TOXINA BOTULÍNICA

HISTÓRICO 1817 - Justinus Kerner – descrito, pela primeira vez, o quadro clínico de botulismo e relacionado com ingestão de salsichas. 1988 – Alastair e Jean Carruthers, utilizando a toxina para o tratamento do estrabismo, verificaram melhora das rugas perioculares e iniciaram o uso para fins cosméticos, mas só publicaram em 1991. 1992 em diante – outros trabalhos para aliviar rugas de expressão foram publicados.

FARMACOLOGIA TXB - compostas por duas cadeias de polipeptídios. Uma cadeia pesada de 100 KDa e uma leve de 50 KDa, unidas por ponte dissulfeto. Dose Letal ( DL ) Em animais (15 a 20 kg) = 50 unidades Em humanos (100kg) = 3.500 unidades

MECANISMO DE AÇÃO TXB exerce seu efeito na junção neuromuscular bloqueando a liberação pré-sináptica da acetilcolina, provocando o relaxamento muscular. Etapas envolvidas no relaxamento.

Ligação Internalização Bloqueio Re-brotamento Restabelecimento

APRESENTAÇÃO COMERCIAL Atualmente existem no mercado 3 marcas de toxina do tipo A: Botox( EUA) Dysport( INGLATERRA) Prosigne( CHINA) 2 marcas de toxina do tipo B: Myobloc(EUA) Neurobloc(Europa)- indicada apenas para pacientes imunes à toxina tipo A

IMUNOLOGIA Prováveis causas da formação de anticorpos: A TXB é capaz de induzir anticorpos neutralizantes, que diminuem os efeitos terapêuticos do tratamento. Prováveis causas da formação de anticorpos: Doses 150 a 200 U por sessão, com intervalos frequentes (mais observado em pacientes neurológicos) Uso cosmético, dose 50 – 100 U por sessão, intervalos 4 a 6 meses. Novas aplicações com intervalos menores do que 15 dias a um mês. ATUALIZAÇÃO 1997 – Houve diminuição da carga protéica 2.5 ng para 4.8 ng – diminuição da formação de anticorpos neutralizantes.

COMPOSIÇÃO Reações alérgicas • DYSPORT: Palidez Eritema Urticária Rinite Hipotensão Choque • DYSPORT: 500 U européias TXB - A - Pó liofílico 0,125 mg de albumina humana 2,5 mg de lactose 500 a 900 KDA • BOTOX: 100 U americanas TXB - A - forma congelada à vácuo 0,5 mg de albumina humana 0,9 mg de cloreto de sódio 900KDA (+ pesada, > capacidade de agir no local) • PROSIGNE: 100 U TXB - A - Pó liófilico 5 mg de gelatina 25 mg de dextrana 25 mg de sacarose Reação a gelatina Fatores genéticos Imunológicas Exposição prévia

Equivalência de doses 1 unidade de Botox equivale a 3 U de Dysport: “Ranoux D. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72 459-462, 2002” Odergren T, et col: A double blind, randomised, parallel group study to investigate the dose equivalence of Dysport and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Jan;64(1):6-12.

Indicações Dermatológicas Rugas de expressão da face: - Terço superior (frontal, glabela e periocular) - Terço médio e inferior (sorriso gengival, sulco nasogeniano, suavização do queixo, elevação do canto da boca, elevação da ponta nasal, ruga perioral). Rugas pescoço e colo. Hiperidrose palmar, plantar e axilar.

CONTRA-INDICAÇÕES Gravidez Lactação Hipersensibilidade à albumina (clara de ovo) Miastenia gravis Distúrbios da coagulação sanguínea Doenças auto-imune(relativa) Uso de alguns medicamentos: aminoglicosídeos, anticoagulantes,cloroquina, ciclosporina, D- penicilamina, tubocurarinas e succinilcolina

DILUIÇÃO O diluente a ser usado é a solução salina estéril a 0,9%. Diluição = 2cc ou 1 cc (minimiza a difusão, maximiza a ação focal, diminui efeitos adversos). Para facilitar a aplicação clínica, usam-se diluições que permitam a obtenção de 1(uma) unidade de toxina para cada traço da seringa. DYSPORT: Não tem vácuo no interior do frasco, pode ser diluído naturalmente sem a preocupação de formação de bolhas Botox : Tem vácuo no interior do frasco, diluir lentamente evitando a formação de bolhas. Atualização: trabalhos recentes – bolhas não interferem na eficácia da toxina.

Concentração da Toxina Botulínica em U DILUIÇÃO Seringas de 1 ml : 0,1 ml 0,02 ml 1 ml Concentração da Toxina Botulínica em U Diluída 1 ml 2ml 2,5 ml 3ml Seringa cheia 1ml 100 U 50 U 40 U 33.33 U 0.1 ml 10 U 5 U 4 U 3.33 U 0.02 ml 2 U 1 U 0.8 U 0.67 U

Concentração da Toxina Botulínica em U DILUIÇÃO Seringas de 0,5 ml : 0,5 ml 0,05 ml 0,01 ml Concentração da Toxina Botulínica em U Diluída 1 ml 2ml 2,5 ml 3ml Seringa cheia 1ml 50 U 25 U 20 U 16,67 U 0.1 ml 5U 2,5 U 2U 1,67 U 0.02 ml 1U 0,5 U 0.4 U 0.33 U

DILUIÇÃO Diluição para 1,6 ml de SF 0,9%: seringa de 0,5ml DYSPORT: 500U européias ou 166U americanas / frasco. Diluição para 1,6 ml de SF 0,9%: seringa de 0,5ml em cada 0,01ml = 1 U de toxina( ou seja, cada traço pequeno equivalerá a 1 U). Diluição para 3,2 ml de SF 0,9%: seringa de 1ml em cada 0,02 ml = 1U de toxina( ou seja,na seringa de 1 ml, cada traço pequeno equivalerá a 1 U).

Estocagem após a diluição Botox/Prosigne: usar em até 4h após a diluição, mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira). Dysport: usar em até 8h após a diluição, mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira). Pesquisas: com Botox demonstrou eficácia da TXB mantida em geladeira por até 6 semanas. (Hexel 2003, Dermatological surgery). frascos de botox estocados por 10 meses não demonstraram contaminação biológica (105 voluntários).

TÉCNICA - APLICAÇÃO Injetar IM exceto em algumas áreas( intradérmica). A TXB atua em raio de 1 cm a 2 cm do ponto de aplicação. Pode-se fazer uso de anestésico tópico ou gelo antes do procedimento. Posição do paciente a 450. Fazer caretas por meia hora = resultados mais rápidos.

ATUALIZAÇÕES NO TRATAMENTO Não há “fórmulas mágicas” ou “receita de bolo”. INDIVIDUALIZAÇÃO para cada paciente, com base no volume, massa muscular e atividade do músculo. Alívio das rugas, preservando ao máximo sua expressão e mobilidade. Não paralisar e sim relaxar a muscular. Reposicionamento A tendência atual é um subtratamento com diminuição de pontos de aplicação na região frontal, para preservar os movimentos e portanto diminuição da dose total. E aumento na dose na região glabelar e orbicular dos olhos.

Como Individualizar o Tratamento Precisa olhar e escutar o paciente. Expectativas, desejo e objetivo com o tratamento. Explicar. Limitar as fantasias (responsabilidade é nossa). Considerar a idade, sexo e tipo de pele. Observar assimetrias, força do músculo (f/m), posição e extensão das rugas. Usar de um espelho Registro fotográfico em repouso e movimento. Pedir aos pacientes que façam expressões faciais para visualizar o músculo a força e a extensão das rugas. Dominar a técnica, conhecer a anatomia e posicionamento de cada músculo.

REGIÃO FRONTAL Músculo frontal Sua contração produz as rugas transversais na fronte e eleva os supercílios. Frontal 3 a 5 unidades por ponto com intervalos de 1 a 2 cm.

REGIÃO FRONTAL É responsável pela elevação das sobrancelhas. Aplicação deve ser na área de contração e linhas formadas, na porção mais alta do músculo para evitar pseudo ptose (2 cm acima da sobrancelha). Atualmente não tratar a unidade funcional e sim acima dela. Tratar toda a extensão do frontal para não elevar as sobrancelhas. Maior massa = > dose

REGIÃO GLABELAR São dois feixes de fibras musculares. Quando contraídos, tracionam os supercílios para baixo, produzindo as rugas verticais da glabela. A Glabela é responsável pelo formato das sobrancelhas - 30 a 50 unidades. Procero – músculo depressor da cabeça da sobrancelha - 5 a 10 unidades. Corrugadores 5 a 10 unidades na porção média. Porção média das sobrancelhas 1 a 3 unidades. Rugas do nariz(banny-lines) podem acentuar quando glabela for tratada.

REGIÃO GLABELAR Músculo prócero Sua contração gera a formação de rugas transversais que cruzam a raiz do nariz. A ação conjunta com os músculos corrugadores determinam a formação das rugas da glabela. Maior massa muscular maior dose.

REGIÃO GLABELAR

REGIÃO GLABELAR

Bunny- Line 2 unidades de cada lado do nariz(superficial). Quando tratar as rugas do nariz, não tratar depressor do septo nasal. Se persistirem, tratar com 2 unidades no canto interno do olho – infra-orbitário (superficial).

REGIÃO PERI-ORBITÁRIA Músculo orbicular dos olhos É esfíncter fino, plano e elíptico que circunda o orifício da órbita. Sua contração, com o fechamento forçado dos olhos ou com o sorriso, dá origem as rugas peri-orbitárias (famosos “pés de galinha”).

REGIÃO PERI-ORBITÁRIA Manter distância de 1 cm do canto externo do olho. 4 unidades em 3 pontos em arcos. Linhas extensas – colocar pontos. Região infra-orbitária – 2 unidades Não colocar: bolsa de gordura, flacidez e afinamento. Amendoamento. Rugas muito inferiores – não é do orbicular, melhor o preenchimento. Levantamento da cauda da sobrancelha – 1 a 3 unidades. Não fazer só a cauda, tratar todo o conjunto.

REGIÃO PERI-ORAL Promove os movimentos de beijo, sucção. Orbicular da boca É um esfíncter constituído por fibras de outros músculos faciais e fibras próprias dos lábios. Promove os movimentos de beijo, sucção. Nele se insere três grupos musculares que podem tracioná-lo para cima, para baixo ou para os lados. As doses foram diminuindo ao longo do tempo, diminuição dos efeitos colaterais. 1 a 2 U por ponto/ 4 quadrantes. Não aplicar no arco do cupido. 1/3 inf.-resultados não são plenos. Deve ser cauteloso – risco de assimetria.

REGIÃO PERI-ORAL

REGIÃO PERI-ORAL Músculo elevador da asa do nariz e do elevador lábio superior Origina-se na maxila e eleva e everte o lábio superior. Este é o músculo bloqueado no sorriso gengival. 2 a 3 unidade de cada lado da asa nasal, enfraquece o músc. Elevador do lábio ameniza o sulco e reduz o sorriso gengival. Traçar linha imaginária do canto interno do olho até o sulco nasogeniano. Avisar que o sorriso ficará diferente por alguns dias, até que haja rearranjo das forças do risório e zigomático.

REGIÃO PERI-ORAL

REGIÃO PERI-ORAL Músculo depressor do ângulo da boca Traciona o ângulo da boca para baixo e lateralmente como na expressão de tristeza (marionete). Linha imaginária do sulco nasogeniano até a inserção da mandíbula. 2 a 4 U na borda inferior da mandíbula. Lateralizar o ponto para evitar efusão. MENTONIANO Queixo largo e quadrado 3 a 5 U ao lado da linha média – borda mandíbula. Queixo estreito ou arredondado 3 a 5 U no centro.

PESCOÇO Músculo platisma É um músculo muito fino que está na área ventral do pescoço. Origina-se da fascia superior do peitoral da borda da mandíbula até a pele perto do lábio. Para rugas horizontais e flacidez. Só em envelhecimento leve. Intradérmica – 2 U – 2 cm – colar de pérolas. Total 30 U (> que 30 disfagia e flacidez). Novos pontos – mandibular ou infra-mandibular, 15 U de cada lado – 3 pontos de 5 U – efeito lifting.

Orientações Básicas Após a aplicação, evitar abaixar a cabeça por 4 horas, além de evitar a manipulação do local. Os efeitos iniciais - visíveis entre 48 e 72h após a aplicação. Os efeitos máximos - alcançados em 1 a 2 semanas. O efeito do tratamento dura, em média, de 3 a 6 meses. Atualizações: Os cuidados pós aplicação foram reduzidos: exercícios físicos, viagens, deitar-se – Não foi observado evidência do aumento de complicações.

COMPLICAÇÕES Eritema É sempre transitório. Dor local Também transitório, pode ser minimizado utilizando-se volumes menores, agulhas de fino calibre, e velocidade de injeção lenta. Cefaléia e náuseas. Tratar com analgésicos comuns, como dipirona e paracetamol. O médico deve advertir o paciente quanto a esse risco, e orientá-lo imediatamente após a aplicação.

COMPLICAÇÕES Ptose palpebral Ocorre por ação da toxina sobre o músculo elevador da pálpebra, por difusão no septo orbitário. Assimetrias. Equimoses. Xeroftalmia, diplopia. Fraqueza muscular do pescoço, disfagia.

PTOSE PALPEBRAL

TRATAMENTO Tentar hiper-estimular o músculo (inervação simpática). Utilizam-se drogas simpaticomiméticas: Apraclonidina (Iodopidine) colírio - 1 gota de 1 em 1 hora, ou 2 gotas de 8/8h. Claril (nafazolina e feniramina) colírio - 1 gota 3-6x ao dia até 8 vezes ao dia.