Infecções Fúngicas: como eu trato Hospital Dom Vicente Scherer Santa Casa de Porto Alegre I SIMPÓSIO DE INFECÇÃO EM TRANSPLANTES DA ABTO

Quem somos? 7 hospitais 1200 leitos 120 leitos de UTI 10 centros cirúrgicos

Infraestrutura Transplante HDVS 63 leitos 11 UTI Hospital dia com 7 leitos/ cadeiras UPTX 18 leitos 1 centro cirúrgico específico

Produção 2012 Fígado 50 Rim 218 Pulmão 26 Coração 2

Manejo da Aspergilose em Transplante de Pulmão Critério diagnóstico de Aspergilose Traqueobrônquica isolamento de Aspergillus em material obtido diretamente (debris tecidual) ou presença de sinais de sofrimento da anastomose e elevada, mesmo sem isolamento (terapia empírica frequente, até resultados laboratoriais, em função da péssima evolução nos casos sem tratamento precoce) Critério diagnóstico de Aspergilose Invasiva: - lesão tomográfica sugestiva e galactomanana elevada - isolamento de Aspergillus em cultivo e GM elevada - duas amostras consecutivas com galactomanana elevada ("traqueobronquite" sem isolamento de bactérias e isolamento de Aspergillus ou "traqueobronquite" sem isolamento de bactérias e perda funcional -> tratamento de "prova")  

Diagnóstico Sem rotina de BAL seriado Galactomannan sempre solicitado na realização de BAL, cutoff de 1,5 Pasqualotto et al. Transplantation 90 (3) August 15, 2010

Manejo preventivo: Anfotericina deoxicolato 25mg por via inalatória 30 dias pós tx Períodos de intensificação da imunussupressão Não utilizamos profilaxia sistêmica Tratamento: Voriconazol 400mg BID seguido de 200mg BID por, no mínimo 10 semanas Manejo dos níveis séricos de imunossupressores

Questões a seram discutidas 2011 9 tratamentos, com 5 lesões graves 2012 8 tratamentos, com 5 lesões graves Questões a seram discutidas Uso de azólicos na prevenção – prós e contras

Criptococose pós Transplante Renal Profilaxia: somente em alguns casos com história prévia. Predomínio de casos tardios ( 80%), mais de um ano após transplante Doença precoce com pior prognóstico Predomínio de casos de doença disseminada, com hemocultura positiva e comprometimento de SNC Doença pulmonar exclusiva pouco vista

Recomendação IDSA

Manejo - Antifúngicos Doença disseminada: Doença cutânea ou pulmonar Anfotericina formulação lipídica até negativar cultura Fluconazol por 6 a 12 meses Doença cutânea ou pulmonar Fluconazol 800mg – 400mg

Imunossupressão Inibidor de Caucineurina Micofenolato Corticoide Manejo da SRI x falha x rejeição

Criptococose cutâneaC 5 anos pós-Tx pred+ cya usode OKT3 úlcea cutânea Tratamento fluconazol

Criptococose 4 meses pós-Tx rejeição cortico-resistente uso de OKT3 eritemato-papulares Cripto no enxerto

Questões a serem discutidas 5FC Diagnóstico no doador

Candidose Complicação fúngica mais frequente Candidemia Doença invasiva no enxerto peritonite

Distribuição de espécies de Candida Pasqualotto AC et al. ICHE 2008, vol 29

Distribuição por espécie 2010-2012 – Santa Casa 129 cepas – IPCS em UTI C.albicans : 51,9% C.glabrata: 14,7% (20-0) C.parapsilosis: 9,3% Primeiro caso de C.krusei dados ainda não publicados

Escolha Terapêutica Fluconazol: pacientes estáveis, sem risco de infecção por C.glagrata ou C.krusei Equinocandina : História de exposição recente a azólicos Pacientes clinicamente instáveis ou gravemente enfermos Risco de infecção por C. glabrata or C. krusei Anfotericinas: alternativas para intolerância ou indisponibilidade de Fluconazol ou Equinocandinas Papas et al. Treatment Guidelines for Candidiasis • CID 2009:48 Colombo AL et al BrazJ Infect Dis 2012;16(supl1):1-43

Equinocandinas no transplante de Fígado Dificuldade de utilização de azólicos nessa população Anidulafungina se mostrou segura em contexto terapêutico Questões para discussão Diferenças entre as equinocandinas Espaço para o uso profilático Scanga et al. Transplantation Proceedings, 44, 1982–1985 (2012)

Agradecimento Membros da equipe que dão suporte ao serviço na minha ausência Equipe de transplante de rim – Dr Valter D Garcia Elizete Keittel Auri Santos Equipe de transplante de Pulmão- JJ Camargo Sadi Schio Equipes de tranplante de Fígado- Guido Cantisani e Paulo Fontes ]