Epidemiologia Básica Conceitos Preliminares Aline Silva Almeida Enfermeira do Trabalho

A epidemiologia constitui-se como ciência apenas no século XIX. Século XVII John Graunt (apud Rosen, 1980) utiliza listas de mortalidade para detectar diferenças entre campo e cidade, entre sexos, bem como alterações das causas ao longo do tempo, visando identificar situações de risco distintas que remetessem, por conseqüência, a distintas ‘causas’. Halley (apud Rosen, 1980) constrói as primeiras tábuas de vida, aplicando os conhecimentos matemáticos — em particular, o cálculo de probabilidades — aos eventos vitais.

A epidemiologia constitui-se sob a influência do conjunto dessas contribuições. A definição de caso fornecida pela clínica, o instrumental técnico de análise da bioestatística, o sistema de lógica do positivismo deram-lhe as bases necessárias para se caracterizar como disciplina científica, ao passo que o movimento da medicina social conferiu-lhe sua motivação ética: a superação das desigualdades entre os grupos humanos.

Epidemia: Elevação brusca, temporária e significantemente acima do esperado para a incidência de uma determinada doença. Uma epidemia não representa necessariamente a ocorrência de um grande número de casos da doença em uma determinada população, mas sim um claro excesso de casos quando comparada à freqüência esperada (ou habitual) de uma doença em um determinado espaço geográfico e período de tempo. Doenças erradicadas ou inexistentes  o coeficiente de incidência que fixa o limiar epidêmico é igual a zero. Nesta situação apenas um caso poderá ser considerado uma ocorrência epidêmica.

Quanto a abrangência Surto epidêmico - restrito no tempo e espaço -ex: infecção alimentar em uma creche devido a contaminação da caixa d’água; Epidemia - ex: dengue no município do Rio de Janeiro em 2001/2002; Pandemia - atinge dimensões continentais - ex: cólera, AIDS; OBS: Endemia - Casos dentro do limite esperado- ex: casos de hanseníase no município do Rio de Janeiro

Aspectos diferenciais das epidemias Quanto à velocidade do processo na fase inicial: Epidemia explosiva (maciça) rápida progressão atingindo o pico de incidência em um curto período de tempo, declinado logo a seguir; comunidade altamente suscetível. Ex: intoxicação alimentar Epidemia lenta a velocidade da etapa inicial é bem mais lenta; agentes com baixa resistência ao meio exterior, populações altamente resistentes ou imunes. Ex.AIDS

Quanto ao mecanismo de transmissão Epidemia progressiva ou propagada transmissão pessoa-pessoa ou por vetores Ex: meningite meningocóccica, AIDS e sarampo (em indígenas pode ser maciça) Epidemia por fonte comum inexistência de mecanismo de transmissão hospedeiro-hospedeiro; veículo comum Ex.infecção alimentar

Epidemiologia (conceito) Tradicional - a ciência que estuda a distribuição das doenças e suas causas em populações humanas. -o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a distribuição dos doenças nas coletividades humanas (IEA – Associação Internacional de Epidemiologia, 1973). “Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde.” (J. Last, 1995)

Conceito abrangente ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.

Esta definição pode ser desdobrada nos seguintes aspectos complementares: A – Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos no método científico. B - Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto,sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.Estuda estados particulares de ausência de saúde sob forma de doenças infecciosas (sarampo, malária, meningite etc.), não infecciosas (diabetes, cardiopatias, depressões etc.) e agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios etc.)

C - o objeto da epidemiologia são as relações de ocorrência de saúde-doença em massa, envolvendo um número expressivo de seres humanos, agregados em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demográficos, classes sociais ou outros coletivos humanos. D - a questão metodológica de como, do ponto de vista epidemiológico, se pode identificar casos de doença ou danos à saúde.

E - descreve a freqüência e distribuição desses eventos e compara sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. F - Determinantes: a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença; a análise de determinação envolve a aplicação do método epidemiológico ao estudo de associações entre um ou mais fatores suspeitos como causais e um determinado estado de saúde-doença.

G -Aplicação: oferece subsídios para para cumprir seu papel de fonte de informação e conhecimento para subsidiar o planejamento, a gestão e a avaliação de políticas, programas e a implementação de ações dirigidas à proteção, promoção ou recuperação da saúde. Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento. ações de

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA estudo da distribuição de freqüência das doenças e dos agravos à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço – ambientais e populacionais – e à pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas à promoção da saúde.

Formas De Ocorrência Das Doenças Na População Em epidemiologia, distribuição está associado à variabilidade da freqüência das doenças.  fundamental conhecer as circunstâncias em função de variáveis de desenvolvimento do fenômeno saúde X doença ligadas ao tempo, espaço na população (ambiente, população) e indivíduos

Perfil Epidemiológico Quem, Onde e quando ocorre determinada doença? Há grupos especiais mais vulneráveis? Existe alguma época do ano em que aumenta o número de casos? Em que áreas do município ou regiões do país a doença é mais freqüente? Há disparidades regionais ou locais? Indivíduos idosos são mais atingidos do que crianças? Pertencer a uma dada classe social determina diferenças nos riscos?

Quem (Pessoa) Variáveis fortemente relacionadas com doença I- Sexo e Idade mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres; nascem mais homens; perfil de mortalidade diferente segundo sexo; acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos; prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

II- Nível sócio-econômico Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente Medida indireta - região do país x MI Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000

III- Religião identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA); - circuncisão - judeus (judias com maior freqüência de um tipo raro de câncer no cérvix e judeus com menor freqüência de câncer de próstata)

IV- Grupos especiais questões antropológicas e culturais canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem) mutações genéticas -fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos; -talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-Mediterrâneo.

Distribuição das doenças no espaço desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do espaço (bairro, florestas, área rural, país, região etc); formulação de hipóteses etiológicas  análise das variações espaciais das doenças e dos fatores ambientais. Geralmente, não é possível testar hipóteses  exposição a um fator e o desfecho não são mensurados no mesmo indivíduo. Ex.1- Linfoma de Burkitt - neoplasma endêmico em terras baixas (abaixo de 164 m, alta pluviosidade e altas temperaturas) - Nova Guiné (Burkitt, 1962) Ex.2- Bócio endêmico - doença da tireóide devido a escassez de iodo - falta de iodo no solo (alimentos e água); Ex.3- Psicose maníaco-depressiva é menos freqüente em áreas cujo solo é rico em sais de lítio (Dawson et al, 1970) outros: rios - caramujos - esquistossomose; criadouros - favorece doenças transmitidas por mosquito; chuvas favorecem - leptospirose; poluição - doenças respiratórias; área rural -acidente ofídio casas de pau-a-pique - barbeiro - Doença de Chagas

Mapeamento Jonh Snow  epidemia de cólera, Londres em 1854  associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico Concentração de casos em áreas próximas a bomba d’água Broad Street Epidemia de AIDS - Brasil desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço ponto-município com pelo menos 1 caso Medronho et al, 2002

Migração Barker (1976) - colonização de novas áreas em Altamira - Pará para construção da rodovia Transamazônica - população imigrante apresentou um padrão de doença (maior gravidade) diferente da população autóctone “Síndrome Hemorrágica de Altamira” Barreto (1962) - imigrantes nordestinos na Amazônia atraídos pela construção da estrada de ferro Madeira - Mamoré na “era da borracha” - Excesso de óbitos por malária; Carvalheiro (1986) - imigrantes de Minas Gerais, NE e interior de SP, epidemia de Meningite Meningocócica, pp na periferia da cidade de São Paulo em 1974.

Estudo de Migrantes Estudo de descendentes de várias gerações com o objetivo de entender o quanto mudanças culturais e ambientais podem ser ser responsável por doenças particulares; diferenças do perfil de adoecimento entre oriente e ocidente; compara-se taxas de doenças entre a população de origem que não migrou, as gerações de emigrantes (primeira geração- próprios migrantes e segunda geração - seus descendentes) e a população destino; idade que a pessoa migrou e período de latência são importantes nessas comparações.

Fatores ambientais podem mudar quando as pessoas migram ; taxas intermediárias na 1ª e 2ª gerações sugerem fortemente fatores ambientais; quando o fator genético é forte, as taxas entre as populações de origem e a primeira geração (mais do que as consecutivas) são semelhantes; Vieses: - diagnóstico diferente; migrante não é uma amostra representativa do país de origem; stress do imigrante pode ser fator de risco para doenças, p.ex., distúrbios mentais; inacurácias do denominador (idade, sexo, raça).

Série Temporal (ST) um conjunto de observações ordenadas no tempo; desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc); objetivos: descrição do comportamento, predição e controle; componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades).

Tendência análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas. Avaliação de impacto Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Pérez et al,1998);

Tendência Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação de pelo menos três drogas anti-retrovirais no tratamento da AIDS (1995) - tendência passou de ascendente para descendente (Picciotto, 1998); Descrição Distribuição dos casos de AIDS segundo o ano de diagnóstico, Brasil - 1984 a 1995 Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, 1997. apud: Medronho et al (2002) Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002)

variação ocorre dentro de um período de um ano Sazonalidade variação ocorre dentro de um período de um ano ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995); ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão); vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINS-BOWNE, 1984) epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo ex4- dengue no verão

Ciclicidade Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol (1994) Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis

Irregularidades Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica); Monitoramento e Controle detectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporais diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado

Na compreensão de que inúmeras situações de risco ambiental têm sua origem nos ambientes e em processos de trabalho, que constituem também, condições de risco para a saúde do trabalhador, é que se entrecruzam as questões de saúde ambiental e de saúde dos trabalhadores.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Epidemiologia ambiental: fornece dados para o estudo e a interpretação das relações entre o ambiente e a saúde nas populações. Envolve o ambiente humano e seus elementos básicos: ar, água, alimento, o clima, o estilo de vida, o espaço do entorno do corpo, o espaço urbano, o espaço global e suas implicações na saúde. Essas relações são vistas dentro dos componentes sociais e espirituais.

Epidemiologia ocupacional: estuda os fatores ambientais no local de trabalho.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Estudos ocupacionais envolvem, principalmente, indivíduos adultos, jovens ou de meia idade e predominantemente masculinos- são indivíduos relativamente saudáveis- “efeito do trabalhador sadio”. Estudos de fatores ambientais incluem crianças, idosos e pessoas doentes.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Desta forma, deve-se utilizar de cautela no momento de se utilizar os resultados dos estudos ocupacionais para estabelecer padrões de segurança para riscos ambientais na população em geral. Exemplo: efeito do chumbo.

Algumas contribuições ao conhecimento das relações entre saúde-doença e trabalho, clássicas que utilizaram ferramentas da epidemiologia. William Farr (1807-1883) elucidou que os mineiros morriam mais cedo do que a população geral. Demonstrou que o risco relativo de os mineiros morrerem por doenças respiratórias chegava a 8 vezes. Case e Pearson (1954) demonstraram a relação do câncer de bexiga dos trabalhadores, com o uso da anilina nas indústrias. Richard Doll (1955) comprovou o risco 11vezes maior de câncer de pulmão nos trabalhadores expostos ao asbesto (indústria têxtil de amianto) Este estudo foi confirmado por diversos outros.

Algumas contribuições ao conhecimento das relações entre saúde-doença e trabalho, clássicas que utilizaram ferramentas da epidemiologia. Vigliani e Saita (1964) e Ott et al.(1978) comprovaram a mortalidade por leucemia em trabalhadores expostos ao benzeno. Hãnninem et al. ( décadas de 70 e 80) realizaram estudos sobre os efeitos neurocomportamentais em trabalhadores expostos aos solventes. Johnson e Johanson (1991) tensão no trabalho na gênese da doença cardiovascular.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Atualmente têm sido necessário que através da análise epidemiológica encontre-se um meio termo aceitável entre os riscos à saúde e os custos econômicos da prevenção (impacto da redução das atividades industrial ou agrícola). Em um futuro próximo, a epidemiologia enfrentará desafios em decorrência das mudanças gerais no ambiente (mudanças de temperatura, destruição da camada de ozônio, radiação, etc.).

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Alguns conceitos: Exposição e dose: nível e duração a um determinado fator. Alguns fatores causam efeitos agudos, mais ou menos imediatamente após o início da exposição (medicações- talidomida; determinadas poluições do ar). Outros produzem efeito após um longo período de exposição (ruídos, radiações). Para estes agentes o mais importante é a história de exposição no passado e não atual.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Alguns conceitos: Monitorização biológica: é a medida da concentração de determinado agente químico nos fluidos orgânicos ou tecidos. Normalmente utilizam-se a urina e o sangue, no entanto, outros tecidos como o cabelo para o metilmercúrio, a unha para presença de arsênico, tecido adiposo para suspeita de envenenamentos podem ser usados

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Relação dose-efeito: É a relação entre a dose e a intensidade do efeito a qual pode ser estabelecida para um grupo ou um indivíduo (dose média). Relação da carboxihemoglobina no sangue que em pequenas doses causa cefaléia e em altas pode levar ao óbito- pode estabelecer padrões de segurança nos estudos.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Relação dose-resposta: A proporção de um grupo exposto que desenvolve um efeito específico.A dose –resposta pode ser modificada por fatores como a idade.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Avaliação e manejo de risco. Avaliação do impacto ambiental (análise preditiva) e auditoria ambiental (análise da situação existente, principalmente, nos projetos de desenvolvimento agrícola e industrial. Problemas de saúde que poderão advir do uso de novos agentes químicos e de novas tecnologias. Manejo de risco é o planejamento e a implementação de ações que visem reduzir ou eliminar o risco à saúde.

Epidemiologia Ambiental e Ocupacional Finalmente, é importante também incluir a epidemiologia dos acidentes e violências, pois é a principal causa de morte na população jovem e tem grande impacto sobre a saúde pública.