Marly Amorim Palavras PROATA/UNIFESP 2009 ASPECTOS PSICOEDUCACIONAIS DENTRO DE UMA PROPOSTA DE ATENDIMENTO GRUPAL Marly Amorim Palavras PROATA/UNIFESP 2009

Introdução David M. Garner (1985) aplica a psicoeducação no tratamento para AN e BN. Componente do tratamento dos transtornos alimentares, o qual fornece informações sobre a natureza da patologia. É normalmente o primeiro componente de um tratamento.

Introdução Não é considerado um tipo de psicoterapia, mas um suplemento dela. O material psicoeducacional tornou-se um componente integral de um grande número de abordagens individuais e grupais. Muito deste material tem sido importado para os manuais de TCC (Fairburn, por exemplo).

Pressupostos Baseia-se na suposição de que o paciente com T.A. tem concepções errôneas sobre os fatores que causam e mantêm os sintomas. Ao ter acesso aos fatores científicos que perpetuam o T.A., ele fica menos vulnerável à doença.

Objetivos Promover mudanças nas atitudes e comportamentos com a preocupação em eliminar mitos e concepções errôneas sobre questões relacionadas aos T.A. Mostrar ao paciente que cabe a ele a responsabilidade pela mudança de comportamento, aumentando a motivação e diminuindo as resistências.

Conteúdo Há variação no conteúdo do tratamento identificado como “educacional”. A proposta inicial de Garner é que se forneçam informações específicas em vários âmbitos que são importantes no processo de recuperação. Por exemplo: questões referentes à alimentação, auto-estima, dificuldades interpessoais, interdependência entre aspectos mentais e físicos.

Estratégia As sessões são didáticas e dirigidas de acordo com um programa pré-definido.

Função do Terapeuta Conhecer os mecanismos fisiológicos e psicológicos do transtorno. Transmitir as informações, promover debates e opiniões sobre os tópicos apresentados.

Vantagens Ônus menor. Maior rapidez no tratamento. Abordagem pouco intrusiva.

Resultados Algumas pesquisas mostram que bulímicas respondem positivamente à abordagem psicoeducacional, tanto individual quanto grupal, tendo redução de 25 a 45% dos sintomas. Há redução de 30% na frequência de vômitos, segundo dados de pesquisas. Para pacientes com início recente e uma psicopatologia associada mínima, esta abordagem traz remissão dos sintomas.

Tópicos descritos por Garner Causas múltiplas dos T.A. Contexto cultural Teoria do set-point e regulação fisiológica do peso corporal Efeitos da privação no comportamento Restauração de um padrão alimentar regular Vômito, laxante e diurético no controle do peso Determinando o peso corporal saudável Complicações físicas Técnicas de prevenção para recaídas

Tópicos 1. Causas múltiplas dos T.A. Os T.A. são multicausais. Fatores predisponentes: cultural, individual e familiar. Fatores precipitantes: insatisfação com o peso e forma corporais. Fatores perpetuadores: sintomas de restrição alimentar.

Tópicos 2. Contexto cultural Há um bombardeio da mídia referente ao sucesso, beleza, felicidade pessoal conseguidos através da magreza, levando a um padrão irreal de beleza feminina. Ênfase: intensa pressão para emagrecer, prática exagerada de atividade física, glorificação da juventude, supervalorização da magreza e estigma contra obesidade.

Tópicos 3. Teoria do set-point e regulação fisiológica do peso corporal É a tentativa do corpo em “defender” um nível de peso programado fisiologicamente. Desvios significativos deste nível resultam em compensações fisiológicas que o organismo busca para retornar a este set-point. É regulado por mecanismos fisiológicos que se opõem à mudança do peso corporal, seja por falta ou excesso de alimentação.

Tópicos 4. Efeitos da privação no comportamento Uma dieta severa e prolongada pode gerar sérias complicações. Físicas: sono, tontura, dor de cabeça, redução de força, queda de cabelo, diminuição da libido, etc. Psicológicas: preocupação excessiva com comida, ECA, depressão, alteração de humor, ansiedade, etc. Sociais: isolamento, inadequação social. Cognitivas: falta de concentração, falha na compreensão e no julgamento.

Tópicos 5. Restauração de um padrão alimentar regular Envolve o comer de forma planejada e espaçada, especificando quantidade e qualidade dos alimentos. Uso do auto-monitoramento.

Tópicos 6. Vômito, laxante e diurético no controle do peso Vomitar não é totalmente eficaz em remover toda a comida do estômago e o laxante e diurético funcionam na perda temporária de água e não no peso. Todos esses sintomas trazem sérias consequências à saúde.

Tópicos 7. Determinando o peso corporal saudável O peso corporal saudável varia na população e deve ser determinado com base no histórico de peso de cada pessoa. Variação de 2,3 kg em torno do peso ideal é normal. Meta: 10% abaixo do maior peso apresentado antes do início do T.A. (para pacientes com TCAP). Ter monitoramento médico.

Tópicos 8. Complicações físicas São resultados da restrição alimentar, do vômito e do abuso de laxante, diurético e outros medicamentos. Estes riscos podem ser reduzidos se houver a compreensão destas complicações. Riscos: de morte, distúrbio eletrolítico, irregularidade cardíaca, disfunção renal, distúrbio gastrintestinal, deterioração dental, anormalidade óssea, etc.

Tópicos 9. Técnicas de prevenção para recaídas Os pacientes precisam estar cientes de que a recuperação raramente é um processo linear por natureza. O sucesso só é alcançado através de intermitentes pioras. Rever a dicotomia Tudo x Nada.

Proposta desenvolvida no PROATA Intervenção Psicoeducacional no Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Proposta desenvolvida no PROATA

Proposta Uso desta abordagem como porta de entrada no PROATA para pacientes com TCAP Objetivos: > atender a alta demanda institucional; > obter resultados num intervalo mais curto de tempo; > otimizar recursos humanos e materiais; > instituir uma proposta de tratamento com grau seqüencial de intervenção. TCAP preenchimento completo de todos os critérios do DSM IV e preenchimento parcial dos mesmos critérios (TANE)

Objetivo da Intervenção Psicoeducacional Verificar se a intervenção psicoeducacional promove: > redução dos episódios de compulsão alimentar; > redução dos sintomas depressivos associados; > redução de peso.

Intervenção Seleção dos participantes: inscrição por telefone > Lista de espera inscrição via e-mail Triagem diagnóstica > entrevista diagnóstica semi-estruturada baseada nos critérios do DSM IV feita por psicólogo Proposta de atendimento: psicoterapia de grupo Número de sessões: 12

Intervenção Sessões com temas pré-definidos: > Definição de TCAP e suas características > Alternativas para mudanças de comportamento para evitar a compulsão alimentar > Orientação nutricional > Alimento e seu significado > Interferência da mídia e conceito de beleza > Imagem corporal e auto-imagem > Identificação de sentimentos ligados aos episódios de compulsão alimentar (ECA) > Diferença entre não conseguir e não querer > Dificuldades em relação ao término do grupo

Intervenção Técnicas que possibilitam a reflexão sobre o tema apresentado: a) atividade escrita; b) técnicas de dinâmica de grupo.

Avaliação primeira sessão Dois momentos última sessão Pesagem e mensuração de altura para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) Uso de instrumentos auto-aplicáveis

Instrumentos auto-aplicáveis ECAP - Escala da Compulsão Alimentar Periódica (BES – Binge Eating Scale): avaliação da gravidade da compulsão alimentar periódica. BDI – Beck Depression Inventory: avaliação da presença de sintomas depressivos. Questionário composto por 12 questões, sendo 8 semi-abertas e 4 abertas (última sessão): avaliação quali-quanti no final do trabalho. Freitas S et all,2001 Gormally J et all,1982 Beck AT et all,1961

Equipe Psicólogos: terapeuta e co-terapeuta Observador Nutricionista

Características da Amostra N = 30 mulheres = 29 homem = 01 Idade média = 45 anos mínima = 18 anos máxima = 70 anos Escolaridade média = 12 anos mínima = 04 anos máxima = 15 anos IMC = 37,9 kg/m² mínimo= 25,0 kg/m² máximo= 53,1 kg/m²

Resultados N = 28 Média Inicial (DP) Média Final ECAP (escore) 29,5 (6,8) grave 22,7 (8,3)* moderado BDI (escore) 23,2 (8,3) 16,4 (8,9)* leve IMC (kg/m²) 38,2 (6,4) grau II 38,3 (6,5) * Prova T de Student p < 0,001

Resultados quali-quanti através do questionário auto-aplicado N = 24

Respostas afirmativas no questionário quali-quanti Seu conhecimento sobre TCAP aumentou? (79,2%) As informações que você obteve te auxiliaram a compreender melhor seus sintomas e comportamentos? (95,8%) Suas dúvidas em relação aos transtornos foram sanadas? (70,8%) Houve diminuição na frequência dos ECA? (75%)

Respostas afirmativas no questionário quali-quanti Você acha que agora tem mais condições de elaborar um padrão de alimentação mais saudável e mais organizado? (79,2%) Agora, você tem recursos para buscar comportamentos alternativos mais adequados e satisfatórios, quando aparecer a compulsão? (91,7%) Houve alguma mudança em você? (83,3%)

Perguntas abertas Alguma crítica ou sugestão a fazer em relação ao trabalho? Nove participantes (39%) propõem o tratamento com maior número de sessões. Qual foi seu melhor aprendizado com esta experiência grupal? “É bom reconhecer iguais”.

Encaminhamento Ao final do trabalho, é feita uma entrevista individual para encaminhamento do participante. O PROATA oferece atendimento psicoterápico grupal numa abordagem psicodinâmica. Alguns participantes optam por iniciar ou retomar o atendimento psicoterápico individual fora do ambulatório. Outros buscam ajuda através de tratamento nutricional.

Conclusões O peso dos participantes mantém-se estável. A proposta grupal é favorável . A intervenção psicoeducacional apresenta bons resultados, trazendo melhora no quadro alimentar e na sintomatologia depressiva. Esta abordagem é eficaz como porta de entrada num atendimento ambulatorial. Maiores estudos para aprimoramento desta intervenção serão relevantes.

Bibliografia Garner, D.M., Rockert, W., Olmsted, M.P.(1985). Psychoeducacional Principles in the Treatment of Bulimia and Anorexia Nervosa in Handbook of Psychoterapy for Anorexia Nervosa and Bulimia (pp 513-572) New York: Guilford Press. Garner, D.M.. Psychoeducational Principles in Treatment. Cognitive Behavioral and Educational Aprroaches (pp145-177). Giuffre, M.S., Mackenzie, K.R., Psicoterapia de Grupo com Transtornos da Alimentação. Área D. Psicoterapia de Grupo com Populações Especiais (pp 368-381)

Bibliografia Gormally J, Black S, Daston S et all. The assessment of binge eating severity among obese persons. Addict Behav 1982;7:47-55 Freitas S, Lopes C S, Coutinho W et all. Tradução e adaptação para o português da escala de compulsão alimentar periódica. Ver Bras Psiquiatr 2001;23(4):215-20 Beck AT, Ward C H, Mendelson M et all. Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr 1961; 4:53-63 Gorenstein C, Andrade L. Validation of a portuguese version of the beck depression inventory and the state-trait anxiety inventory in Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res 1996; 29:453-7