Coordenação: Paulo R. Margotto Níveis de pressão positiva e pneumotórax: um estudo caso-controle em recém-nascidos de muito baixo peso Apresentação: Virgílio Luiz Ordone, Bruno Augusto Martins, Nickerson Lemos Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 20/6/2011

Ddos Virgílio, Nickerson e Bruno

Introdução Apesar de melhoras nas taxas de sobrevivência nos últimos anos, recém-nascidos (RN) prematuros que necessitam de ventilação assistida ainda têm risco significativo de lesão pulmonar. Assim, estratégias protetoras pulmonares tem sido investigadas: -Uso do CPAP (pressão positiva contínua em via aérea) imediatamente após nascimento. Há dois ensaios clínico randomizados: SUPPORT X COIN (CPAP ou Intubação) - pneumotórax : SUPPORT (6,8%); COIN (9%) - pressão: SUPPORT (5 cm H2O); COIN (8cm H2O) - indicações semelhantes para uso de surfactante - altos níveis de CPAP precoce no COIN Trial poderia ser a causa de maior pneumotórax? No entanto, nenhum dos estudos informa os níveis de pressão positiva aplicada durante a administração do CPAP ou no momento em que o diagnóstico do pneumotórax ocorreu

Introdução O uso de uma estratégia de “pulmão-aberto” em ventilação mecânica tem resultado em menor lesão pulmonar. O objetivo desta estratégia é recrutar áreas pulmonares não ventiladas, por meio da PEEP (pressão positiva no final da expiração) evitando processo de hiperinsuflação em áreas de tecido aerados normalmente Nos RN com Síndrome do desconforto respiratório (SDR), o parênquima pulmonar não é homogeneamente afetado e o recrutamento alveolar, mesmo com o uso de altas pressões é difícil de ser alcançado não é homogêneo mesmo com altos níveis de PEEP. Assim, estas manobras podem criar hiperinsuflação em pulmão aerado com subsequente escape de ar. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Introdução Em 2004, UTI Neonatal dos autores implementou dois protocolos: - CPAP (8cm H2O) logo após nascimento em RN com idade gestacional (IG)> 24 sem com esforço respiratório espontâneo. - Protocolo de Máximo recrutamento alveolar (ventilação mecânica): PEEP (10cm H2O); curto tempo inspiratório (0,25-0,45seg); pico de pressão inspiratório entre 12-25cm H2O. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Introdução Objetivo do estudo: determinar a incidência de pneumotórax (PTX) após execução de ambos protocolos e análise detalhada dos níveis de pressão positiva aplicada durante os 5 primeiros dias de vida investigando as diferenças entre os RN que desenvolveram PTX e os controles. Como objetivo secundário: descrever o curso clínico e o desfecho dos RN com PTX RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Metodologia Critério de inclusão: Recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) admitidos na UTI Neonatal entre abril de 2004 e 2007 com diagnóstico de PTX Critérios de exclusão: diagnóstico de PTX antes da admissão, anomalia congênita letal, PTX pós-cirurgia torácica, PTX após primeira semana de vida; Dados retirados do sistema de registro informatizado O protocolo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Instituição RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Metodologia Para cada criança que desenvolveu pneumotórax nos 5 primeiros dias combinou-se um controle. Controles foram pareados de acordo com relação entre IG/peso ao nascer (AIG, PIG, GIG) e modo de suporte ventilatório (CPAP ou VM). RN com IG < 24sem receberam surfactante nos primeiros 15-30 minutos de vida e foram colocados em VM. CPAP foi tentado em todo RN com IG > 24sem e respiração espontânea após o nascimento. Pneumotórax foi confirmado por exame radiológico em RN com deterioração clínica. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Metodologia Níveis de pressão positiva foram calculados utilizando a pressão ofertada em via aérea principal de crianças tratadas com ventilação mecânica (VM) ou pressão de ajuste para crianças tratadas com CPAP. Dados medidos a cada 6 horas. RN expostos a mesma modalidade ventilatória com níveis pressóricos diferentes no período de 6 horas, calculou-se a pressão média das vias aéreas (MAP- mean airway pressure). Análise dos níveis pressóricos nas primeiras 14 horas de vida e 12 horas antes do diagnóstico de pneumotórax. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Análise estatística As diferenças entre os dois grupos foram comparadas usando o Teste T para dados contínuos e teste quiquadrado, teste exato de Fisher para dados categóricos; Os dados descritivos são apresentados como média, mediana (ou intervalo interquartil) e proporção. Para comparar pressão positiva 12h antes, 6 h antes e no momento do diagnóstico de pneumotórax utilizou-se teste de Wilcoxon. Testes estatísticos realizados através de testes bicaudais com nível de significância de 0,05 e software versão R 2.4.1 RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Resultados

Incidência de PTx: 3,8% RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Comparação entre os grupos semelhantes RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Características dos RNs com PTx Média de idade do diagnóstico do PTX:14 hs de vida (87% nas primeiras 48hs vida) Na época do diagnóstico:74% dos RN estavam intubados, em VM e receberam surfactante RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Níveis de pressão positiva No grupo com PTX, a pressão positiva na via aérea foi significativamente Maior entre 60-120 horas, em relação aos controles RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Níveis de pressão positiva nas primeiras 14 h de vida Taxa de mudança: p= 0,017 P< 0,0001 p= 0,76 Com 14 hs de vida não houve declínio da pressão positiva no grupo com PTX; Os níveis diminuíram no grupo controle (p<0,0001); a taxa de mudança na pressão positiva foi significativa entre os dois grupos (p=0,017) RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Níveis de pressão positiva Para os RN com PTX: P= 0,038 P= 0,012 Os níveis de pressão positiva nas vias aéreas com 12 hs antes do Diagn´sotico do PTX foi significativamente menor do que com 6 hs antes (p=0.038) e no tempo do diagn´sotico (p=0.012) Evolução clínica: semelhante entre os dois grupos (veja a primeira tabela); sem diferenças na morte, hemorragia intraventricular, dias de internação, O2 suplementar

DISCUSSÃO Encontrou-se incidência 3,8% de pneumotórax (PTX) após a aplicação do CPAP precoce e altos níveis de pressão positiva na via aérea, usando CPAP ou VM os níveis de pressão positiva na via aérea não declinaram após 80h de vida e aos 5 dias não foram diferentes da linha de base; os níveis de pressão positiva na via aérea foram significativamente superiores ao controle nas 60-120 h de vida; A pressão positiva na via aérea aumentou significativamente de 12h até 6h antes do diagnóstico de pneumotórax. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Muitos fatores podem afetar a incidência de PTX em prematuros, como baixo peso, a gravidade das doenças pulmonares primárias, os tipos de suporte ventilatório e administração de surfactante; Apesar do uso de CPAP logo após o nascimento em níveis mais elevados e  MAP/PEEP altas durante a VM,  a taxa de PTX não aumentou e ficou dentro da faixa relatada (3-9%). Nenhum estudo avaliaram a relação entre a pressão positiva na via aérea e o PTX. Neste estudo, os níveis de pressão na via aérea representa tanto a pressão do CPAP ou a MAP 9pressão média das vias aéreas) Na era pré-surfactante, Ogata et al. relataram uma taxa de 19% do PTX com a utilização de uma pressão média de CPAP  de 9 cmH2O no momento do diagnóstico. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Na UTI Neonatal dos autores, Os bebês  colocados em CPAP imediatamente após nascimento foram expostos a níveis médios de pressão positiva nas vias aéreas de 8 cmH2O e a taxa de corioamnionite nos RN com PTX foi superior controles (22% vs 9%, p = 0,41).  É possível que corioamnionite pode ter contribuído de alguma forma para o desenvolvimento de PTX nos pacientes deste estudo com altos níveis de CPAP. No entanto, a maioria das crianças estava em VM no momento do diagnóstico. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Nenhuma diferença em conseqüências fatais como barotrauma foi encontrada; A taxa de PTX manteve-se baixa embora crianças foram ventiladas com altos níveis de PEEP (até  10 cmH2O). Um problema com os estudos sobre PTX é que o tempo do diagnóstico baseia-se na deterioração clínica, principalmente no aumento na necessidade de oxigênio, seguidos de confirmação radiológica. Observou-se aumento significativo e constante dos níveis de pressão positiva nas vias aéreas 12 h até 6 h antes do diagnóstico de PTX e uma falta de declínio durante as primeiras 14 h de vida. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Até que seja possível determinarr o preciso momento do início de um PTX, um constante e progressivo aumento dos níveis da pressão positiva de via aérea pode ser considerado como um sinal precoce de PTX ou como um indicador de doença pulmonar grave, podendo ajudar na identificação daquelas crianças com maior probabilidade de desenvolver um PTX. Novas ferramentas que podem determinar mais precisamente a hora exata de um PTX estão sob investigação. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

A literatura disponível sobre PTX em prematuros é limitada; O estudo tem várias limitações: resultados refletem lactentes sintomáticos ao invés de todos os casos de PTX; causalidade não pode ser inferida porque só descreve o perfil dos níveis de pressão positiva na via aérea ao longo do tempo; RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

Os níveis médios de pressão positiva na via aérea a partir do CPAP ou VM são diferentes em termos de pressão transmitida para os pulmões. O tamanho da amostra é pequeno, mas uma amostra maior seria necessário um período de coleta de dados maior onde as mudanças na prática, poderiam afetar os resultados. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

CONCLUSÃO Taxa de PTX em recém-nascidos de muito baixo peso foi baixa, mesmo após a aplicação do CPAP precoce e altos níveis da pressão positiva na via aérea durante CPAP ou VM; Entretanto, significativa relação entre os níveis da pressão positiva na via aérea e PTX foi observada em lactentes expostos a níveis mais elevados desta durante os primeiros 5 dias de vida;  Esta relação nunca demonstrada antes,mas até o momento exato do início de um PTX poder ser determinado, a pressão positiva da via aérea elevada deve ser considerada tanto como um sinal precoce de PTX como um indicador da doença pulmonar mais grave. RATCHADA, k.; RAHMAN, A.; PULLANEYAGUM, EM; SANT’ANNA, GM. Positive airway pressure levels and pneumothorax: a case control in very low birth weight infants. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, July 2011; 24(7): 912–916

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OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto e Ddos Nickerson, Virgílio e Bruno