PARALISIA FACIAL O NERVO FACIAL

A EXPRESSÃO FACIAL é uma das habilidades humanas mais importantes que Existe. Os músculos da face são usados para : beijar, sorrir, falar, chorar,... Qualquer alteração neste mecanismo causa dor.

Dos nervos cranianos , o TRIGÊMEO e o FACIAL são os que atuam diretamente na mobilidade e sensibilidade facial com funções na comunicação humana (fala). O Trigêmeo quando em função interage com o Facial. Quando estimulamos a face de diferentes maneiras inicialmente estimulamos o V Par e logo após o VII Par pois ele é o canal normal que levará os estímulos ao individuo para obter respostas dos movimentos faciais.

O TRIGÊMEO tem uma raiz motora (atua no músculo da Mastigação e no do Tensor do Tímpano) e uma raiz sensitiva que dá a sensibilidade crânio facial. Possui 3 ramificações que formam os nervos: Oftálmico, Maxilar e Mandibular . Na avaliação veremos que o paciente com Paralisia Facial fica com a percepção da face alterada sentindo sensação de : incômodo, dormência , inchaço ... *.

Nervo Facial (VII par ) Embriologicamente pertence ao 2 arco braquial de onde se origina e se desenvolve a musculatura da mímica facial. Tem aproximadamente 13.000 neurônios sendo que cerca de 7000 servem como unidades motoras para a face onde inerva mais de 20 músculos. É irrigado pela Artéria Petrosa (ramo da meninge media) e a Artéria Estilomastoidea em percursos diferentes.

Anatomia do Nervo Facial É um nervo misto com Fibras Eferentes viscerais especiais, mas também contendo Fibras Aferentes. Sua constituição se dá em 2 raízes : A primeira,detentora de uma porção maior que possui função motora e inerva os músculos da expressão facial e o músculo estapeio relacionado com a audição (constituindo o nervo propriamente dito). A segunda, com porção menor (nervo intermediário de Wrisberg) considerado a raiz sensitiva e autonômica que possui fibras gerais e especificas, bem como fibras parassimpáticos. *

Fibras do Nervo Facial Fibras Eferentes Somáticas (núcleo motor na Ponte de Varólio ) São semelhantes as células da coluna cinzenta anterior da medula. Emergem no conduto auditivo interno atravessam o Aqueduto de Falópio onde algumas fibras vão inervar o músculo estapédico. Estas fibras destinam-se aos músculos da mímica facial: - FRONTAL SUPERCILIAR - ORBICULAR DA PÁLPEBRA - MÚSCULOS PERIORAIS.

Fibras Aferentes Viscerais Especiais São corpos celulares que se encontram no gânglio geniculado. - Seus prolongamentos periféricos (ramo do nervo mandibular ) e o nervo da corda do tímpano (ramo do facial ) e depois o nervo facial propriamente dito recebem informações que são levadas ao gânglio geniculado - Seus prolongamentos centrais alcançam o nervo intermédio que penetra no tronco encefálico estabelecendo as sinapses centrais *

Fibras Eferentes Viscerais Gerais Pertencem ao Sistema Nervoso Autônomo Dirigem-se para as glândulas salivares (mandibular e sublingual ) e também para a glândula lacrimal *

Núcleo do Nervo Facial As fibras provenientes do núcleo do facial formam um feixe compacto que abaixo do assoalho do quarto ventrículo contorna o núcleo do nervo motor ocular externo causando um relevo e tomam a direção antero-lateral para emergir no ângulo Ponto Cerebelar. O núcleo motor possui células motoras multipolares na porção lateral da Ponte de Varolio agregadas aos núcleos: - Dorsal (inervação motora da parte superior da face ) recebe dupla inervação dos tratos corticonucleares contra e ipsilateral - Ventral (inervação dos músculos platisma,estapedico e dos músculos da boca ou seja a porção inferior da face) recebe apenas uma inervação contralateral. #

lateral e o vestíbulo coclear medial e entre eles o nervo A partir de sua origem superficial, o nervo Facial mais lateral e o vestíbulo coclear medial e entre eles o nervo intermediário penetram no meato acústico e caminham juntos ate um determinado ponto onde o nervo facial se separa do vestíbulo coclear,penetrando em canal próprio, o canal do nervo Facial chegando a parede medial do recesso Epitimpanico, onde se curva em ângulo agudo,formando o Joelho externo do nervo Facial. Nesse ponto as duas raízes estão unidas e intumescidas,formando o gânglio geniculado. As células no gânglio geniculado,no canal do nervo facial no ponto em que o nervo se encurva possuem ramos : - Periféricos ( trazem estímulos gustativos dos 2/3 anteriores da lingua,via nervo lingual e corda do tímpano) - Centrais (não constituem a maior porção do nervo intermédio). *

Ramos do Nervo Facial Ele dá origem aos nervos: O nervo Facial encontra-se ramificado : Ele dá origem aos nervos: PETROSO MAIOR (fibras parassimpáticas vasodilatadoras e secretoras para as glândulas lacrimal,palatina e nasal) ESTAPÉDIO ( para o músculo de mesmo nome) CORDA DO TIMPANO ( vincula a sensibilidade da gustação e também a função secretora das glândulas salivares) emergem do crânio ao nível do forame estilomastoideo para penetrar na glândula parótida. Abaixo do forame estilomastoideo encontramos os ramos NERVO AURICULAR POSTERIOR e DIGÁSTRICO. No interior da glândula parótida,após dar os ramos musculares, o nervo Facial formado pelo nervo Parótide cujos ramos se anastomosam entre si formando os troncos: TEMPOROFACIAL CERVICOFACIAL (fornece ramos motores terminais para todos os músculos mímicos da face e platisma). *

Ramos Terminais do Nervo Facial Eles emergem do interior da glândula parótida e se irradiam para a face . São muito variáveis na sua disposição : Ramo Temporal Cruza o arco zigomatico em direção aos músculos auriculares anterior e superior,o ramo frontal do ocipitofrontal e o corrugado do supercílio. *

Ramo Bucal Ramo Zigomático Cruza o arco zigomático e vai inervar os músculos zigomático e orbicular do olho . Supre os músculos relacionados com o lábio superior,a abertura da asa do nariz e parte do bucinador. Ramo Bucal Acompanha o zigomatico e depois segue inferiormente em direção ao ângulo da boca, bucinador,os elevadores do ângulo do lábio superior e do ângulo da boca,os depressores do lábio inferior e do ângulo da boca. *

Ramo Mandibular Corre para adiante sobre o ramo da mandibular, abaixo do platisma,em direção ao ângulo da boca. Inerva a musculatura do lábio inferior e o ângulo da boca depois de passar pelo masseter e cruzar superficialmente a artéria e a veia facial. Alem dos impulsos do feixe piramidal recebe fibras vindas do coliculo superior,do feixe solitário (no bulbo),do núcleo sensitivo do trigêmeo,do núcleo acústico e do núcleo salivatorio superior . Por isso pode participar de vários reflexos (visuais,gustativos,sensitivos,acústicos). Podemos dizer que o tronco do nervo facial contem 4 componentes: dois aferentes e dois eferentes, todos com funções diversas. *

Ramo Cervical Após deixar a glândula parótida dirige-se para baixo e depois para adiante ate suprir a face profunda do músculo platisma. Por ter sua representação cortico bilateral na porção inferior do giro pre-frontal no caso de lesão central há integridade motora do platisma *

O Nervo Intermédio Faz parte do nervo facial emerge do sulco bulbopontino junto aos nervos motor ocular externo, facial e o vestibulo - coclear. Por estarem separados na origem aparente possuem denominações próprias . Ambos os nervos Facial e Intermédio penetram no meato acústico interno junto com o nervo Acústico e no fundo do conduto auditivo interno atravessam uma abertura alcançando o canal do nervo facial (Aqueduto de Falópio). No interior do canal não existe mais separação entre os dois,fundindo-se o nervo Facial com o nervo Intermédio. O nervo Facial abandona o crânio através do orifício estilomastoideo. *

Fibras do Nervo Intermédio Fibras Sensoriais (levam as sensações gustativas dos 2/3 anteriores ao cérebro para identificação ) Fibras Sensitivas Gerais (responsáveis pelo tato,temperatura e dor ) Fibras Sensitivas Proprioceptivas dos Músculos da Mímica (tem a função das sensação proprioceptiva da mímica facial ) Fibras Aferentes Autonômicas (são secretoras para algumas das glândulas salivare submandibulares, sublinguais e lacrimais ) *

Do Núcleo salivatorio superior nascem as fibras destinadas as glândulas salivares e lacrimais. Dividindo esse núcleo em dois grandes contingentes de fibras temos: Fibras pré-ganglionares que atravessam o nervo Intermedio,o gânglio geniculado,a Corda do Tímpano e o nervo lingual ate atingirem o gânglio Submandibular. Outras fibras, a nível do gânglio geniculado, ganham o nervo Petroso Superficial e por meio desse vão ate ao gânglio pterigopalatino. *

Fibras Pós-Ganglionares Secretomotoras que partem desse gânglio atingem a glândula lacrimal,as membranas da mucosa do nariz e do palato. *

Pelo que pode ser visto o Facial é chamado de Nervo da Face É o responsável portanto pelas funções : mímica facial sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua secreção das glândulas salivares sublinguais, submaxilares e glândula lacrimal cavidade nasal e bucal ouvido médio

FISIOPATOLOGIA O nervo Facial é envolvido por bainha de mielina que é circundada pela bainha de Schwann, necessárias ao funcionamento dos axônios, interrompida por nós de Ranvier onde o axônio fica desprotegido. Os axônios e as bainhas são revestidos por tecido conjuntivo envolvido por bainha externa (epineuro) que aumenta em consistência ao se aproximar do buraco estilomastoideo. O nervo enclausurado no canal ósseo (meato acústico interno ao forâmen estilomastoideo) fica sujeito a processos infecciosos ou compressivos que podem comprometer seu fluxo nervoso *

Um processo degenerativo chamado de DEGENERAÇÃO WALERIANA se inicia em 24 horas e após 3/5 dias instala prosopoplegia que poderá ser encontrada no axônio degenerado (tubos vazios de mielina) evoluindo até a bainha de Schwann, que se desintegra em gotas de gordura dependendo da intensidade do fator gerador da lesão. As lesões se dividem em 3 categorias : NEUROPRAXIAS AXONIOTMESE NEUROTMESE

Neuropraxias Sem degeneração Waleriana . Simples bloqueio fisiológico causando edema na bainha de mielina. Recuperação de 80% dos casos com regeneração no período de 15 dias a 30 dias quando o fator causal é logo removido. *

Axoniotmese Designando uma lesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração Waleriana distal. Preservação da célula de Schuwann e dos tubos endoneurais. A reação pode ocorrer ao ponto de se recuperar e levar a regeneração do axônio . Pode-se esperar boa recuperação funcional .*

Nos casos de axoniotmese parcial a recuperação da função só é possível através da regeneração anatômica. Os axônios proximais não podem crescer em seus tubos que foram invadidos por axônios degenerados e crescem desordenadamente em outros tubos destinados a outros grupos musculares. Surgem as SINCINESIAS. *

Neurotmese É a lesão mais grave com secção anatômica total ou parcial chegando até a necrose óssea e fibrose cicatricial dos nervos. Os elementos anatômicos se desintegram por completo. Ocorre excepcionalmente na Paralisia Facial de Bell. Deixa sequelas como contraturas,espasmos faciais e atrofia muscular acelerada. A partir do 12 dia de paralisia , como consequencia da degeneração, instala-se na fibra muscular denervada a fibrilação que permanece . A regeneração só é possível com ato cirúrgico. *

ETIOLOGIA DAS PARALISIAS FACIAIS Paralisia Facial Central Não há alteração das fibras superiores do nervo facial portanto os músculos do quadrante superior não são afetados. A lesão é Supranuclear,ou seja,acima da Protuberância e de manifestação contralateral. *

Etiologia : Hemorragia Cerebral (ruptura de artéria /vaso cerebral ) Isquemia Cerebral (falta de oxigenação cerebral) Tumores no Encéfalo (destruição ou disfunção tecidual ) Abcessos no Cérebro (após infecção purulenta aguda poderá haver presença da mesma no tecido encefálico ) *

Paralisia Facial Periférica Há comprometimento de toda uma hemiface (quadrante superior e inferior) A lesão estará sempre no Tronco Cerebral, isto quer dizer que é Nuclear podendo repercutir sobre as fibras nervosas que vão até as glândulas lacrimais,corda do tímpano e controle da sensibilidade. Manifestação homolateral. É a neuropatia craniana aguda mais comum. O diagnostico diferencial se estabelece ao pedir ao paciente para FECHAR OS OLHOS E DAR UM SORRISO. *

Etiologia : Traumática Infecciosa Neoplásica Congênita Vascular Tóxica Metabólica Iatrogênica Idiopática Neurológica

Lesões no Nervo Facial As lesões podem acontecer em diferentes pontos : - No interior da Ponte de Varolio - No interior do Crânio - No interior do osso Temporal - Após a saída do Forame Estilomastoideo Para efeito didático consideraremos as lesões em referencia ao Núcleo Motor e as classificaremos em: - Lesões Supranucleares - Lesões Nucleares - Lesões Infranucleares *

Lesões Supranucleares - Provocam Paralisia Central - Revela-se de forma Espastica - Frequentemente vem associada a Hemiplegia ou Monoplegia Ipsilateral - A Gustação e a Salivação estão preservadas assim como a Motricidade do Músculo Facial (inervação cortical bilateral ) - Reflexos e Emoções preservados - Não há reação de Degeneração - Paralisia dos 2/3 inferiores da face contralateral a lesão(músculo orbicular dos lábios e platisma ) - Dissociação entre os movimentos voluntários e os emocionais (sorri ). *

Lesões do Tipo Nuclear - Tem como característica a Lesão do sexto par ou Motor Ocular Externo e as vezes do Facial. Como Sinal apresenta : - Paralisia Facial Periférica ipsilateral, acometendo toda a hemiface - Perda da sensibilidade gustativa - Redução da secreção salivar e lacrimal - Hiperacusia - Hemiplegia Contralateral por comprometimento Piramidal. *

Temos dois tipos de Síndromes que se lhes associa : * Síndrome de Millard-Glubber * - Paralisia cruzada ou seja Paralisia Facial com hemiplegia alternada - Hemiplegia contralateral e Paralisia Ipsilateral - Se houver comprometimento do sexto par haverá também Estrabismo Interno. * Síndrome de Foville * - Hemiplegia contralateral com Paralisia Ipsilateral do VI e VII par. - Estrabismo Interno com Diplopia e Paralisia dos Músculos da Expressão Facial. *

Lesões do Tipo Infranuclear - Observamos que 75% de todas as lesões no nervo facial caem neste grupo. - A Paralisia de Bell ou Paralisia Facial a Frigore pertence a este tipo de lesão. - O quadro clinico surge agudamente e de um dia para o outro, provocando pânico no paciente ,que muitas vezes se julga vitima de derrame. - Ocorre em ambos os sexos - Em qualquer idade (a estatística mostra que é mais comum entre 20 e 50 anos de idade cronológica)

Sintomatologia das lesões Infranucleares: - Quando tenta fechar os olhos a pálpebra afetada não responde e se pode ver o globo ocular do lado lesado virar para cima (Sinal de Bell ) - Quando tenta soprar ou assobiar,não consegue - Quando mastiga há escoamento dos líquidos pela comissura paralisada - Dor retroauricular nos primeiros dias - Lacrimejamento excessivo - Alteração na sensibilidade gustatória - Como sintomas associados temos hiperacusia,vertigem e dormência na hemiface afetada *

Os sinais e sintomas dependem da localização da lesão. 1 - Lesões fora do Orifício Estilomastoideo Apresentam os sinais no lado afetado,sendo facilmente verificados: - A boca pende e pode se desviar para o lado oposto - Os alimentos ficam presos entre a bochecha e a gengiva - Perda da sensibilidade profunda - Não assobia - Não pisca - Não fecha o olho afetado - Ocorre lacrimejamento do olho se não for protegido - Não franze a testa Neste caso a Paralisia é do Tipo Flácida do Neurônio Motor Inferior. *

PROGNOSTICO: A recuperação depende da extensão da lesão e se divide em 3 graus com tempo pre-determinado: - A Paralisia Parcial Branda Possui recuperação esperada em torno de 6 semanas - A Paralisia Parcial Grave Apresenta recuperação esperada para 6 meses - A Paralisia Completa Não se pode contar com a recuperação antes do período de 1 ano sendo que após 2 anos ela poderá não ocorrer o tempo para a recuperação depende em parte da distancia que as fibras em regeneração devem cobrir com o seu crescimento. A velocidade do crescimento é de cerca de 1mm/dia ou 2,5 mm/mês. Há necessidade do paciente ser submetido a Terapia Fonoaudiologica. *

2 - Lesões no Canal Facial Comprometem o nervo da Corda do Tímpano Neste tipo de lesão encontramos todos os sinais apresentados nas lesões Fora do Orifício Estilomastoideo somados a: - Perda da Gustação dos 2/3 anteriores da língua - Redução da salivação do lado afetado. *

- No caso de lesões Mais Altas no Canal Facial,há comprometimento do músculo do Estribo. - Todas os sinais das lesões Fora do Orifício Estilomastoideo e no Canal Facial se encontram nas lesões mais altas no Canal Facial,porem associadas a Hiperacusia. - As lesões mais Altas comprometendo o Gânglio Geniculado causam a instalação frequente e aguda de dor dentro e atrás da Orelha. - Pode ser precedido por Herpes, cujas lesões são visíveis no Timpano,Canal Auditivo e Pavilhão Auricular. - A Síndrome de Ramsay Hunt se apresenta com Paralisia de Bell associada a Herpes Zoster do Gânglio Geniculado. *

jfhjfigbkbljkbjmbnjkncjnjvjsn 3 - Lesões do Meato Auditivo Interno - Comprometem o oitavo par (Auditivo) - Os sinais se dão através da Paralisia de Bell acrescida de Surdez Associada 4 - Lesões na emergência do Nervo Facial na Ponte de Varolio São identificadas por: - Paralisia de Bell aliada ao comprometimento dos nervos do quinto par ( Trigêmeo), oitavo par( Auditivo) e as vezes dos nervos do sexto (Motor Ocular Externo), nono par(Glossofaríngeo) e décimo par (Hipoglosso) como exemplo podemos citar os casos de Meningite . - Na Ptose Congênita encontramos o Fenômeno de Marcus Gunn, que aparece quando ao se mover a mandíbula para o lado contralateral há elevação da pálpebra ptosada. - A Síndrome de Marin-Amat é observada depois da Paralisia Parcial Periférica e é conhecida como Fenômeno Marcus Gunn Invertido ou seja,há o fechamento dos olhos quando o paciente abre a boca ao Maximo. *

Fenômeno Marcus Gunn

Outras Paralisias Faciais * Neuralgia Geniculada (rara) * Associada a paralisia de Bell,com lesão Mais alta,comprometendo o Gânglio Geniculado,podendo aparecer com herpes no Tímpano, no Pavilhão ou na cavidade oral,com ou sem paralisia facial. * Síndrome de Ransay - Hunt * Apresenta dores atrás e dentro da orelha com perda da gustação e presença de vesículas na orelha e cavidade oral . *

* Síndrome das Lágrimas de Crocodilo * Lesão do nervo facial próxima do gânglio geniculado . Sintomatologia: lacrimejamento parasítico ao comer * Espasmo Facial Definido * Sintomatologia: - Hipercinesia parasítica dos músculos faciais que começam como abalos. - Geralmente unilateral e não pode ser inibido pela vontade. - Duração passageira ou quase continua e na crise os movimentos voluntários são impossíveis. - É mais comum na musculatura das pálpebras. O Espasmo Facial ocorre mais frequentemente após sutura do nervo facial,onde a paralisia foi mal curada. *

Paralisia Facial Bilateral ou Diplegia Facial * Paralisia Facial Bilateral ou Diplegia Facial * - Ocorre nas lesões Bulbares, Polineurites e Miastenia Graves (não e tão comum como a Paralisia Facial Periférica Unilateral ) Sintomatologia: - Face achatada,amimia (falta de mímica facial) e perda da salivação. - Nas lesões do Nervo Estriado Sintomatologia: - Movimentos involuntários anormais,tipo careta,sem finalidade e que não se repetem. *

Síndrome de Mobius (distúrbio congênito) * Síndrome de Mobius (distúrbio congênito) * Sintomatologia: - Paresia ou paralisia de ambos os músculos reto externo e dos músculos faciais e, as vezes, associada com outras anomalias músculo esquelética. - É uma Paralisia Oculofacial Congênita ,por Aplasia Nuclear Infantil. *

Acinesia Psicótica Metaparalitica. Sintomatologia: *Acinesia Psicótica Metaparalitica * Sintomatologia: - Incapacidade de produzir alguns movimentos mímicos voluntários mesmo depois da cura da paralisia * Síndrome de Melkerson Rosenthal * Sintomatologia : - Paralisia associada a edema crônico da face e dos lábios e hipertrofia e fissuras na língua com inicio na infância ou adolescência *

Incidência e Prevalência das Paralisias do Nervo Facial - Não há preferência por sexo, raça, idade ou condição social. - O prognostico depende da correta orientação e da possibilidade de tratamento adequado. - Há preferência pelo clima frio pois as pessoas permanecem em ambientes fechados com probabilidades de contagio - Pessoas com pré disposição para infecções se contaminam em conversas, tosse, espirros. - Mulheres em período de gestação (queda imunológica) *

Sinais e Sintomas Iniciais Sensação de dormência ou fraqueza Sensação de pressão ou inchaço do lado afetado Dor ou desconforto Mudança no paladar Intolerância a barulho Lacrimejamento em excesso ou ressecamento Dificuldade em fechar os olhos Dor no ouvido Impossibilidade de sorrir Vertigem Pequenas feridas ao redor da orelha Dor de cabeça Amortecimento da língua Dificuldade para mastigar /falar *

Tipos de Paralisia Facial Paralisia Facial Unilateral (lesões profundas do tálamo ou de suas conexões com o lobo frontal ) # Lesão do tipo: Paralisia do Neurônio Motor Superior Sinais: - Desvio da boca ao sorrir que desaparece com movimento voluntário - Desvio da comissura labial e afundamento da prega naso-labial - Força normal no orbicular dos olhos *

# Lesão do tipo: Paralisia do Nervo Motor Inferior Sinais: - Sinal de Bell - Paralisia em toda a hemiface - Hemiplegia associada contra lateral (comprometimento do 6 par – lesão na Ponte) - Distorção sonora (paralisia do estapédio) *

Paralisia Facial Bilateral - Difícil de ser observada porque existe simetria facial . - Aparência de mascara por perda da expressividade Sinais : - Piscar normal ou diminuído - Movimento voluntário da boca afetado mas fala bem Quando a paralisia facial vem do Neurônio Motor Inferior há perda das pregas naturais Voluntariamente. *

Em Relaçao ao Ato Motor Perda da mobilidade voluntária por interrupção funcional ou orgânica em qualquer ponto da via motora (do córtex ao músculo) Quando a motilidade não esta totalmente abolida e sim diminuída trata-se de uma Paresia ou paralisia incompleta. A paralisia pode vir acompanhada por hipotonia muscular, diminuição ou ausência dos reflexos . Não apresentando nenhuma resistência a movimentos passivos chama-se Paralisia Flácida (normalmente as Periféricas). Outras vezes vem com hipertonia e exagero dos reflexos constituindo a Paralisia Espástica (normalmente as Centrais ). A paralisia pode ser Psicogênica (surge após Histerismo) Apresenta normalidade na refletividade e sem trofismo .São Simuladas *

Classificação das Paralisias Faciais Grau 1 - O agente causador aumenta a pressão intraneural. Há simples compressão recuperação integral e sem seqüelas. Grau 2 - A compressão das fibras nervosas persiste, levando a perda de axonios. Ocorre recuperação sem sequelas sendo mais lenta que no grau 1. Grau 3 - A persistência da compressão leva a perda dos tubos de mielina. Dependendo da proporção pode surgir recuperação incompleta com sincinesias em graus variáveis. Grau 4 - Comprometimento em toda a secção do nervo. Recuperaçao com ressecção da parte lesada e enxerto surgindo seqüelas e sincinesias. Grau 5 - Lesão idêntica a anterior com descontinuidade do tronco.Recuperaçao e seqüelas = anterior

Semiologia e Diagnóstico No exame clinico deve-se observar : Reações Motoras Aspecto da Pele - E após a observação partir para Avaliação das: Funções Reflexas Funções Motoras Viscerais (secreção glandular) Função Sensitiva Somática (paladar ) Função Motora Somática (mímica facial) Função da Mastigação e Fala *

Observação das Reações Motoras Assimetria de face Apagamento dos sulcos e rugas do lado lesado Comissura labial desviada para baixo Narinas estreitadas não se dilatando na Inspiração Repuxamento da fisionomia para o lado sadio A pele de uma hemiface parece mais lisa Supercilio parece mais flácido Presença de epifora Piscamento da face paralisada mais lento Sorriso e fala não acompanham o lado sadio Mucosa dos lábios estreitada *

Sinais RAMO SUPERIOR DO FACIAL - Logoftalmo ( um olho aberto e outro fechado e a pálpebra inferior do lado paralisado forma uma concha onde a lagrima é coletada) - Sinal de Bell ( desvio do globo ocular para cima e para fora quando não consegue fechar a pálpebra) - Sinal de Negro ( maior elevação do olho do lado lesado ao olhar para cima - desnivelamento dos globos oculares e a íris fica quase encoberta ) *

- Sinal de Lagendre (diminuição de força de contração do orbicular da pálpebra) - Sinal de Mingazzini (menor resistência da pálpebra quando passivamente se tenta abri-la) - Sinal de Levilliod (incapacidade de fechar somente o olho do lado lesado ) *

- Sinal de Pitres (abre a boca e evidencia RAMO INFERIOR DO FACIAL - Sinal de Pitres (abre a boca e evidencia a assimetria da comissura labial ovalada e obliqua) - Sinal do cuticular do pescoço de Babinski (com a boca aberta revira o lábio inferior para baixo fortemente .O platisma se contrai e é visível a contração do lado sadio e a ausência no paralisado) *

Observação do Aspecto da Pele Alergias Herpes Zoster Herpes Simples Erupções Melanomas Cicatrizes e queimaduras Ulcera na boca e olhos Esclerodermia (espessamento com endurecimento) Adenoma Sebáceo ( bochechas, nariz, queixo ) Sinais de instabilidade vaso-motora e deficiência vascular periférica *

Avaliação dos Reflexos Faciais Excitação periferica - vias aferentes - centro Nervoso - açao motora refletida nas vias eferentes. O paciente devera manter os olhos fechado. O terapeuta deve anotar a primeira reaçao: - Reflexo Masseterino Percussão do martelo sobre o polegar no músculo mentual do paciente que esta de boca aberta...reflexo de elevação da mandíbula. *

- Reflexo Palpebral Toque nas vias aferentes ...fechamento dos olhos - Reflexo Cócleo - Palpebral Barulho forte próximo ao paciente..... Fechamento dos olhos - Reflexo Viso-Palpebral Foco luminoso se aproxima ...fechamento dos olhos *

- Reflexo Nasopalpebral Percussão entre as sobrancelhas ...fechamento dos olhos - Reflexo Corneo - Palpebral Excitação da córnea... Fechamento do olho do lado sadio - Reflexo Trigêmio - Palpebral Estimulo doloroso na face...fechamento dos olhos - Reflexo do Estapédio Através da impedanciometria estabelece se a lesão é abaixo ou acima da emergência do ramo motor do músculo estapedico ) *

Avaliação das Funções Motoras Viscerais Fibras parassimpáticos cranianas – nervo grande petroso superficial - glandula lacrimal -Teste de Schimer Colocar papel de filtro sobre a pálpebra inferior de ambos os olhos na região do saco conjuntival e estimular a mucosa nasal bilateralmente com cotonete para provocar lacrimejamento. A extensão de umidificaçao do papel de filtro após 5 minutos evidencia redução de 25% ou mais no lado afetado e localiza a lesão proximal na origem do nervo petroso Maior - Inalar amônia ...reflexo naso-lacrimal *

Avaliação das Funções Sensitivo Somáticas - Paladar Os sabores doce (glicose), salgado (cloreto de sodio), Azedo (acido cítrico) e amargo (quinino) devem ser colocados nos 2/3 anteriores da língua segura pela ponta fora da boca para evitar que os elementos escorram para o terço posterior inervado pelo hipoglosso A paralisia facial associada a alteração do paladar evidencia que a lesão do nervo é acima da emergência da corda do timpano. Observa-se neste caso distúrbio da salivação com atrofia das glândulas sublingual e submaxilar (a inervação trofica vem do parassimpático craniano pela corda do tímpano) *

Avaliação das Funções Motoras Somáticas Os Músculos da expressão facial apresentam como características comuns : - Localização mais superficial e inervação sobre a pele - Grande variabilidade no grau de fortalecimento, forma e desenvolvimento - São inervados pelo Facial São agrupados como: - Músculos do Crânio (frontal) e da orelha - Músculos das Pálpebras - Músculos do Nariz - Músculos da Boca - Músculo do Pescoço (platisma )

Músculo do Crânio - Músculo occipitofrontal E um músculo do subcutâneo do crânio que possui 2 ventres. Tem ação de puxar a pele da fronte para cima. *

Músculos das Pálpebras - Orbicular do Olho (dividido em 3 partes) É um esfincter e tem a função de proteger o olho da luz muito forte e de lesões.(fecha as pálpebras comprimindo-as contra o olho) 1- Sua parte Palpebral une as pálpebras no piscar e durante o sono. 2- O fechamento forte das pálpebras e realizado com o auxilio da parte Orbital enquanto a pele da fronte, temporas e bochecha e dirigida ao ângulo médio das pálpebras resultando em pregas no seu ângulo lateral ( permanente nos idosos-ruga = pés de galinha ) 3- A parte Lacrimal traciona medialmente as pálpebras e as extremidades dos canais lacrimais e comprime-os contra a superfície do globo ocular, facilitando receber as lagrimas e comprimir o saco lacrimal *

A Paralisia do orbicular do olho resulta na queda da palpebra inferior ( ectropio ) e no constante derramamento de lagrimas ( epifora ) *

- Corrugador do Supercílio ou superciliar Enruga a fronte verticalmente - Prócero ou piramidal Atua sobre a pele da fronte e dos supercílios, produz rugas transversais sobre a raiz do nariz *

Músculos do Nariz - Nasal ou Transverso E visível a ação da parte alar do nasal quando na abertura das narinas pelo processo de respiração A parte transversa comprime as narinas. Depressor do septo ou Mirtiforme deprime as asas do nariz Dilatador da Asa do Nariz comprime e dilata as asas do nariz descendo, deprime a parte posterior da base do nariz estreitando as aberturas que formam as suas asas *

Músculos da Boca Orbicular da Boca Canino ou Elevador do Ângulo da Boca Elevador do Lábio Superior Elevador Comum do Lábio Superior e da Asa do Nariz Zigomatico Menor Zigomatico Maior Risório Bucinador Quadrado do Mento ou Depres do Lábio Inf. Depressor do Angulo da Boca Triangular Mentalis ou Mentoniano

Funções da Mastigação e Fala Músculos da Mastigação São inervados pelo trigêmeo Os mais superficiais são : - Temporal (violência e agressividade ) - Masseter (raiva,energia brutal ) Os mais profundos são : -Pterigóideo (ira,violência,agressão ) *

Avaliação da Paralisia Facial Anamnese : - Sinais Vitais (pressão arterial, pulso, temperatura e freqüência respiratória ) - Observar presença de assimetria facial em repouso e durante os movimentos faciais voluntários com presença de Sinais de Bell, Sinal Negro, Sinal Logoftalmo, Sinal de Epífora - Testar os reflexos - Testar a Gustação - Avaliação Motora - Avaliação da Sensibilidade *

Classificação por Comprometimento Muscular - Grau 1 - Músculo levemente afetado alteração percecptível com sensibilização do ato ( pedir para sorrir ). - Grau 2 - Músculo afetado de maneira perceptível sem sensibilização do ato. Desvio evidente da boca e abertura do olho. - Grau 3 - Músculo gravemente afetado poucos musculos mostram sua função - Grau 4 - Músculo extremamente afetado olho permanentemente aberto, quase sempre com epifora, boca desviada ocorrendo a supressão do sulco nasogeniano.

Avaliação Motora associada a função Articulatória - Orbicular da Boca Ação de esfincter , fechando o orifício bucal. Sua leve contração aproxima os lábios e a completa contração cerra-os fortemente . A ele se opõem um conjunto de músculos anti - esficterianos, uns do lado superior e outros do inferior. Realiza a protusão dos lábios. Essencial para a articulação dos fonemas bilabiais e labiodentais. Necessário para soprar, assobiar, beijar, sugar. Pedir ao paciente para ocluir os lábios fortemente e colocar resistência oposta para sentir a pressão

Os Músculos: Elevador do Lábio Superior, Elevador do Lábio Superior e da Asa do Nariz e Zigomatico Menor dirigem se mais ou menos verticalmente para o lábio superior onde se inserem profundamente no Músculo Orbicular. Esses músculos quando se contraem, eles elevam o lábio superior, ou seja mostram a mucosa labial. Os Músculos que se opõem do lado inferior são: Depressor do Lábio Inferior, Platisma e Mentoniano Esses músculos quando se contraem, deprimem, evertem e retraem o lábio inferior. *

- Canino ou Elevador do Ângulo da Boca Ação de levantar e levar para dentro a comissura labial quando se contrai . Eleva o lábio superior e deixa aparecer os dentes caninos Muito acentuado nos animais carnívoros quando estão ferozes Quando sua ação é isolada e não muito forte surge a expressão se sorriso de despeito Pedir ao paciente para elevar o ângulo da boca (produz o círculo naso labial)

- Elevador Comum da Asa do Nariz e do Lábio Superior Ação de elevar o bordo posterior da asa do nariz e porção do lábio superior. Interfere nas alterações do sulco nasolabial Surgindo a expressão de descontentamento Pedir ao paciente para fazer expressão de Choro.

- Elevador do Lábio Superior Eleva a parte media do lábio superior e o projeta para frente. Ajuda a formar o sulco nasolabial e é evidente nos processos dolorosos É importante na articulação do / a /. Pedir ao paciente para elevar o lábio superior mostrando os incisivos sem elevar o nariz

- Zigomatico Maior Ação de elevar e retrair o ângulo da boca com força Demonstra alegria Pedir ao paciente para rir fortemente

- Zigomatico Menor Ação de contrair elevando o lábio superior e levando para fora a porção em que se insere, arrastando consigo os ângulos externos da boca Ação semelhante a dos elevadores mostra expressão de tristeza. Pedir ao paciente para elevar e retrair o ângulo da boca elevação bilateral muscular. É semelhante ao exame do Zigomatico Maior O músculo deve ser apalpado por cima e por fora do ângulo da boca. O terapeuta pode fazer pressão bilateral com os dedos medio/indicador para comparar a resistência

- Risório. Ação de tração lateral do ângulo da boca - Risório Ação de tração lateral do ângulo da boca. E o músculo do sorriso irônico e para tal precisa do zigomatico assim como pela direção de suas fibras também tem ação parecida a do Bucinador. Esta localizado mais superficialmente e portando tem uma ação mais aparente na pele aumentando a longitude transversa da boca Pedir ao paciente para sorrir

Ação de retrair o ângulo da boca e aumentar o - Bucinador Ação de retrair o ângulo da boca e aumentar o diâmetro transversal da mesma .E o único que tem fascia profunda Contribui na mastigação pois comprime as bochechas mantendo o alimento sob a pressão direta dos dentes No sopro ,quando as bochechas estão distendidas pelo ar acumulado em sua cavidade,a contração deste músculo comprime o ar e o obriga a sair com pressão pelo orifício bucal mantendo sua forma Mecanismo necessário para a fala dos fonemas plosivos Pedir ao paciente para retrair os ângulos da boca ou soprar fortemente .Constatar a contração muscular na execução do ato através da apalpação da bochecha

- Quadrado do Mento ou Depressor do Lábio Inferior - Quadrado do Mento ou Depressor do Lábio Inferior Ação de depressão do lábio inferior com projeção para a frente Demonstra expressão de desagrado Pedir ao paciente que faça (beicinho)

- Triangular ou Depressor do Ângulo da Boca - Triangular ou Depressor do Ângulo da Boca Ação de tração do ângulo da boca para Baixo. Atua como antagonista do zigomatico maior abaixando as comissuras e as levando para fora. Demonstra expressão de pouco caso Pedir ao paciente que sem levar para baixo o lábio inferior abaixe os ângulos da boca

Borla do Mento ou Mentual ou Transverso do Mento ou Mentoniano Borla do Mento ou Mentual ou Transverso do Mento ou Mentoniano Ação de elevar e projetar para fora o lábio inferior e ao mesmo tempo enrugar a pele do mento e o eleva Demonstra expressão de duvida ou desdém Pedir ao paciente que faça estas expressões

Movimentos Involuntário Devemos observar o paciente em diferentes momentos para concluir : - Movimento é constante ou espasmódico - Presente no movimento e no repouso com modificação nesta passagem de estados - Desaparece no sono - Presente mesmo quando não observado - O paciente tem consciência dele *

músculos inervados pelo facial. Contrações paroxísticas tônicas ou clônicas dos músculos inervados pelo facial. Geralmente se iniciam pela região do olho e se espalham pela hemiface - espasmo criptogênico não se relaciona a lesão previa do nervo facial - espasmo pós-paralítico resulta de lesão do nervo facial(Bell ou Traumática) Pode surgir de dismielinização neste local * Espasmo Hemifacial

TREMOR PERIORAL Aparece no orbicular dos lábios e no queixo DISCINESIA TARDIA Estado comum em pacientes que fazem uso prolongado de alta doses de fenotiazina e L.Dopa É o movimento atrasado TIQUES FACIAIS Muitos são espasmos habituais. São Movimentos estereotipados ,repetitivos e fáceis de serem reproduzidos de forma voluntária *

Mioquimia Facial Movimento involuntário rápido e ondulante da musculatura facial lembrando movimento vermiforme. Acomete fascículos musculares individuais ao contrário de todo o músculo. Estas descargas podem ser continuas ou intermitentes e exacerbadas pela contração da musculatura facial,especialmente quando próxima do ponto de fadiga Pode ser hemi ou bifacial *

Movimentos Limitados aos Musculos * FASCICULAÇÕES * São abalos intermitentes. Contrações irregulares não rítmicas de fascículos musculares resultantes de ativação aleatória de unidades motoras. Presente em repouso, desaparece em movimentos voluntários surgindo com maior intensidade após os mesmos É um movimento maior que a fibrilação *

Contração persiste alem do tempo solicitado para MIOTONIA Contração persiste alem do tempo solicitado para completar o movimento ( parece que não entendeu a ordem ) SINCINESIA Contração associada não desejada de um músculo facial ( ex. fechar o olho ao sorrir / contração do lábio ao piscar ) São estereotipados e reflexos durante a contração voluntária ou induzida. Ocorrem mais frequentemente após a paralisia periférica

Exame da Sensibilidade Esta responsabilidade na face é do nervo trigêmeo que envia para o cérebro os estímulos nela recebidos. Usar o mapa topográfico para assinalar as alterações com Calma , Paciência e Atenção para não haver erro na informação Não induzir respostas Estímulo nos três ramos : Oftálmico, Maxilar e Mandibular *

SENSIBILIDADE DOLOROSA / ALGESIA -Usar alfinetes grandes SENSIBILIDADE TATIL - Usar um algodão ou pincel de cerdas suaves SENSIBILIDADE DOLOROSA / ALGESIA -Usar alfinetes grandes SENSIBILIDADE TERMICA / TERMOESTESIA -Usar tubos que contenham água fria 0 grau e água quente 40 graus VIBRATORIA / PALESTESIA -Usar vibrador em alguma proeminência óssea LOCALIZAÇAO TATIL -Usar o algodão para que o paciente identifique o local tocado.

TRATAMENTO Cuidados iniciais: Nos casos que envolvem olho paralisado : - Tampão oclusivo - Não coçar - Evitar tomar banhos de emersão - Usar produtos de higiene como shampo / sabonete com PH neutro - Evitar lugares enfumaçados, vento, poeira, exposição ao frio e grande luminosidade - Usar óculos escuros de modelo que proteja a lateral do olho. - Usar colírio - Consulta com Oftalmologista para evitar úlcera de córnea / cegueira.

O tratamento pode variar entre : - Reabilitação FONOTERAPICA - Terapia medicamentosa ( nos primeiros dias da instalação do quadro ) associado a FONOTERAPIA - Aplicação de Botox e Laserterapia associado a FONOTERAPIA - Reabilitação cirúrgica - quando o paciente não melhora com a Terapia por ser caso muito grave e precisar descomprimir o nervo - Nos casos de rutura do nervo que necessite anastomose Não utilizar Corrente Galvânica que poderá prejudicar o tratamento

Reabilitação Fonoaudiológica O Fonoaudiólogo deverá: - Conhecer a teoria da Paralisia Facial para entender o processo normal e auxiliar a recuperaçâo nos casos em que haja sequelas identificando as lesões. - Esclarecer,orientar e conquistar a confiança do paciente para te-lo como parceiro no processo de recuperação. - Documentar a evolução atraves de fotos autorizadas - Traçar o plano terapeutico com atendimentos diarios (se possível) senão 3 vezes por semana.

que inclui manipulação dos músculos faciais e exercícios especificos - A Reeducação facial é uma forma de reabilitação que inclui manipulação dos músculos faciais e exercícios especificos - A reabilitação é lenta e minuciosa - A quantidade de exercícios será em função do teste muscular respeitando o número de repetições, o tempo de manutenção e de Repouso. - Os exercicios deverão ser feitos lentamente para que consiga recrutar as fibras musculares mais distantes que virão para completar o movimento. Se fizer rapido apenas aquelas fibras musculares que estão mais próximas trabalharão produzindo padrões que são muito diferentes da expressão facial nomal que é sutil e delicada. Se usar a força nos exercicios logo aparecerão as sincinesias.

- A higiene bucal deve ser intensificada. - A estimulação não deve durar mais que 15 minutos para que o músculo não entre em fadiga. - Os sinais de reinervação são na maioria pequenos formigamentos ou comichões numa determinada área da face. - A higiene bucal deve ser intensificada. - Manter os olhos bem abertos quando mastigar. - Orientação para treino domiciliar 2 vezes ao dia - Ambiente tranquilo sem a presença de terceiros para não inibir o paciente - Cuidados com a mastigação (devagar) - Usar creme hidratante para não irritar a pele - Estimular a face paralisada e relaxar a face normal - Encaminhar para outros procedimentos caso haja necessidade.

Na Terapia Fonoaudiológica são usadas : Técnicas da Cinesiologia que envolvem os seguintes objetivos : - Estimulações de movimentos que são: Alongamentos Fortalecimento Crioestimulação Pontos Motores

ESTIMULAÇÕES - Toques profundos ou superficiais sem causar dor - Alisamentos energético e lento - Tração suave e lenta - Varredura - Vibração ( Pressão intermitente com pequenas pausas e pouco tempo - AUMENTA O TONUS ) ( Pressão regular por muito tempo - DIMINUI O TONUS ) Deve ter um ponto fixo estável para retorno da onda (seguir em direção determinada e de acordo com a necessidade do paciente )

Estímulos Para aumentar o tônus movimentos rápidos retos ou em toques digitais, circulares curtos ou longos profundos para cima Para diminuir o tônus movimentos lentos reto ou em toques circulares curtos ou longos superficiais, para baixo

Para o estímulo usar as mãos com luvas ,dedeiras, massageadores ( esponjas e escovas ) em diferentes tipos de movimentos : - Retos e livres - Circulares - Ondulatórios - Vibratórios No bucinador usar movimentos circulares com os dedos fechados Cuidado com o uso de estímulos internos que envolvam Vibração e Temperatura.

Alongamento Facial É realizado com o objetivo de relaxar a musculatura tensa e/ou hipertonica. Utilizar movimento leve e com cuidado. Manter uma extremidade muscular contida e alongar a outra (segura / alonga)

Fortalecimento - Caso o músculo apresente movimento,manter a resistência do lado sadio. Caso contrário, colocar oposição ao movimento do lado sadio. - O tempo de resistência deve girar em torno de 5 segundos. - Soltar a musculatura da hemiface e manter a resistência na outra pelo mesmo tempo,conseguindo o movimento pedir ao paciente para realizá-lo da melhor maneira possível. - Repetir por 5 vezes e passar para outro feixe muscular. - Observar para não exaurir o paciente.

Crioestimulação - Utiliza gelo em ação terapêutica visando favorecer estado de contração muscular . - Utilizar em aplicações rápidas na pele, não superior a 15 min.no mesmo músculo. (alternando vasoconstrição e vasodilatação ) - Favorece a tonicidade, a sensibilidade e a contração muscular para a reabilitação. - A combinação do frio e da dor gera estímulo e movimento através de resposta muscular - Envolver o gelo e dar estímulos rápidos 5 a 7 toques na pele em direção ao movimento muscular desejado. - Conter / Relaxar( lado paralisado e lado sadio) - Em seguida fazer resistência com os dedos ao movimento feito pelo paciente .

Pontos Motores - Ponto da Pálpebra - Fechar bilateralmente as pálpebras com contração do orbicular do olho - Ponto Nasal superior - Elevação do supercílio, rugas horizontais, fechamento bilateral das pálpebras seguido de maior abertura pela contração do orbicular do olho - Ponto da Asa do nariz - Asas nasais erguidas aumentando as fossas - Ponto Nasal inferior - Protusão e elevação da parte mediana do lábio superior - Ponto do Lábio - Leve protusão e aparecimento de rugas nos lábios Com palito estimular o ponto motor e solicitar o movimento.

Tratamento Medicamentoso - Corticóides amenizam a dor ( Bell e Ramsay Hunt) - Antinflamatórios - Aciclovir (Herpes Zoster ) - Antibióticos nos casos de otite - Vitamina B12

Tratamento cirúrgico na P.F - Na otite média crônica (descomprimir o nervo) - Tumores de Ouvido - Traumas com lesão do nervo facial

EXAMES COMPLEMENTARES ELETRONEUROMIOGRAFIA (EMG) É o exame que registra a atividade elétrica dos músculos. É realizado através de um eletrodo de agulha,com cabo interno e cânula externa que registra os padrões osciloscópicos da fibra motora.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) Útil nos casos de suspeita de colesteatoma RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÈTICA (RNM) - Realizada após o 3 dia - Evidencia maior captação de contraste onde existe maior edema do nervo identificando o segmento mais comprometido.

Audiometria tonal A baixa de audição condutiva Lesão no segmento (do meato para baixo) A baixa de audição sensorial Lesão Alta (do meato para cima)

REFLEXO ESTAPÉDICO - Presença de Reflexo sugere bom Prognóstico. - A Imitanciometria afasta patologia de orelha media

Bibliografia CRUZ, REJANE VILHENA, Miologia da face Rio de Janeiro – 1996 CRUZ, REJANE VILHENA, Monografia sobre o nervo facial e suas inplicações – SMS RJ – 1996 SEGÓVIA, ARIA LUIZA, Interrelaciones Entre la Odontoestomatologia y la Fonoaudiologia – Buenos Aires – Editora Médica Panamericana LUCENA, ANTÔNIO CARLOS T, Fisioterapia na Paralisia Facial Periférica – São Paulo – Editora Louise

LOVE WEBB, Neurologia para Los Especialistas Del Habla e Del Lenguage, Buenos Aires – Editora Panamericana ABIB, VALÉRIA, Paralisias Faciais – Estética, Fala e Deglutição – Associação Fluminense de Reabilitação ( AFR ) – 2006 MACHADO ANGELO, Neuroanatomia Funcional - 2° edição - Editora Ateneu SWANGON, D.PHILLIP, Sinais e Sintomas em Neurologia – Editora Reviuter - Rio de Janeiro –RJ SURTINONE, OSVALDO, Semiologia Del Sistema Nervoso – Buenos Aires 4° Edição – Editora Ateneu ROMEIRO, VIENIA, Semiologia Médica- Editora Guanabara – 5° Edição

CANELAS, M. HORÁCIO, Fisiopatologia do Sistema Nervoso – Editora Saivier As imagens contidas neste trabalho foram pesquisadas e copiadas do veículo Internet – Google – 2009 - ESTE TRABALHO ESTÁ REGISTRADO COM AUTORIA DAS FONOAUDIÓLOGAS -SHEILA WIENSKOSKI CRUZ – CRFA1 – 0479 -REJANE VILHENA CRUZ PEREIRA – CRFA1 - 8377