AIDS PEDIÁTRICO DRA. ANGELINA FREIRE GONÇALVES

INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL A AIDS SE CONFIGURA COMO UMA SUB-EPIDEMIA ESTABILIZADA EM PATAMARES ELEVADOS: 19 CASOS/100 MIL HABITANTES. * DE 1980 ATÉ JUNHO DE 2008: 506.000 CASOS DE AIDS, COM A RAZÃO DE 15 HOMENS PARA 10 MULHERES (1,5:1). *DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: DESDE 1998, PROCESSO DE ESTABILIZAÇÃO NO SUL(17,9%)/SUDESTE(62,3%); AUMENTO NORTE(3,2%)/CENTRO-OESTE(5,6%). *CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO: DESDE 1997 DECLÍNIO PERSISTENTE EM < 5 ANOS; REDUÇÃO NO SEXO MASCULINO (>13 ANOS) POR TRANSMISSÃO BI E HOMOSSEXUAL; REDUÇÃO EM AMBOS OS SEXOS POR USO DE DROGAS E AUMENTO PROPORCIONAL PERSISTENTE DA TRANSMISSÃO HETEROSSEXUAL.

INTRODUÇÃO *GESTANTES: TAXA DE PREVALÊNCIA DE PORTADORAS DE HIV/AIDS NO PARTO DE 0,42%, CERCA DE 13 MIL PARTURIENTES INFECTADAS. NOTIFICADOS 36.326 CASOS DESDE 2000. *MORTALIDADE: DE 1980 A 2007, 205.000 ÓBITOS; TAXA ATUAL DE 6,4/100 MIL HABITANTES: AUMENTO NAS REGIÕES NORTE/NORDESTE, DIMINUIÇÃO NO SUDESTE E ESTABILIZAÇÃO SUL E CENTRO-OESTE.

TRANSMISSÃO VERTICAL A TRANSMISSÃO VERTICAL GIRA EM TORNO DE 25,5% SEM INTERVENÇAÕ, CAINDO PARA 2 A 0% QDO: USO DE ARV COMBINADO, LEVANDO A CARGA VIRAL MATERNA A <1.000 CÓPIAS/MM3 NO FINAL DA GESTAÇÃO; PARTO CESÁRIA ELETIVO; QUIMIOPROFILAXIA COM AZT NA PARTURIENTE (AZT ENDOVENOSO DURANTE O PARTO, ATÉ CLAMPEAMENTO DO CORDÃO) E RN ( 1ª. DUAS HORAS, MÁX. OITO HORAS, ATÉ 6 SEMANAS); NÃO AMAMENTAÇÃO. * NO BRASIL, <60% DAS MULHERES INFECTADS RECEBEM AZT DURANTE O PARTO; A COBERTURA SOROLOGICA GIRA EM TORNO DE 63%, HAVENDO DESIGUALDADES REGIONAIS.

TRANSMISSÃO VERTICAL TRANSMISSÃO DO VÍRUS: *75% DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO PROPRIAMENTE DITO; *25% INTRA ÚTERO (PRINCIPALMENTE ÚLTIMAS SEMANAS DE GESTAÇÃO). FATORES AGRAVANTES: -VIRAIS: CARGA VIRAL, FENÓTIPO E GENÓTIPO; -MATERNOS: SITUAÇÃO CLÍNICA/IMUNOLÓGICA, DST, CO-INFECÇÕES, TEMPO DE USO DE ARV -COMPORTAMENTAIS -OBSTÉTRICOS: RUPTURA DE MEMBRANA, VIA DE PARTO E HEMORRAGIA -RN: PREMATURIDADE E BAIXO PESO

Esquema preferencial: 2ITRN+IP/r ARV NA GESTAÇÃO CONSIDERAÇÕES: * OBJETIVOS: PREVENIR A TRANSMISSÃO VERTICAL – PROFILAXIA COM TARV- E/OU TERAPIA PELO ESTADO CLÍNICO/IMUNOLÓGICO DA GESTANTE- TARV TRATAMENTO. NA CONDIÇÃO DE PROFILAXIA A DROGA GERALMENTE É SUSPENSA NO FINAL DA GRAVIDEZ. Devido sua potencia de inibição da replicação viral, menor risco de resistencia a curto prazo e maior segurança, todas as gestantes infectadas pelo HIV devem receber TARV com associação de 3 drogas independente de situação imunologica, clínica ou virológica. De maneira geral, inicia-se o tratamento a partir da 14°semana de gestação, exceto gestantes sintomáticas ou assintomáticas com CD4≤200 cels/mm3. Esquema preferencial: 2ITRN+IP/r Esquema alternativo: 2 ITRN+1ITRNN (Nevirapina)

ARV – EFEITOS COLATERAIS * (AZT) *AZT+3TC *ANEMIA; NEUTROPENIA *TOXICIDADE MITOCONDRIAL *DDI+D4T *ACIDOSE LÁTICA, ESTEATOSE HEPÁTICA, PANCREATITE *EFV *DEFEITO DE TUBO NEURAL *ABC *EDEMA FETAL, MALFORMAÇÕES FETAIS, NATIMORTOS *APV (PROPILENOGLICOL) *ACIDOSE METABÓLICA, DEFIC. DE OSSIFICAÇÃO *TENOFOVIR *DIM. HORM. DE CRESCIMENTO *NELFINAVIR *AUM. RISCO HEMANGIOMA *INDINAVIR *AUM BB;NEFROLITIASE

SITUAÇÃO GLOBAL DA AIDS-DEZEMBRO 2007 N˚PESSOAS VIVENDO COM HIV 2007 TOTAL.........................33,2 MILHÕES ADULTOS.....................30,8 MILHÕES MULHERES...................15,4 MILHÕES CÇAS ‹ 15 ANOS...........2,5 MILHÕES CASOS NOVOS DE INFECÇÃO HIV 2007 TOTAL..........................2,5 MILHÕES ADULTOS......................2,1 MILHÕES CÇAS ‹ 15 ANOS............420.000 MORTES PELA AIDS 2007 TOTAL...........................2,1 MILHÕES ADULTOS.......................1,7 MILHÕES CÇAS ‹ 15 ANOS.............330.000 NUMERO

DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DEZ-2007 África sub-saariana, concentra 2/3 dos casos (22,5 milhões), sendo ¾ no sexo feminino e 76% óbitos. América Latina apresentou 100 mil casos novos, concentra 1,6 milhões de casos e 58 mil mortes. Europa Oriental e Ásia Central registraram um aumento de 150%, passando de 630 mil casos em 01 para 1,6 milhões de casos em 07, 90% deles na Rússia e Ucrânia.

AIDS PEDIÁTRICO A CÇA ADQUIRE O VÍRUS NUMA FASE DE IMATURIDADE DO SISTEMA IMUNOLÓGICO, OCORRENDO VIREMIA PRIMÁRIA COM CARGA VIRAL ALTA E DECLÍNIO LENTO (PICO DE VIREMIA PLÁSMATICA POR VOLTA DE 2 MESES). PREDITORES DE RISCO:< 12 MESES RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA EM 12 MESES SUPERIOR A 10% COM cv >1.000.000 CÓPIAS/MM3 ;1-12 ANOS cv >250.000 CÓPIAS/MM3. PROGRESSÃO DA DOENÇA COM PADRÃO BIMODAL: - PRECOCE (20% DOS LACTENTES), COM MÉDIA DE INÍCIO DOS SINTOMAS AOS 4 MESES; -TARDIA, COM MÉDIA DE INÍCIO DOS SINTOMAS AOS 6 ANOS.

CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE AIDS EM CRIANÇAS (MENORES DE 13 ANOS) CRITÉRIO CDC ADAPTADO *EVIDÊNCIA LABORATORIAL DE INFECÇÃO PELO HIV EM CÇAS PARA FINS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA + *EVIDÊNCIA DE IMUNODEFICIÊNCIA: - DIAGNÓSTICO DE PELO MENOS 2 DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS DE CARÁTER LEVE E/OU -DIAGNÓSTICO DE PELO MENOS 1 DOENÇA INDICATIVA DE AIDS DE CARÁTER MODERADO OU GRAVE -CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 < DO QUE O ESPERADO PARA A IDADE ATUAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL CRIANÇAS COM IDADE ≤ A 18 MESES: *INFECTADA: DUAS AMOSTRAS (+), EM MOMENTOS DIFERENTES, A PARTIR DE 1 MÊS, TESTADOS PARA RNA VIRAL (CV) OU DETECÇÃO DE DNA PRÓ-VIRAL. -CV < DE 10.000 CÓPIAS/ML PODEM SER FALSO-POSITIVOS. *NÃO INFECTADA: DUAS AMOSTRAS(-) TESTADAS PARA RNA VIRAL (ENTRE 1 A 6 MESES, SENDO UMA DELAS APÓS 4º. MÊSES) OU DNA PRÓ-VIRAL; TESTE DE DETECÇÃO DE AC (-) APÓS 12 MESES. CRIANÇAS COM IDADE ≥ A 18 MESES: *INFECTADA: UM TESTE DE TRIAGEM E UM TESTE CONFIRAMATÓRIO (+). EM CASOS ESPECIAIS, TESTE RÁPIDO (+). *NÃO INFECTADA: UMA AMOSTRA (-) EM TESTES DE DETECÇÃO PARA AC OU UMA AMOSTRA (-) EM DOIS TESTES RÁPIDOS

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL TESTES DE TRIAGEM (DETECÇÃO DE AC ANTI-HIV) -ELISA (ENZYME LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY); -EIA (ENZYME IMMUNO ASSAY); -MEIA (MICROPARTICLE ENZYME IMMUNO ASSAY); -ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO COM QUIMIOLUMINESCÊNCIA. TESTES CONFIRMATÓRIOS -IFI; -IMUNOBLOT; -WESTERN BLOT; -PCR (POLIMERASE CHAIN REACTION); -NASBA (NUCLEIC ACID SEQUENCE BASED AMPLIFICATION).

EVIDÊNCIA DE IMUNOFICIÊNCIA: SINAIS/SINTOMAS CARÁTER LEVE CARÁTER MODERADO CARÁTER GRAVE 1. AUMENTO DE PARÓTIDA 2.DERMATITE PERSISTENTE 3.ESPLENOMEGALIA 4.HEPATOMEGALIA 5.LINFOADENOPATIA 6.INFECÇÕES PERSISTENTES OU RECORRENTES DE VAS 1.ANEMIA > 30 DIAS 2.CANDIDOSE ORAL PERSISTENTE 3. DIARRÉIA RECORRENTE OU CRÔNICA 4.FEBRE > 1 MÊS 5. GENGIVO-ESTOMATITE HERPÉTICA RECORRENTE 6.PNEUMONIA LINFÓIDE INTERSTICIAL 7.TROMBOCITOPENIA > 30 DIAS 8.VARICELA DISSEMINADA 9.MENINGITE BACTERIANA,PNEUMONIA OU SEPSIS 10.MIOCARDIOPATIA 11.TBC PULMONAR 1.CANDIDOSE DE ESÔFAGO 2.CANDIDOSE DE TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS OU PULMÃO 3.CMV 4.CRIPTOCOCOSE 5.CRIPTOSPORIDOSE COM DIARRÉIA PERSISTENTE 6.ENCEFALOPATIA PELO HIV 7.HERPES SIMPLES EM BRÔNQUIOS, PULMÕES E TGI 8.HERPES SIMPLES MUCOCUTÂNEO > 1 MÊS 9.HISTOPLASMOSE 10.INFECÇÕES BACTERIANAS GRAVES, MÚLTIPLAS OU RECORRENTES 11.PNEUMONIA POR P. JIROVECI 12.LINFOMA DE CÉREBRO

CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS UTILIZA SISTEMA ALFANUMÉRICO, BASEANDO-SE EM PARÂMETROS CLÍNICOS E IMUNOLÓGICOS, PROPOSTO PELO CDC EM 1994. FOI ADAPTADA À REALIDADE BRASILEIRA, INCLUINDO A TUBERCULOSE PULMONAR NA CATEGORIA CLÍNICA B CATEGORIAS CLÍNICAS: CATEGORIA CLÍNICA N ASSINTOMÁTICO A SINAIS E/OU SINTOMAS LEVES B SINAIS E/OU SINTOMAS MODERADOS C SINAIS E/OU SINTOMAS GRAVES

CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS CATEGORIAS IMUNOLÓGICAS: BASEIAM-SE NA CONTAGEM DE LT~CD4+ DE ACORDO COM A IDADE. ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS LT-CD4+ < 12 MESES 1 – 5 ANOS 6 – 12 ANOS AUSENTE (1) > 1500 (>25%) ≥ 1000 (≥ 25%) ≥ 500 MODERADA (2) 750 – 1499 (15 – 24%) 500 – 999 200 – 499 GRAVE (3) < 750 (<15%) < 500 < 200 (<15 %)

TRATAMENTO ARV EM PEDIATRIA OBJETIVOS DO TRATAMENTO EM CÇAS: MELHORAR SOBREVIDA, QUALIDADE DE VIDA E REDUZIR MORBIDADE; ASSEGURAR CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ; PRESERVAR, MELHORAR OU RECONSTITUIR FUNCIONAMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO; SUPRIMIR REPLICAÇÃO DO HIV, PREFERENCIALMENTE A NÍVEIS INDETECTADOS, PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL; UTILIZAR REGIMES TERAPÊUTICOS QUE FACILITEM A ADESÃO E APRESENTEM BAIXA TOXICIDADE.

PARÂMETROS PARA INÍCIO DA TARV EM CÇAS IDADE CRITÉRIO CLÍNICO CRITÉRIO LABORATORIAL < 12 MESES independente ≥12 –< 36MESES CATEGORIA B OU CATEGORIA C CD4 <25% OU <750 CÉLS/M3;CV >100.000 CÓPIAS/M3 ≥36 –<60 MESES CATEGORIA B ou CATEGORIA C CD4 <20% OU <350 CÉLS/M3;CV > 100.000 CÓPIAS/M3 > 5 ANOS CD4 < 15% OU <350 CÉLS/MM3; CV > 250.000 CÓPIAS/M3

ESQUEMA RECOMENDADO PARA TARV RECOMENDA-SE A COMBINAÇÃO DE PELO MENOS 3 DROGAS:2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO DOS NUCLEOSÍDEOS (ITRN) E 1 UM INIBIDOR DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANALÓGO (ITRNN). OS INIBIDORES DA PROTEASE, DEVEM SER UTILIZADOS EM REGIMES DE FALHA TERAPÊUTICA. VANTAGENS: POTÊNCIA, FACILIDADE DE USO, DISPONIBILIDADE DE FORMULAÇÕES GENÉRICAS. ARV DE USO PEDIÁTRICO: -ITRN: AZT (ZIDOVUDINA);DDI (DIDANOSINA); D4T (ESTAVUDINA); 3TC (LAMIVUDINA); ABC (ABACAVIR). -ITRNN: NVP (NEVIRAPINA); EFZ (EFAVIRENS). -IP: APV (AMPRENAVIR); ATV (ATAZANAVIR); NFV (NELFINAVIR);RTV (RITONAVIR); IDV (INDINAVIR); LPV/r (LOPINAVIR + RITONAVIR); SQV (SAQUINAVIR). -IF (INIBIDOR DE FUSÃO): T-20 (ENFUVIRTIDA)

ESQUEMA INICIAL PARA TARV EM PEDIATRIA 2ITRN (PREFERENCIALMENTE AZT+3TC OU D4T + 3TC OU ABC + 3TC) ASSOCIADOS A 1 ITRNN (NVP SE < 3 ANOS/ NVP OU EFZ SE > 3 ANOS) -PREFERENCIALMENTE MANTER 3TC NOS ESQUEMAS INICIAIS; PELO MENOS 1 DOS ITRN COM BOA PENETRAÇÃO DE SNC (AZT,ABC OU D4T); PREFERIR DDI PARA ESQUEMAS DE FALHA TERAPEUTICA; -3 ITRN (AZT+3TC+ABC) EM CO-INFECÇÃO POR TBC OU PROBLEMAS DE ADESÃO. -PACIENTES EM TRATAMENTO PARA TBC: TODOS OS ITRN SÃO COMPATÍVEIS; DOS ITRNN SÓ EFV; DOS IP, RTV E SQV.

CONCEITO DE SUCESSO TERAPÊUTICO *PARÂMETROS LABORATORIAIS: -REDUÇÃO DA CARGA VIRAL SUPERIOR A 1 LOG APÓS 8 A 12 SEMANAS DE TRATAMENTO; -ELEVAÇÃO EM 5 PONTOS PERCENTUAIS NA CONTAGEM DE LT-CD4+ PARA PACIENTES NA CATEGORIA IMUNOLÓGICA 3; -ELEVAÇÃO E MANUTENÇÃO NA MESMA CONTAGEM PARA OS DE CATEGORIA 1 OU 2. *PARÂMETROS CLÍNICOS: -RETOMADA DO CRESCIMENTO PÔNDERO-ESTATURAL, DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E CONTROLE DE COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO. -MELHORA OU MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA.

EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS À TARV DERMATOLÓGICOS -ERITEMA MULTIFORME, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, MUCOSITE LIPODISTROFIA AFILAMENTO DE FACE E MM; GIBA DORSAL; DISTRIBUIÇÃO CENTRÍPETA DE GORDURA METABÓLICAS HIPERCOLESTEROLEMIA; HIPERTRIGLICERIDEMIA; RESISTENCIA A INSULINA CARDIOVASCULARES MIOCARDIOPATIA; OBSTRUÇÃO CORONARIANA RENAIS NEFROLITÍASE OSTEOARTICULARES OSTEOPENIA; NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FEMUR; FRATURAS PATOLÓGICAS MUSCULARES MIOPATIA NEUROLÓGICO AVC ISQUÊMICO; NEUROPATIA PERIFÉRICA PSIQUIÁTRICAS ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO; DISTÚRBIOS DE SONO

PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMONIA POR P. JIROVECI IDADE RECOMENDAÇÃO NASCIMENTO ATÉ 4 A 6 SEMANAS NÃO INDICAR PROFILAXIA 4 A 6 SEMANAS A 4 MESES INDICAR PROFILAXIA 4 A 12 MESES: -CÇA INFECTADA OU INFECÇÃO INDETERMINADA. -INFECÇÃO EXCLUÍDA. -INICIAR OU MANTER PROFILAXIA. -NÃO INDICAR/SUSPENDER.

ESQUEMA VACINAL O ESQUEMA VACINAL É O MESMO ADOTADO PARA CÇAS NÃO INFECTADAS PELO HIV, DEVENDO SE CONSIDERAR: - BCG: ADMINISTRADA AO NASCIMENTO; CÇAS NÃO VACINADAS SÓ RECEBERÃO SE ASSINTOMÁTICAS OU SEM IMUNODEPRESSÃO; PREFERNCIA A DPTa; A VACINA INATIVA PARA POLIO (VIP); A TRÍPLICE VIRAL NÃO DEVE SER APLICADA EM CÇAS COM SINTOMAS GRAVES OU IMUNODEPRESSÃO GRAVE; VACINA CONTRA VARICELA DEVE SER APLICADA EM CÇASCATEGORIA N1 E A1.

BIBLIOGRAFIA WWW.SAUDE.GOV.BR; WWW.AIDS.GOV.BR: -GUIA DE TRATAMENTO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM PEDIATRIA (2006). -RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ARV EM GESTANTES (2006). -BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS E DST. -CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE AIDS EM CRIANÇAS (2004). -2007-AIDS EPIDEMIC UPDATE -WWW.REPORTAGE.ORG; WWW.GIDEONMENDEL.COM; WWW.GUARDIAN.CO.UK; WWW.CORBIS.COM ; WWW.CDC.GOV UNAIDS-WORLD HEALTH ORGANIZATION