectado no leite materno de mães HBsAg positivas Autores chamam atenção para a necessidade de rastreamento na gestante para detectar AgHBs positivos (portadores crônicos assintomáticos) para aconselhamento e indicação de imunoprofilaxia, para HVB nos seus bebês.

QUADRO CLÍNICO Assintomáticos – 90% Icterícia: pode surgir nas primeiras 24 horas de vida ou pode surgir após o período anictérico à custa da bilirrubina direta Prurido não ocorre nesta idade Sintomas gastrointestinais (vômitos e diarréia), irritabilidade podem preceder a icterícia. Hepatite neonatal AgHBs positivo tiveram curso mais prolongado, doença mais severa e prognóstico mais grave (morte e cirrose) em comparação com crianças com hepatite neonatal AgHBs negativo Conseqüência da hepatite na gravidez – prematuridade (35%) e baixo peso independente da infecção do bebê (causada provavelmente por uma doença aguda na mãe ou placenta) Principais complicações: cirrose e carcinoma hepatocelular (25%)

DIAGNÓSTICO Resultados de exames sorológicos da gestante - investigação no recém-nascido assintomático Início do pré-natal: AgHBs Final da gestação: Repetir exame se a gestante for de grupo de alto risco Situação sorológica materna: HBsAg reagente, HBeAg não reagente  20% infecção HBsAg reagente, HBeAg reagente  70 a 90% infecção HBsAg pode ser detectado no leite materno de mães HBsAg positivas

CONDUTAS NOS RN Recém-nascidos de mães AgHBs (+): Esquema vacinal nas primeiras 12 horas de vida e, simultaneamente, receber a HBIG em local diferente da vacina. Recomenda-se que essas crianças sejam testadas para o AgHBs e o anti-HBsAg, um a três meses após completar o esquema; se os títulos do anti-HBsAg forem inferiores a 10mU/ml, essas crianças devem receber nova dose da vacina e ser retestadas. Recém-nascidos de mães AgHBs (-): Apresentam menor risco de adquirir a infecção pelo vírus B e, por esse motivo, existem dois esquemas aprovados pela Academia Americana de Pediatria para sua imunoprofilaxia. O primeiro esquema é iniciado logo ao nascimento e o outro aos 2 meses de idade. Ambos devem estar completados antes dos 18 meses e não há necessidade de testar a soroconversão. Recém-nascidos de mães com sorologia desconhecida: Recomenda-se iniciar o esquema vacinal logo após o nascimento e colher a sorologia da mãe. Se a sorologia for negativa, deve-se seguir o esquema padrão, com a segunda dose após um mês e a terceira no sexto mês. Se a mãe for positiva para o AgHBs, o bebê deverá receber HBIG no máximo até uma semana após o nascimento, e completar o esquema vacinal, seguindo o esquema preconizado para RN de mãe AgHBs+.

VACINAÇÃO A aplicação da primeira dose nas primeiras 12-24h de vida resulta em elevada eficácia na prevenção da infecção vertical  Se não for aplicada, a chance de cronificação é de 90%. Vacina Butang® (Instituto Butantan) – soroproteção a lactentes (93,7%), crianças (100%). Dose: 10 mcg em crianças e adolescentes Títulos protetores anti-HB =10 UI/ml. Indicações: Prevenção da infecção perinatal. Recém-nascidos com peso de nascimento < 2000g ou idade gestacional < 34 semanas Recomenda-se o esquema de vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses) Recém-nascidos de mães AgHBs positivas

IMUNOGLOBULINA Pode ser aplicada até 7 dias após o nascimento Imunização passiva com HBIG propicia proteção temporária, por 3 a 6 meses.

PROFILAXIA A cesariana eletiva em gestantes AgHBe–positivas em gestantes portadoras crônicas minimiza a transfusão materno-fetal durante o parto ou a deglutição de secreção vaginal durante a passagem pelo canal de parto. Evitar medidas invasivas como amniocentese e cordocentese As manobras de reanimação que venham ser realizadas com os recém-nascidos devem ser sutis para evitar traumas. O banho deve ser dado o mais precocemente possível. Aspiração rotineira para remoção de líquido contaminado deglutido. Evitar o uso de agulhas e escalpes para infusão venosa Esquema imunizante com IGHAHB

CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO DO TRATAMENTO Elevação de aminotransferases entre duas e cinco vezes acima do normal, em determinações sucessivas por um período de 6 a 12 meses, mesmo sem estudos histológicos e desde que afastadas outras causas de agressão hepatocelular. As aminotransferases persistentemente elevadas apresentam boa correlação com a atividade parenquimatosa estimando evolução e progressão importante da doença; Elevada replicação viral: HBV-DNA ≥ 105 cópias/mL ou 20.000 UI/mL, em pacientes HBeAg reagentes, ou 104 cópias/mL em HBeAg não reagentes; Alterações histológicas > A1 e/ou F1 pela classifcação de Metavir ou da Sociedade Brasileira de Patologia. Pacientes HBeAg reagentes com aminotransferases normais não têm indicação de tratamento

OBJETIVOS DO TRATAMENTO Não são a cura, mas a supressão continuada da replicação viral e consequente: melhoria da função hepática; prevenção da evolução para formas graves de falência hepática e cirrose; prevenção da progressão para carcinoma hepatocelular. As armas atualmente disponíveis aumentam a resposta imunitária do hospedeiro contra o vírus ou inibem e suprimem diretamente a sua replicação.

REFERÊNCIAS Ministério da Saúde Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais Divisão de Imunização. Divisão de Hepatites. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Coordenadoria de Controle de Doenças. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – DI/DH/CVE/CCD/SES-SP Hepatite B: Imunização Universal