Profa. Dra. Maria Auxiliadora Martins Prevenção de Infecções em UTI Aplicabilidade de Protocolos (bundles)   Profa. Dra. Maria Auxiliadora Martins Divisão de Terapia Intensiva, HCFMRP-USP

Infecção Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS) Infecção Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS) é qualquer infecção adquirida após a admissão do paciente no hospital. As IRAS podem se manifestar durante a internação ou após a alta, desde que estejam relacionadas com a internação ou com os procedimentos realizados durante a internação.

“Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control” - SENIC Base científica: 1974 Duração do estudo: 10 anos Objetivo: avaliar a eficácia e a importância das CCIHs Conclusão: programa efetivo redução de 30% das IHs (Am. J. Med. 121; 182-203,1985) 24/06/1983 - Portaria nº 196 - Ministério da Saúde – determinando a obrigatoriedade da existência de CCIH LEI FEDERAL N° 9431, DE 6 DE JANEIRO DE 1997: Obrigatoriedade da CCIH!

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO HOSPITALAR AMBIENTE HOSPITALAR HOSPEDEIRO PROCEDIMENTOS INVASIVOS USO DE ANTIMICROBIANOS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

Fatores de Risco Relacionados aos Procedimentos Invasivos Sondagem vesical de demora Ventilação mecânica PNEUMONIA ITU INFECÇÃO HOSPITALAR Cirurgia Acesso venoso central INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

Impacto da Infecção Hospitalar Aumento do tempo de internação: 2 a 14 dias, em média, variando conforme a topografia acometida. Elevação dos custos hospitalares. Elevação da mortalidade, que pode atingir até 50% dos casos, em algumas situações. Sem mencionar o impacto imensurável: sofrimento, depressão, ansiedade, afastamento do trabalho, da família. . .

Infecção relacionada à assistência à saúde INFECÇÃO HOSPITALAR Infecção relacionada à assistência à saúde Como previnir?

Plano de ação para redução de IRAS: Implantar pacote de medidas IHI http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

Campanha 5 milhões de vidas

Campanha 5 milhões de vidas e ITU

Estamos fazendo adequadamente o nosso trabalho? Março, 2012 Estamos fazendo adequadamente o nosso trabalho?

Março, 2012

Precauções básicas Higiene das mãos Uso adequado de equipamentos de proteção individual Controle ambiental e isolamento Uso racional de antimicrobianos

A higienização das mãos é a medida mais eficaz Lavagem das mãos A higienização das mãos é a medida mais eficaz para a redução de IRAS! Manual para implantação do projeto: “Mãos limpas são mãos mais seguras”, Divisão de Infecção Hospitalar. Centro de Vigilância Epidemiológica, São Paulo, 2011

ANTI-SEPSIA DAS MÃOS COM ÁLCOOL GEL A 70% É o método mais simples, mais eficaz e mais negligenciado de se evitar infecções hospitalares; Deve ser realizada imediatamente antes e após qualquer contato com o paciente; O gel deve ser aplicado em toda a superfície das mãos; Contra-indicações: sujidade visível nas mãos (talco), pacientes com escabiose ou colite pseudomembranosa.

Metas para se obter resultados sustentáveis Manter taxas de zero por cento por períodos superiores a 3 anos são necessárias abordagens multimodais: Monitorização contínua de resultados e de processo Forte adesão por parte dos órgãos de gestão Formação de todos os profissionais envolvidos Mudança de paradigma: em vez de se abordar as IRAS como uma consequência inevitável do desenvolvimento tecnológico e terapêutico, acreditar que a prevenção é possível.

Plano de ação para redução de IRAS: Implantação de pacote de medidas ou “bundles” É um grupo de intervenções dirigidas aos pacientes com determinada doença que, ao serem implementadas todas juntas, resultam em melhor resultado que quando implementadas individualmente. Nem todas as estratégias terapêuticas possíveis estão inclusas nos bundles, pois seu objetivo não é ser uma referência abrangente do arsenal terapêutico disponível.

PAV ITU ICS RC

Pneumonia associada à Ventilação Mecânica Fatores de risco para PAV Diminuição do nível de consciência Reintubação ou intubação prolongada Síndrome da angústia respiratória aguda Idade > 70 anos Aspiração de conteúdo gástrico Uso prévio de antibióticos Cabeceira do leito < 30 graus Troca frequente de circuito do respirador Terapia com antiácidos ou bloqueadores H2 Sonda nasogástrica COFFIN, S. E. et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, n.29 Suppl 1, p.S31, 2008.

Estratégias que visam a prevenção da PAV (Institute for Healthcare Improvement (IHI), Ventilator Bundle(2007) Elevação da cabeceira da cama a 30-45º Interrupção diária da sedação com avaliação da possibilidade de extubação Profilaxia da úlcera péptica de stress Profilaxia da trombose venosa profunda Institute for Healthcare Improvement. Five Million Lives Campaign: getting started kit: prevent ventilator-associated pneumonia how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008a.

Outros cuidados que visam a prevenção da PAV Lavagem das mãos Clorexidina oral 0,12% ou 2% Manter pressão do balonete entre 20 e 30 cmH2O Não trocar circuitos do respirador com frequência Tubo com aspiração subglótica e aspiração subglótica pré-extubação Empregar técnica asséptica para inserção do tubo orotraqueal Remover o tubo o mais rápido possível Avaliação odontológica e programação terapêutica Institute for Healthcare Improvement. Five Million Lives Campaign: getting started kit: prevent ventilator-associated pneumonia how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008a.

Proceder a aspiração da secreção subglótica

Redução de 50% na incidência de PAV Redução no tempo de VM (Crit Care Med 2011; 39:1985–1991) 13 estudos 2442 pacientes Redução de 50% na incidência de PAV Redução no tempo de VM Redução no tempo de internação na UTI

5 estudos 896 pacientes Redução de 50% na incidência de PAV 10 estudos 848 pacientes Redução de 50% na incidência de PAV

10 estudos clínicos randomizados 2213 pacientes Redução na incidência de PAV (RR = 0,56) Diminuição do tempo de VM (1,55 dias) Prolongou o tempo de PAV (3,9 dias) Sem impacto na mortalidade e tempo de UTI

(Crit Care Med 2013; 41:693–705) 14 estudos, 1720 pacientes Redução na incidência de hemorragia gastrointestinal, (risco relativo 0,36, intervalo de confiança de 95% 0,19-0,68, p = 0,002; I 2 = 0%) Não houve diferença no risco de pneumonia (risco relativo 1,06, intervalo de confiança de 95% 0,73-1,52, p = 0,76; I 2 = 0%) Mortalidade na UTI (risco relativo = 1,01; 95% intervalo de confiança 0,83-1,24, p = 0,91; I 2 = 0%) Tempo de UTI ficar (diferença média -0,54 dias, intervalo de confiança de 95% para -2,20 1,13, p = 0,53; I 2 = 39%).

Filtro HME (Heat and Moisture Exchangers) Utilizamos o filtro para evitar a formação do condensado que se acumula na extensão do respirador e pode retornar ao paciente.

Check list para prevenção de PAV Data: Nome Leito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cabeceira a 30º (S ou N) Despertar diário Proteção gástrica Utilização de filtro Presença de líquidos no circuito Uso de clorexidina Aspiração sub-glótica

Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a cateter A incidência da infecção da corrente sanguínea associada ao cateter depende de diversos fatores, como segue: Tipo de cateter Cateteres de PVC e Polietileno facilitam a adesão microbiana; Cateteres de Teflon®, Poliuretano e Silicone são mais resistentes à adesão microbiana. Frequência da manipulação pelos profissionais Local de inserção Técnica asséptica para a inserção Gravidade da situação clínica

Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a cateter Aproximadamente 90% das IPCS estão relacionadas a presença de algum dispositivo intra-vascular. (BACUZZI et al., 2006; COLLIGNON et al., 2006; FUKUNAGA et al., 2006; WARREN et al., 2006) Aumenta o período de hospitalização (PITTET; TARARA; WENZEL, 1994; DIMICK et al., 2001; WARREN et al., 2006) Mortalidade atribuível: 12 a 25% dos acometidos (GAYNES et al., 1993; ZAMIR et al., 2003).

Check-list antes e após treinamento específico DEPOIS Degermação das mãos 90% 100% Sítio de punção Subclávia/jugular 32%/32% 43%/12% Campos amplos 73% 80% Óculos de proteção 30% 56%

Estratégias que visam a prevenção da ICS RC Institute for Healthcare Improvement (IHI), Central line bundle Higiene das mãos Utilização de barreiras de proteção máximas com utilização de campo cirúrgico que cubra a totalidade do doente Utilização de clorexidine na anti-sepsia da pele Escolha ideal do local de inserção do cateter (devendo optar-se pela veia subclávia) Revisão diária da necessidade de cateter com a sua remoção logo que possível Institute for Healthcare Improvement. Five Million Lives Campaign: getting started kit: prevent central line infections how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008b.

Outras medidas que visam a prevenção da ICS RC Check-list no momento da inserção Educar os profissionais da saúde quanto às indicações, instalação e manutenção apropriadas do acesso venoso central e checar a adesão, rotineiramente (IA). Dispor de kits/carrinhos de fácil acesso para inserção e/ou manutenção de cateteres (IB). Remova o cateter sempre que houver secreção purulenta no sítio de inserção (IB). (CDC, 2002; MARSCHALL et al., 2008)‏

Outras medidas que visam a prevenção da ICS RC Não troque os cateteres rotineiramente (IB). Cateter implantado em emergência, sem preparo adequado, deverá ser substituído em 48h (II). Nos casos de infecção local ou sistêmica, não use troca por fio guia (IB). Considerar PICC com opção ao CVC (CDC, 2002; MARSCHALL et al., 2008)‏

Check list para prevenção de ICS RC Data: Nome Leito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Curativo do cateter Sinais flogísticos (S ou N) Desinfecção do hub (S ou N) Equipo vencido (S ou N) Novo episódio de ICSAC (S ou N)

Infecção do Trato Urinário Acomete 2% dos pacientes internados, sendo responsável por 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital, sendo essa a causa mais comum de infecção nosocomial. 70 a 88% dos episódios ocorrem em pacientes submetidos a cateterismo vesical.

Prevenção Manutenção da sondagem de demora pelo menor tempo possível. A incidência de bacteriúria aumenta em 3 a 10% por dia de sonda

Estratégias que visam a prevenção da ITU Institute for Healthcare Improvement (IHI) Evitar o uso desnecessário de sonda vesical de demora Realizar técnica asséptica para inserção da sonda vesical Manter a utilização de sondas somente com base em guias de orientação recomendados Rever a necessidade de manutenção da sonda diariamente e removê-la assim que possível Greene L, Marx J, Oriola S. Guide to the elimination of catheter associated urinary tract infections (CAUTIs): developing and applying facility-based prevention interventions in acute and long-term care settings. [Internet]. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), 2008. [Cited 2010 Aug]. Available from http://www.apic.org/Content/NavigationMenu/PracticeGuidance/ APICEliminationGuides/CAUTI_Guide_0609.pdf.

Tipos de cateteres urinários Vinil ou plástico Látex Impregnado antimicrob. Siliconizado (100%) Menor aderência microrganismos

Observações Importantes Válvula anti-refluxo evita o retorno da urina para o paciente quando a bolsa é invertida, quando estiver cheia ou quando ficar posicionada ao lado do paciente.

Observações Importantes CAPACIDADE DA BOLSA IDENTIFICAR A BOLSA FRASCO INDIVIDUAL

Observações Importantes MANTER A BOLSA ABAIXO DO NÍVEL DA BEXIGA EXTREMIDADE DE SAÍDA DE URINA NÃO DEVE TOCAR O CHÃO

Prevenção Indicação criteriosa da sondagem vesical! Principais indicações: Obstrução do fluxo urinário. Cirurgias envolvendo o trato urinário. Necessidade de monitorização precisa da diurese em pacientes críticos.

Prevenção Sistema de drenagem: empregar sempre sistema do tipo "fechado" ao realizar a sondagem vesical de demora. Irrigação vesical: não deve ser empregada, porque torna o sistema aberto. Enchimento do balão com água destilada estéril de acordo com a recomendação de cada tamanho de sonda.

Prevenção Higiene das mãos antes de qualquer contato com o sistema. Higiene do períneo com água e sabonete líquido, 2x ao dia. Manutenção do fluxo urinário sem obstrução. Fixação da sonda no abdome (homem), ou na região interna da coxa (mulher).

Prevenção Não há recomendação para troca pré-programada. Indicações para troca: Obstrução do sistema Desconexão do sistema Incrustações na superfície interna da sonda Suspeita de ITU fúngica ou de ITU por germe multidroga resistente

Atributos avaliados (n=471) Taxa de Adequação da Avaliação de pacientes com SVD (%) 99% 100% 96% 7% Nº de observações Atributos avaliados (n=471)

Check list para prevenção de ITU Data: Nome Leito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sistema fechado Fixação adequada Volume de urina abaixo de 2/3 do nível da bolsa coletora Bolsa coletora abaixo da bexiga Fluxo urinário desobstruído Indicação da SVD?

Conclusão 10 a 70% das IRAS podem ser prevenidas desde que Programa de prevenção e controle de infecção hospitalar sejam implantados; Os programas devem ser estruturados para: vigilância epidemiológica com feedback de resultados, melhoria de condições estruturais, recursos materiais e educação permanente; Para alcançar o sucesso em um PCIH é fundamental a parceria entre as equipes multiprofissionais

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