OFTALMOLOGIA CASO CLÍNICO 6

CASO CLÍNICO 6 Paciente, sexo feminino, 19 anos, míope, usuária de lentes de contato gelatinosas há 5 anos. Queixas: dor ocular, baixa acuidade visual e hiperemia há 2 dias com piora progressiva e aparecimento de secreção purulenta há 1 dia. Antecedentes: Refere uso de 8 a 12 horas por dia das lentes de contato, manutenção e higiene com soro fisiológico e esporadicamente dorme com as lentes.

CASO CLÍNICO 6 Ao exame oftalmológico: Acuidade visual: OD 0,1 e OE vultos sem correção; Refração: -3,00 AO (AV 1,0 e vultos); Ectoscopia: edema bipalpebral 2+/4 em OE, motilidade extrínseca preservada e indolor AO.

CASO CLÍNICO 6 Biomicroscopia: OD sem alterações e OE infiltrado corneano estromal medindo 8/8 mm, defeito epitelial 6/4 mm, estroma adjacente opaco, exsudação importante, hipópio 1/3 da câmara anterior, quemose 3+/4, hiperemia conjuntival 4+, irite 4+, secreção purulenta em fundo de saco conjuntival; Tonometria de aplanação: não realizada; Fundoscopia: sem alterações OD e dificultada OE

RELEMBRANDO - PALAVRAS CHAVE BIOMICROSCOPIA: Visualização externa do olho (córnea, esclera, conjuntiva) e de todos componentes da câmara anterior ( íris, aquoso, cristalino e suas cápsulas) até parte do segmento posterior ( vítreo anterior e retina) através de lentes apropriadas. Sistema fundamenta-se em iluminação especial acoplada à um microscópio de grande aumento; TONOMETRIA DE APLANAÇÃO: permite medida da pressão intra ocular;

CASO CLÍNICO 6 Objetivos: Revisão de anatomia córnea; Apresentação clínica; Propedêutica; Diagnóstico diferencial; Terapêutica.

ANATOMIA CORNEANA - REVISÃO ANATOMIA MACROSCÓPICA: Estrutura transparente, situada na região polar anterior do globo ocular, cuja função é refratar e transmitir a luz. A face anterior é elíptica, medindo cerca de 12,6mm horizontalmente e, 11,7mm verticalmente. Espessura média de 0,520mm na região central e 0,650mm na periférica. A face anterior não apresenta curvatura uniforme, sendo mais curva na região central e plana na periférica. Poder refracional: 44,0 Dioptrias; Estrutura não vascularizada e inervação desprovida de bainha de mielina, o que garante a total transparência;

ANATOMIA MICROSCÓPICA: Possui 5 camadas: Epitélio, Membrana de Bowman (MB), Estroma, Membrana de Descemet e Endotélio. 1- EPITÉLIO: Camada mais superficial, composta de 4 a 6 camadas de células escamosas estratificadas e não queratinizadas. Atinge 10% da camada total da córnea e tem alta capacidade de regeneração; Outras camadas: células colunares; Barreira contra a perda de líquidos e penetração de microorganismos, superfície lisa e brilhante, garantindo o poder refrativo.

2- MEMBRANA DE BOWMAN E LÂMINA BASAL: Camada acelular, formada por fibras de colágeno e proteoglicanas densamente entrelaçadas. Se lesada, a MB não se regenera, perdendo a sua transparência; Função: manter integridade e organização epitelial. Bem como separar o Epitélio do Estroma. 3- ESTROMA: 90% da espessura total da córnea, composto por fibras de colágeno. Densidade celular reduzida, ceratócitos entre as lamelas, os axônios dos nervos e as céls d Schwann.

4- MEMBRANA DE DESCEMET: Formada a partir do endotélio e funciona como lâmina basal do mesmo. Reveste toda superfície do estroma. É facilmente regenerada. 5- ENDOTÉLIO: Na perda de céls endoteliais, as remanescentes deslizam para a área lesada, aumentando de tamanho e alterando a sua forma - mecanismo responsável pelo reparo endotelial, vez que a mitose em céls endoteliais adultas é escassa e lenta. A integridade do endotélio é essencial para manter a deturgescência e transparência córnea. O Endotélio é fundamental para manter transparência e organização das camadas da córnea evitando o edema corneano. O limite mínimo para manter a sua função é de 400 a 700 céls por mm quadrado, quando a partir daí começa a ocorrer edema e conseqüente perda da visão.

CERATITE BACTERIANA - PATOGÊNESE Mecanismos de defesa local impedem desenvolvimento de ceratites infecciosas em hospedeiros normais apesar da flora microbiana diversa nas pálpebras e conjuntiva. Parte da defesa: epitélio corneano íntegro, filme lacrimal com imunoglobulinas e enzimas como lisozima, beta-lisina e lactoferrina, radicais livres na camada de mucina do filme lacrimal e ação de limpeza das pálpebras durante o piscar - ambiente desfavorável para o crescimento de bactérias Agentes oportunos podem produzir infecção quando a defesa está comprometida.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA CERATITE BACTERIANA História pregressa / Fatores de risco: Traumatismo Ocular, Doença Corneana pré – existente, uso de lentes de contato ou de corticóides tópicos; Sintomas incluem: dor, lacrimejamento, fotofobia, diminuição de visão, secreção purulenta e hiperemia conjuntival; Etiologia: S.aureus, S, pyogenes e pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (Lentes de contato).

CERATITE X LENTES DE CONTATO Pseudomonas aeruginosa Tipicamente produz uma úlcera extensa, rapidamente progressiva, freqüentemente com hipópio. O estroma é necrótico, com material amarelo-esverdeado aderido na superfície da úlcera. O edema corneano estende-se além do local do infiltrado, causando uma aspecto de vidro fosco .

CERATITE X LENTES DE CONTATO Lentes de contato: principal fator de risco para desenvolvimento de ceratite bacteriana; Aumento de 10 a 15 vezes no risco de ceratite infecciosa no uso continuado de lentes de contato, comparado com o uso diário; A maior parte das complicações do uso das lentes de contato dá-se por falta de obediência às orientações de manutenção e troca das lentes, que facilitam a formação de depósitos. Os depósitos, além de provocar desconforto e turvação visual podem ocasionar reações imunoalérgicas, facilitar aderência de microorganismos e levar à infecção .

CERATITE X LENTES DE CONTATO Pseudomonas é especialmente capaz de aderir-se à superfície da lente, especialmente na presença de depósitos; Hipóxia durante o fechamento palpebral (durante o sono) resulta em compromisso da barreira epitelial, permitindo a adesão e subseqüente invasão do organismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ceratite Herpética; Ceratite Fúngica; Ceratite por Acanthamoeba.

TERAPÊUTICA Coleta de material para citologia e cultura; Antibióticos para tratamento inicial de ceratites bacterianas devem ser efetivos contra amplo espectro de bactérias gram-positivas e negativas; Úlceras superficiais, com menos de 3 mm de diâmetro e localizadas na periferia da córnea pode ser instituída monoterapia com uma das fluorquinolonas disponíveis comercialmente (ciprofloxacina a 0,3%, ofloxacina a 0,3%) - dosagem inicial do colírio é 1 gt por minuto por 5 minutos, seguido de 1 gt de 5 em 5 minutos por 15 minutos e então 1 gota a cada hora.

TERAPÊUTICA Úlceras severas, o tratamento inicial é aplicação tópica de uma combinação de dois agentes fortificados (um com espectro voltado para gram-positivos e outro para gram-negativos); Uso de antibiótico subconjuntival ou sistêmico está indicado na presença de comprometimento escleral ou intra-ocular; Os colírios fortificados devem ser mantidos em geladeira e substituídos frequentemente porque apresentam tempo de validade curto; Importante: Acompanhamento do paciente.

BIBLIOGRAFIA http://sobreoftalmologia.blogspot.com; http://www.abonet.com.br; http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n6/9616.pdf - Artigo: Úlceras de Córnea Bacterianas