Aneurisma do Ventrículo Esquerdo Marcelo Pandolfo Setembro, 2009

Histórico 1878 – Primeiros relatos 1944 – Beck – fáscia-lata 1955 – Likoff e Bailey – tratamento cirúrgico 1958 – Cooley – ressecção + sutura linear 1977 – Dagget – uso de dacron 1978 – Jatene – reconstrução geométrica 1955 – clamp – excluir c/ coraçao batendo 1958 – ressecçao + sutura linear, princípios atuais

Introdução Desenvolve-se após o IAM Incidência pós IAM – 3% a 35% Dilatação localizada da parede ventricular Adelgaçada e fibrótica (perda da função contrátil) Contração acinética ou discinética (expansão sistólica paradoxal)

Introdução 1 a 8 cm de diâmetro 80% - ântero-lateral, próximo ao ápex 5% a 10% posterior Oclusão total de DA e circulação colateral pobre ¾ DAC multiarterial Taxa de mortalidade cirúrgica 2% a 19%

Introdução 50% ICC 33% angina grave 15% arritmias ventriculares sintomáticas 50% apresentam trombos (aneurisma de VE crônico)

Introdução Aneurisma verdadeiro Pseudo-aneurisma Miocárdio acinético Cicatriz de toda espessura da parede Distinto do miocárdio viável Movimento paradoxal Pseudo-aneurisma Segmento roto contido pelo epicárdio e/ou pericárdio Miocárdio acinético Fibrose entremeada com músculo viável

Aneurisma Verdadeiro http://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Patrick_Lynch

Pseudo-aneurisma http://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Patrick_Lynch

Diagnóstico ECG - supradesnivelamento persistente de ST Rx tórax - abaulamento da silhueta do VE Ecocardiograma Cateterismo cardíaco RM TC Ventriculografia radionuclídea

Aneurisma de VE - Rx www.learningradiology.com

Aneurisma de VE - TC www.learningradiology.com

Aneurisma de VE - cateterismo Ventriculografia esquerda demonstrando anterioapical aneurisma de ventrículo esquerdo. Fedoruk e Kron Journal of Cardiothoracic Surgery 2006 1: 28 doi: 10.1186/1749-8090-1-28

Aneurisma de VE - RM www.rochestermedicalcenter.com

Aneurisma de VE - ECO www2.umdnj.edu

Indicações cirúrgicas ICC Angina pectoris Arritmia ventricular Embolismo sistêmico Insuficiência mitral Ruptura ventricular

Tratamento Geometria ventricular ( volume e restaurar forma elíptica)

Fisiopatologia L. Menicanti & M. Di Donato / Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery / doi:10.1510/mmcts.2004.000596

Técnica cirúrgica Delimitação do aneurisma Retirada dos trombos Pressão negativa em cavidades esquerdas (visibilização + delimitação) Retirada dos trombos Cuidado com embolia Inspeção da cavidade (septo, papilares, trabeculado ventricular) Decisão sobre área a ser excluída Segmentos contráteis e não contráteis

Técnica cirúrgica Abordagem da região septal Abaulamento, pulso paradoxal Pericárdio bovino, dacron, teflon, plicaturas Bloqueio Plicaturas com prolene 000,

Técnica de exclusão de aneurisma septal com patch Ann Thorac Surg .VENTRICULAR RECONSTRUCTION2003;75:S6–12 Technique of septal aneurysm patch exclusion. (A) Apical aneurysm with significant thinning and aneurysmal involvement of the distal septum. (B) Pericardial patch is sewn to preserved normal area of the septum on three sides. (C) Patch is pulled tight and the anterior edge incorporated into the modified linear closure effectively excluding the aneurysmal portion of the septum from the residual left ventricle cavity. 20

Técnica cirúrgica Reconstrução da cavidade ventricular Pequeno aneurisma - sutura linear (não há distorção da geometria) Grande aneurisma ( cavidade e distoração) Redução do orifício aneurismático Fechamento da cavidade com sutura direta Fechamento da cavidade com remendos Plicaturas com prolene 000,

Técnica de exclusão de aneurisma com fechamento linear Ann Thorac Surg .VENTRICULAR RECONSTRUCTION2003;75:S6–12 Principle of modified linear closure technique. (A) Thinned edges of the aneurysm are retracted with Babcock clamps. The hinned noncontractile area is excised. (B) The excision has been completed. The defect is closed with mattress sutures of 2-0 Prolene buttressed by felt strips. Mattress sutures are placed with wider bites on the tissue edge and narrower bites on the felt strips. (C) Tying the sutures leads to longitudinal plication of the incision, which helps restore the shape of distal left ventricle cavity toward normal. The closure is reenforced with a continuous over and over suture to ensure hemostasis. 22

Reconstrução fisiológica do ventrículo esquerdo Rev Bras Cir Cardiovasc 2004; 19(4): 353-357 A) O ventrículo esquerdo (VE) aberto na região do aneurisma da parede anterior. B) A dupla sutura em bolsa no colo do aneurisma foi amarrada, restando orifício residual. C) Orifício residual do colo sendo suturado borda a borda com ponto contínuo. D) Orifício residual do colo já suturado. E) Fechamento do VE com sutura contínua da parede ântero-lateral com a septal. F) Fechamento do VE completada com sutura contínua em jaquetão da parede anterior remanescente à parede lateral (seta branca) e anastomose da artéria torácica interna esquerda à artéria descendente anterior (seta negra).

Reconstrução sem uso de patch Ann Thorac Surg HOW TO DO IT CALDEIRA AND McCARTHY 2149 2001;72:2148–9 (A) The aneurysm is opened 2 cm left of the left anterior descending artery. Stay sutures aid exposure. A purse-string suture is placed along the border zone into the scarred tissue. Palpation of the border zone in akinetic ventricles is useful. (B) The first suture has been tied and a second purse-string suture is used to create a smaller neck.

Reconstrução sem uso de patch Ann Thorac Surg HOW TO DO IT CALDEIRA AND McCARTHY 2149 2001;72:2148–9 (A) Interrupted mattress sutures are passed through felt strips at the level of the purse-string sutures, then up to the left of the left anterior descending artery. (B) When visualized in cross-section, the anterior infarct is excluded, and the left ventricular chamber is surrounded by viable left ventricular muscle, with the exception of a thin rim of scar at the repair. 25

Reconstrução com patch endoventricular (Ann Thorac Surg 2000;70:1127–9) 26

(Ann Thorac Surg 1997;63:701–5) © 1997 by The Society of Thoracic Surgeons