SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE e ASMA NA INFÂNCIA

INTRODUÇÃO – BEBÊ CHIADOR SINONÍMIA: => SÍNDROME DO LACTENTE CHIADOR. => SÍNDROME DO BEBÊ CHIADOR. => “WHEEZING BABY OR INFANT”.

INTRODUÇÃO Tosse e sibilância são sintomas respiratórios muito comuns em crianças e podem ser a expressão clínica de uma grande variedade de problemas localizados nas vias respiratórias, mas também podem estar associadas a patologia não respiratórias. J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

INTRODUÇÃO a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência Principalmente em <1 ano Várias podem ser as causas de sibilância nessa faixa etária e, embora a asma seja a mais comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão. J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

INTRODUÇÃO Crianças <2 anos e que manifestam pelo menos 3 episódios de sibilância, em espaço de 6 meses, são denominados "lactentes sibilantes". J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

INTRODUÇÃO Pelo menos 20% das crianças <2 anos de idade apresentam sibilância transitória. em parte relacionada ao tamanho das vias aéreas, predeterminado geneticamente, à coexistência de infecções virais das vias aéreas superiores, à exposição passiva ao tabagismo materno a fatores genéticos J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

INTRODUÇÃO 30 a 60% dos lactentes apresentam sibilância nos 3 primeiros anos de vida As infecções virais, sobretudo as pelo vSR têm sido os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças, sobretudo não atópicas J. Bras. Pneumol. vol.34 no.6 São Paulo June 2008

INTRODUÇÃO SIBILANTES PRECOCES: < 2 anos de idade “sibilantes transitórios” “sibilantes persistentes” SIBILANTES TARDIOS: > 6 anos de idade

EPIDEMIOLOGIA Um estudo nacional realizado em São Paulo documentou prevalência de sibilância recente (1 ou + episódios nos últimos 12 meses) de 11% entre crianças de 6 a 11 meses e 14,3% entre as de 12 a 23 meses.(5)  Em coorte de crianças com risco elevado de desenvolverem asma, na cidade de São Paulo, documentamos que ao final de 30 meses de acompanhamento 52% dessas crianças apresentavam-se com quadro de sibilância recorrente.

INTRODUÇÃO Anomalias Cardio - Vasculares Asma brônquica Asma alérgica Bronquite Displasia Broncopulmonar Lactente sibilante Bebê chiador Sibilância induzida por vírus Lactente chiador Bronquite asmática Bronquite catarral Imunodeficiência Massas mediastinais Corpo estranho Refluxo Gastro Esofágico Fibrose Cística Tuberculose Anomalias - Trato Respiratório Bronquiolopatia pós viral Bronquite asmatiforme Bronquiolite Síndromes Aspirativas Insuficiência Cardíaca

PARTICULARIDADES ANATÔMICAS, IMUNOLÓGICAS E FISIOLÓGICAS Resistência ao fluxo aéreo Complacência pulmonar ( ) e da caixa torácica ( ) Suporte cartilaginoso da traquéia relativamente mais fraco Maior número de glândulas mucosas Menor número de alvéolos ( 20 milhões ao nascimento e 300 milhões aos 8 anos) Imaturidade imunológica relativa.

FATORES DE RISCO GENÉTICOS: alveolização e desenvolvimento pulmonar AMBIENTAIS: tabagismo passivo / poluição GÊNERO MASCULINO BAIXO PESO AO NASCER / PREMATURIDADE DESMAME PRECOCE CRECHE / INSTITUCIONALIZAÇÃO EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA IMATURIDADE IMUNOLÓGICA RELATIVA CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA BAIXA

Lactante sibilante x asma

IL4 IL 13 Imunopatologia da Asma - A inflamação tem um papel crítico na patogênese da asma. Ag Th2 LB IgE Anticorpos IgE ligados à membrana do mastócito Mediadores pré-formados Histamina IL5 Rantes Mastócito broncoconstrição Mediadores neoformados CysLTs, PGs, PAF LTC4 LTC4 Eosinófilos Alérgenos ECP MBP Células T Lesão epitelial Vírus/Poluentes CysLTs=leucotrienos cisteínicos; PGs=prostaglandinas; PAF=fator ativador de plaquetas Modificado de Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27-49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30-37.

ASMA Reação de hipersensibilidade do tipo I mastócito

Manifestações Inflamatórias Características na Asma Broncoconstrição pela ação do músculo liso Edema Hipersecreção de muco Infiltração de céls. inflamatórias LTC4 LTD4 Hiperresponsividade das vias aéreas CysLT 1 CysLT = Receptor tipo de leucotrieno cisteínico 1

ASMA A inflamação tem um papel crítico na patogênese da asma Inicia-se após exposição ao alérgeno Está associado a expressão de CD 54 (ICAM-1) que é o principal receptor para rinovírus – é uma molécula de adesão Infiltrado celular composto por esosinófilos, mastócitos, linfócitos T e mononucleares Moléculas de adesão e mediadores inflamatórios também possuem importante papel

Asma brônquica: Prevalência mundial UK Austrália Canadá Brasil USA África do Sul Alemanha França Argentina Algéria China Rússia 5 10 15 20 25 30 35 40 % prevalência Asma The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.

Asma brônquica: Impacto na saúde pública do Brasil Controle inadequado da asma morbidade e alto impacto sócio-econômico Internações por asma no Brasil 18,7% das causas respiratórias; 2,6% de todas as internações Mortalidade aumenta em países em desenvolvimento 5-10% das causas respiratórias Em última análise, o descontrole da asma resulta em números assustadores de internações hospitalares e morte em uma faixa etária jovem em todo o Brasil. J. Bras. Pneumol. vol.28  supl.1 São Paulo June 2002. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras. Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE ANAMNESE: - idade e modo de início dos sintomas - padrão dos sintomas: frequência, intensidade e repercussão clínica - antecedentes pessoais / familiares - ambiente: cigarro

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE EXAME FÍSICO: Ectoscopia geral Obstrução alta Obstrução baixa Esforço respiratório –TIC, TSC, BAN, RFE< outros Asculta respiratória Sibilos, roncos, estertores, ...

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Sinais inflamatórios e infecciosos Dosagem de Igs e outros componentes imunológicos Ig E específicas EXAMES RADIOLÓGICOS Rx tórax Rx cavum Rx seios da face ??????? TC de Tórax

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE OUTROS EXAMES EED E pHmetria esofágica Teste de suor ECG E Eco cardio Broncoscopia EXAME DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

AVALIAÇÃO DO LACTENTE SIBILANTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ASMA : diagnóstico de exclusão no 1º ano de vida BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA / BRONQUIOLOPATIA PÓS-VIRAL / BRONQUIOLITE OBLITERANTE SIBILÂNCIA INDUZIDA POR AGENTES INFECCIOSOS: Vírus S Respiratório ; Micoplasma; Clamídia; P. jiroveci; U. urealyticum.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SÍNDROMES ASPIRATIVAS / DRGE ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO DISPLASIA BRONCOPULMONAR ALERGIA ALIMENTAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SÍNDROME DE LOEFFLER TOXOCARÍASE VISCERAL MASSAS MEDIASTINAIS ANOMALIAS DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FIBROSE CÍSTICA DISCINESIA CILIAR IMUNODEFICIÊNCIAS TUBERCULOSE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOENÇAS CARDÍACAS: => Congênitas: CIV, PCA,TGV, CoAo, EAo. => Adquiridas: Miocardites, Miocardiopatias dilatadas. ANOMALIAS VASCULARES

CRITÉRIOS PARA DEFINIR RISCO DE ASMA NO LACTENTE MAIORES MENORES pais com asma alergia alimentar (leite, ovo) dermatite atópica sibilância fora de “gripes” sensibilização a inalantes eosinofilia ( ≥ 4% ) 1 Critério Maior e/ou 2 Menores → ASMA lactente sibilante transitório → risco de 60% lactente sibilante persistente → risco de 75% Rodrigues et al. Doenças Respiratórias. Pediatria – USP, 2008

CRITÉRIOS PARA DEFINIR RISCO DE ASMA NO LACTENTE MAIORES MENORES pais com asma diagnóstico médico de RA dermatite atópica sibilância fora de “gripes” eosinofilia ( ≥ 4% ) 2 Critérios Maiores 1 Critério Maior e 2 Menores IV DiretrizesBrasileiras para o Manejo da Asma 2006

QUADRO RESUMIDO DAS CAUSAS DE SIBILÂNCIA MAIS FREQÜENTES MENOS FREQÜENTES ASMA BRONQUIOLITE VIRAL INFECÇÃO VIRAL SD. ASPIRATIVAS e DRGE CORPO ESTRANHO FIBROSE CÍSTICA DOENÇA CARDÍACA BO DBP ANEL VASCULAR IMUNODEFICIÊNCIA ANOM. TRAQUEOBRÔNQUICA

CONDUTA GERAL CUIDADOS GERAIS : Orientações à família CONTROLE DE AMBIENTE : - Profilaxia da HRB futura - “ Pais fumantes-filhos tossidores” ATUALIZAÇÃO DO CALENDÁRIO VACINAL CONTROLE DIETÉTICO: - Nunca alimentar deitado - Cuidado com o estado nutricional

TRATAMENTO CRISE AGUDA: beta agonista de curta duração + brometo de ipratrópio(sinergismo). CORTICOTERAPIA INALATÓRIA: sintomas contínuos ou mais 2x/semana; Crises mais 2x/mês; Crises grave; Função pulmonar anormal intercrise; Suspeita de asma (critérios); Sibilância persistente após alta de UTI.

TRATAMENTO ANTILEUCOTRIENOS: período intercrise e sibilância recorrente pós VSR.

SEGUIMENTO ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO POR ESPECIA- LISTA COM A FINALIDADE DE: * DIAGNÓSTICO PRECOCE; * TRATAMENTO ADEQUADO; * AVALIAÇÃO CLÍNICA REGULAR; * VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES PROGRESSIVAS.

Determinantes da asma Fatores genéticos Ambiente e estilo de vida como indutores da asma Infecção;cigarro;nutrição Poluentes;irritantes;exercício;mudança climática;stress PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

Planejamento terapêutico da asma brônquica Controle ambiental Uso escalonado de medicação Step up Step down Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e inalatório) Beta2 de ação prolongada Salmeterol Formoterol Beta2 de alívio Antileucotrieno Imunoterapia

4 3 2 1 Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA Classificação quanto a Gravidade Classificação de acordo com: 4 Persistente Grave Sintomas diurnos • Atividades • Crises Sintomas noturnos Uso de beta-2 de alívio • PFE/VEF1 3 Persistente Moderada 2 Persistente Leve 1 Intermitente

Classificação da gravidade da asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Intermitente* leve Persistente moderada grave Diários ou contínuos Sintomas Raros Semanais Diários Despertares noturnos Necessidade de b2 para alívio Raros Rara Mensais Eventual Semanais Diária Quase diários Diária Limitação de atividades Presente nas exacerbações Presente nas exacerbações Nenhuma Contínua Afeta atividade e sono Afeta atividade e sono Exacerbações Pela classificação quanto à gravidade, o paciente preenche critérios de persistente grave (identificar e enfatizar os critérios individuais que classificam o paciente como asmático grave). Rara Frequentes VEF1 ou PFE Variação VEF1 ou PFE >80% predito <20% >80% predito <20-30% 60-80% predito > 30% <60% predito > 30% Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade. * Pacientes com asma intermitente mas exacerbações graves devem ser classificados como tendo asma persistente moderada J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).

Avaliação do Controle - IV Diretrizes Brasileiras Níveis de controle da asma Características Controlada Parcialmente controlada (pelo menos 1 em qualquer semana) Não controlada Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo* 2 ou mais/semana 3 ou mais parâmetros presentes em qualquer semana Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1 Necessidade de medicação de resgate 2 ou mais / semana Função Pulmonar (PEF ou FEV1) Normal < 80% predito ou do melhor individual, se conhecido Exacerbação 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana Ainda conforme as Diretrizes Brasileiras e também as internacionais, o controle da asma é avaliado segundo 6 parâmetros que abrangem tanto os aspectos clínicos como os funcionais da asma (primeira coluna à esquerda). Identificar e enfatizar cada parâmetro: vários trabalhos mostram uma discordância entre a percepção de controle da doença que o paciente tem e o controle real, baseado nesta tabela. O mais comum é o paciente acreditar que está controlado quando na realidade está parcialmente controlado. Ou o médico avaliar o paciente como tendo asma parcialmente controlada quando está, de fato, não controlada. Esta tabela, portanto, é uma orientação para avaliar corretamente o nível de controle do paciente tratado. J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl).

Manejo escalonado baseado no controle Etapas do tratamento Nível de controle Tratamento Controlada Manter e encontrar a menor etapa para o controle Parcialmente controlada Considerar escalonamento para ganho de controle Não controlada Escalonar até obter controle Exacerbação Tratar como exacerbação Reduzir Aumentar O nível de controle é fundamental para orientar o seguimento do tratamento da asma. Na matriz acima, em primeiro lugar, identifica-se o nível de controle (“leitura vertical”). Para se alcançar o nível “asma controlada”, o tratamento é orientado por etapas de 1 a 5 (“leitura horizontal da matriz” – caixa rosa). Em cada etapa, existe uma recomendação de tipos e doses dos medicamentos anti-asmáticos a serem utilizados como mostra a tabela a seguir. Reduzir Aumentar ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006

Manejo escalonado baseado no controle Reduzir Etapas do tratamento Aumentar ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Educação em asma, controle ambiental Β2-agonista de ação rápida se necessário Opções de controle Selecione um Adicione um ou mais Adicione um ou ambos Baixa dose de CI Baixa dose de CI+LABA Média ou alta dose de CI+LABA Corticóide Oral (dose baixa) Anti-leucotrienos Média ou alta dose de CI Tratamento com anti-IgE Baixa dose de CI+anti-leucotrienos Teofilina de liberação lenta Baixa dose de CI+teofilina de liberação lenta A orientação para o tratamento em cada etapa é mostrada na tabela. Em cada coluna, as opções estão ordenadas por preferência de tratamento. Por exemplo, na Etapa 3, a baixa dose de CI+LABA é preferível à monoterapia em dose média (segunda opção), que é preferível à baixa dose de CI + anti-leucotrieno. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma. J Bras Pneumol. 32(Supl 7): S447-74, 2006.

Corticosteróides na asma: Biodisponibilidade oral (efeitos sistêmicos) dos corticóides inalados 50 a 80% Beclometasona 20% Flunisolida 21% Triancinolona 10,6% Budesonida 11% Fluticasona 1% Mometasona <1% J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 supl.0 Porto Alegre Nov. 2006.

Corticosteróides na asma: Eficácia vs efeitos adversos IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006.

Corticosteróides na asma: Dispositivos inalatórios Inaladores de pó são mais fáceis/eficientes do que aerosol dosimetrado – “bombinha” – exceto se uso de espaçadores IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Correlação Epidemiológica entre Asma e Rinite Alérgica- Vias aéreas unidas – um novo conceito alérgica isolada  80% dos pacientes com asma têm RA RA + Asma Asma isolada Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.

ASMA Avaliação alérgica Deve ser feita em todos os pacientes Visa detectar e orientar o paciente frente os alérgenos mais aventados no seu processo alérgico Visa também terapéutica específica como a imunoterapia Testes cutâneos de resposta imediata Aeroalérgenos são os mais comuns Alérgenos alimentares são pouco comuns

ASMA Os aeroalérgenos estão mais envolvidos como os desencadeantes da asma: Os domiciliares sendo os mais importantes – ácaros, animais domésticos, insetos, fungos ou derivados de plantas Ácaros – D fariane, D pteronysinus, B tropicalis Os externos mais relacionados são também os fungos e pólens

ASMA Poluentes – não são considerados como alérgenos mais são importantes agentes exacerbadores da asma sendo assim considerado como irritantes Mudanças de temperatura – também funcionam como irritantes da mucosa nasal e brônquica Cheiros fortes e fumaça – também são irritantes

ASMA Tratamento na crise O2 B2 inalado – 10 a 20 gotas – na criança 1 gota para cada 3 Kg Ipratrópio – 20 gts no adulto e 10 gts na criança Aminofilina Corticosteróides sistêmico Predinisona – 1 mg por Kg de peso Hidrocortisona – 200 md dose ou 10 mg por Kg de peso Metilprednisolona – 40 a 80 mg dose Manter o corticóide inalatório Adrenalina – 0,3 ml no adulto e 0,1 ml na criança – SC ATB