Surfactante seletivo precoce versos tardio no tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R Comentários de Roger F. Soll, Burlington, Vt. Apresentação: Vinicius Veloso Apresentação:Vinicius Veloso, Camylla Prates Timo, Carolina Lamounier Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomarfgotto.com.br Brasília, 17 de agosto de 2013

Introdução Os ensaios clínicos confirmam: terapia com surfactante reduz a necessidade de suporte respiratório imediato e melhora o desfecho clínico dos recém-nascidos prematuros. Grande variedade de preparações de surfactante são usadas tanto para prevenir quanto para tratar a síndrome de angústia respiratória. Nota-se uma melhora significativa na incidência de pneumotórax, bem como nas taxas de sobrevivência neonatal. Não está claro, no entanto, se há vantagens no tratamento de crianças com insuficiência respiratória precoce no curso da síndrome de angústia respiratória.

Objetivos Comparar os efeitos do uso precoce versus tardio da terapia seletiva com surfactante em recém-nascidos intubados por insuficiência respiratória nas primeiras 2 h de vida. Analisar separadamente estudos que utilizaram surfactante natural e estudos utilizando surfactantes sintéticos.

Métodos Estratégia de busca: Banco de Dados Oxford de Pesquisas Perinatais. MEDLINE ​​(MeSH terms: pulmonary surfactant; text word: early; limits: age, newborn: publication type, clinical trial). PubMed. Resumos, conferências e simpósios, opinião de especialistas e periódicos no idioma Inglês. Atualização da pesquisa em abril de 2012: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library, 2012, Issue 1) and PubMed (January 1997 to April 2012).

Critérios de Inclusão Foram incluídos ensaios clínicos controlados, randomizados e semi-randomizados comparando a administração precoce de surfactante (administração de surfactante via tubo orotraqueal em bebês intubados por insuficiência respiratória, sem especificar a dosagem do surfactante) nas primeiras 2 horas de vida versus a administração tardia de surfactante para crianças com diagnóstico estabelecido de síndrome da angústia respiratória. As análises de subgrupos foram realizadas com base no tipo de surfactante, idade gestacional e exposição pré-natal a esteróides. Normas do Cochrane Neonatal Review Grupo.

Resultados 6 ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios de seleção. 2 dos ensaios utilizaram surfactante sintético (Exosurf Neonatal) e quatro utilizaram preparações de surfactante derivado de animais. O tratamento precoce de bebês intubados com RDS reduziu significativamente: - risco de mortalidade neonatal (risco relativo (RR) 0,84, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,74-0,95; diferença de risco relativo (RD) -0,04 IC 95% -0,06 a -0,01; 6 estudos, 3.577 crianças); doença pulmonar crônica (RR 0,69; IC 95% 0,55-0,86; RD -0,04 IC 95% -0,06 a -0,01; 3 estudos, 3.041 crianças); doença pulmonar crônica ou morte até 36 semanas (típico RR 0,83, IC 0,75-,91 95%; típico RD -0,06;IC 95% -0,09 a -0,03; três estudos, 3.050 crianças) .

Resultados Bebês intubados randomizados para a administração precoce de surfactante seletivo também demonstraram diminuição do risco de: lesão pulmonar aguda, incluindo um menor risco de pneumotórax (RR 0,69, IC de 95% 0,59-0,82; RD -0,05, IC de 95% -0.08 -0,03; Cinco estudos, 3.545 crianças); enfisema pulmonar intersticial (RR 0,60, IC 95% 0,41-0,89; RD -0,06; CI -0.10 -0.02 a 95%, três estudos; lactentes 780); síndrome de escape aéreo (overall air leak syndromes) (RR 0,61, IC 95% 0,48-0,78; RD -0,18 IC 95% -0,26 a -0,09; dois estudos, 463 recém-nascidos).

Resultados Tendência para a redução do risco de displasia broncopulmonar ou morte em 28 dias (RR 0.94, 95% CI 0,88-1,00; típico RD -0,04, IC -0,07 para -0,00 95%; três estudos; 3039 crianças). Não houve diferença em relação a outras complicações da Síndrome de Angústia Respiratória ou prematuridade. Apenas dois estudos incluíram crianças com 30 semanas de gestação. Houve diminuição o do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar crônica ou morte até 36 semanas de idade gestacional.

Conclusão A administração precoce de surfactante seletivo a crianças com diagnóstico de RDS com necessidade de ventilação assistida leva a uma diminuição do risco de lesão pulmonar aguda (diminuição do risco de pneumotórax e enfisema intersticial pulmonar) e uma diminuição do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar crônica, quando comparado com a administração de surfactante apenas quando essas crianças desenvolvem sinais de agravamento da síndrome de angústia respiratória.

Comentários Roger F. Soll, Burlington, Vt. O surfactante é eficaz em reduzir a necessidade imediata de suporte respiratório e melhorar o desfecho clínico de recém-nascidos prematuros. Apesar do uso de surfactante se provar eficaz, o tempo de surfactante permanece obscuro (não abordado nesses estudos) Recentes ensaios clínicos randomizados, bem como metanálises, demonstraram que a necessidade de reanimação agressiva, intubação e tratamento com surfactante em recém-nascidos com risco de síndrome da angústia respiratória provavelmente não está mais indicado nos dias atuais, em que há maior utilização de esteróides pré-natais e melhor estabilização com métodos menos invasivos de suporte ventilatório.

Comentários Seis estudos randomizados e controlados preencheram os critérios de seleção, mas dois deles utilizaram preparações de surfactante sintético que não fazem mais parte da prática clínica. Dito isto, há uma redução significativa no risco de mortalidade neonatal, doença crônica de pulmão, e doença pulmonar crónica ou morte, associado com tratamento precoce de bebês intubados. Além disso, há uma redução significativa do risco de pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial e síndromes de escape aéreo. Apesar de apenas dois estudos incluirem crianças com menos de 30 semanas de gestação, uma diminuição do risco de mortalidade neonatal e doença pulmonar crônica foi observada nesta população. Embora não há necessidade de tanta pressa para intubar crianças para fins de terapia com surfactante, uma vez intubados, os bebês devem receber surfactante de maneira oportuna.

Comentários Essas constatações se refletem nas práticas atuais das unidades neonatais de terapia intensiva. No Vermont Oxford Network, o uso de intubação na sala de parto diminuiu ao longo da última década, mas a percentagem das crianças intubados que receberam surfactante na sala de parto tem aumentado. Isto representa a utilização apropriada das informações atualmente disponíveis. Aguardamos mais estudos sobre métodos menos invasivos de administrar surfactante para crianças em respiração espontânea, mas, enquanto isso não for possível, parece sensato a administração de surfactante em tempo hábil para lactentes intubados ou em alto risco de síndrome de angústia respiratória.

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Estudando Juntos!

Portanto...Dr. Paulo R. Margotto Há diminuição significativa na mortalidade e de doença pulmonar crônica com o uso de surfactante nas primeiras 2 horas de vida; iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 45%,deverá ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2 horas de vida). Intubar e fazer surfactante em todos os pré-termos extremos não mais se justifica nos dias atuais, com o maior uso de esteróide pré-natal e melhor estabilização com métodos menos invasivos de suporte respiratório

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)  Autor(es): Paulo R. Margotto        Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, as evidências nos orientam: iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2 horas de vida. Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um alternativa a rotina de intubação e surfactante

Consulte metanálise completa Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome

Obrigado! Dda Camylla Timo, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Vinicius Veloso e Dra Carolina Lamounier