ESTUDOS EM OFTALMOLOGIA Caso clínico 11 Iviling Adolfo de Jesus RA 04311288

Caso Clínico 11 Paciente sexo feminino, 3 anos com história de trauma ocular com tesoura em OE há 1 hora. Sem antecedentes oculares ou sistêmicos.

Ao exame oftalmológico: Acuidade visual: não informa Refração: não realizado Ectoscopia: sem alterações Biomicroscopia: OE laceração corneana 4 mm, paracentral, hérnia de íris, catarata traumática, irite leve, hiperemia 3+/4, hemorragia subconjuntival temporal Tonometria de aplanação: não realizado Fundoscopia: OD sem alterações e OE dificultado

Como ela chegou:

TRAUMA OCULAR PERFURANTE Objetivos: Revisão desenvolvimento da visão e ambliopia Apresentação clínica das perfurações oculares Propedêutica Diagnóstico diferencial Terapêutica

Desenvolvimento da visão: breve revisão - Objeto (LUZ) retina nn. e vias ópticas córtex occipital Os impulsos no córtex: decodificados numa impressão visual - Cada olho: imagem num ângulo diferente = o cérebro recebe 02 imagens discretamente díspares qdo as une: impressão tridimensional (mistura das informações das 02 retinas)

Desenvolvimento da visão: breve revisão - retina: FÓVEAé responsável pela discriminação dos objetos Todo o resto da retina: visão de campo (campimetria)/ medida da visão foveal: visão central (medida da acuidade visual) - Conceito importante: a perda da visão de campo é mais debilitante que a da visão central

Desenvolvimento da visão: breve revisão

Desenvolvimento da visão: breve revisão “Período de maturação visual sensório-motora”: é qdo a visão central da criança aperfeiçoa-se ou deteriora-se, do nascimento até cerca de 08 anos, de acordo com a qualidade da informação visual 90% da visão: até os 02 anos de vida (durante essa fase: a criança aprende a fixar, a movimentar os olhos de maneira conjunta, a perceber profundidade); 10% restantes: até os 7-9 anos de idade modificações na maturação neurológica da visão (durante as primeiras semanas de vida pós-natal, a retina, as vias ópticas e o córtex occipital desenvolvem suas sinapses, favorecendo a função visual e tornando-a permanente) O cérebro interage diretamente com a retina para melhorar as informações do ambiente; pra isso: fundamental que se receba informações claras e precisas nesse período

Desenvolvimento da visão: breve revisão Acuidade visual: capacidade para perceber separações entre os detalhes de um objeto; utilizadas para a mensuração: tabelas com letras, números ou desenhos (optotipos) com detalhes progressivamente menores (ordem crescente de dificuldade) a uma distância de 5,0 m Acuidade visual: menor linha identificada AV= distância da leitura/ distância padrão AV = 1,0 (emetropia)

Desenvolvimento da visão: breve revisão Campimetria: os campímetros testam a visão de campo com pontos luminosos de tamanho e intensidade padronizados = REDOMA HEMISFÉRICA Pcte tem de olhar atentamente para um ponto central e apertar uma campainha assim que perceber uma luz que acende aleatoriamente em seu campo visual

Ambliopia: o que é e como tratar Baixa acuidade visual central em olho no qual não se identifique alteração orgânica que o justifique Palavra de origem grega: “amblio”= tolo e ”ops”=visão Mais recente: baixa visão com ou sem alteração orgânica (por isso, a definição não é aceita por todos e o tema é polêmico) Causas: estrabismo, anisometria, catarata congênita, altas ametropias não corrigidas precocemente e privação visual por falta de estímulo Defeito visual mais frequente em crianças: 3-5%

Ambliopia: o que é e como tratar Mais importante das modalidades terapêuticas empregadas no tto da ambliopia: oclusão do olho de maior visão objetivo: estimular o olho com baixa visão Resultados dependentes da adesão ao tto (é o mais aceito); o índice de sucesso depende da idade de início da terapia (controverso); Mantido por tempo variável e conforme a idade da criança (média: 03 anos), ou mantido até os 10-11 anos (oclusão diária de pelo menos 01 hora) Acompanhamento a longo prazo Qdo há alteração anatômica: também pode ser bem-sucedida, principalmente em casos de opacidade moderada de meios / casos de lesão macular ou anomalia do nervo óptico: prognóstico pior

Apresentação clínica das perfurações oculares: Traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular Locais mais frequentes: córnea>córnea-esclera>esclera Lesão de pálpebras (com avulsões, perda de substância ou lacerações – se no canto medial: possível acometimento de sistema lacrimal), equimose periorbital e palpebral (fratura de órbita e da base do crânio), presença de CE em córnea = dor, fotofobia e lacrimejamento intenso e súbito, hemorragia subconjuntival (rotura do globo ocular)

Outras apresentações: Observa-se sangramento intra-ocular e laceração da córnea com extrusão da íris

Outras apresentações: Perfuração corneana

Outras apresentações: Laceração de pálpebra inferior e perfuração corneana

Outras apresentações: Hiperemia conjuntival além de perfuração escleral em região látero-inferior

Outras apresentações: Perfuração de esclera e hiperemia conjuntival

Outras apresentações: Perfuração escleral com extrusão de íris, com hiperemia e hemorragia conjuntivais

Outras apresentações: Avulsão de pálpebras, principalmente em canto medial e inferior, além de hemorragia conjuntival e perfuração corneana e escleral

Outras apresentações: Dilaceração de globo ocular com sangramento importante e extrusão de íris

Propedêutica Exame oftalmológico: 1. história cuidadosa e detalhada: local do acidente, tipo e formato do objeto, material ou substância química, se utilizava lentes de contato ou óculos e lesões oculares prévias OBS.: ambiente doméstico: crianças (meninos) e objetos pontiagudos (faca, tesoura, lápis, prego), além de substâncias químicas e brinquedos / ambiente profissional: adultos jovens (50% em <de 25 anos) e ocorrem na indústria química, constução civil, indústria de vidro e trânsito – maioria bilateral)

Propedêutica 2. reação pupilar (já realizada no ABCDE): pesquisa dos reflexos foto-motores da pupila luz normal pupilas isocóricas direto consensual luz luz Defeito pupilar aferente Defeito pupilar aferente relativo

Propedêutica Defeito pupilar aferente: olho envolvido sem percepção luz, pupilas isocóricas, reflexo normal do olho contralateral, ausência de constrição ao estímulo do olho afetado Defeito pupilar aferente relativo: lesão incompleta do nervo óptico ou doença retiniana severa, avaliação dinâmica: estimulação sucessiva e individual de ambas as pupilas, reação paradoxal

Propedêutica 3. exame geral da face, pálpebras e globo ocular (ECTOSCOPIA): lacerações, CE, perfurações e alterações no posicionamento do olho, equimose periorbital e palpebral (palpar o rebordo orbitária a procura de fraturas sem realizar pressão), hiperemia e perda de líquidos oculares *pálpebras: ectrópio, entrópio, lagoftalmo, tumorações, nódulos, sinais flogísticos * cílios: triquíase, madarose, poliose, blefarite

Propedêutica Constatação de ferimento perfurante: interrompe-se o exame CHAMA O OFTALMO!!! (de preferência sob anestesia geral). Finalidade: realizar a oftalmoscopia indireta para avaliar o segmento posterior (vítreo e retina); realiza-se o teste à lâmpada de fenda (teste de Siedel) Traumas perfurantes com suspeita de CE intra-ocular: é de grande auxílio o RX de face (frente e perfil), US, TC e até RNM

Propedêutica OBS.: CUIDADO ESPECIAL À PRESENÇA DE CE NO GLOBO OCULAR pode ser herniações do conteúdo intra-ocular = NÃO TRACIONAR NA TENTATIVA DE EXTRUSÃO!!!! em caso de perfuração: proteção do olho afetado com tampão na tentativa de imobilizá-lo; se CE estiver proeminente: usar bandagens para apoiá-lo cuidadosamente; manter a vítima em DD (ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado)

Propedêutica 4. AV: registrar a AV de cada olho separadamente com e sem correção - investiga-se ocluindo os olhos sem apertá-los - escala de Snellen (1,0 – 0,1) - contar dedos frente a face - movimentos dos dedos - percepção luminosa

Propedêutica 5. mobilidade extrínseca: avalia os movimentos oculares a procura de paralisia dos mm. locais (visão dupla: queixa característica) APENAS NA CERTEZA DE NÃO HAVER PERFURAÇÃO DO GLOBO OCULAR!!! Oblíquos inferiores Reto superior Reto lateral Reto medial Reto lateral Reto inferior Oblíquos superiores

Propedêutica 6. exame do segmento anterior do olho (conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris e cristalino): com o auxílio de uma lanterna hemorragias, lacerações, equimoses, opacificações corneanas, entre outros

Propedêutica 7. Realiza-se então, pelo oftalmologista e com aparelhos próprios para tal: - biomicroscopia - tonometria de aplanação - fundoscopia

Diagnóstico diferencial

Terapêutica Após diagnóstico de perfuração ocular (deve ser considerada uma urgência médica): 1) antibioticoterapia (Gentamicina IM e Cefalotina EV) desde a admissão no PS e se estende por 7-10 dias por VO (Cefalotina) 2) Tratamento cirúrgico: tem por objetivo a restauração do globo ocular, com coaptação perfeita e ajustada da ferida, esem deixar nenhuma folga ou espaço livre, não permitindo a saída do conteúdo do globo ocular (incluindo o humor aquoso)

Bibliografia FARIA E SOUSA SJ, A fisiologia e o desenvolvimento da visão 1997. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 16-19 ARAKAKI MR et al, Adesão ao tratamento da ambliopia. Arq Bras Oftalmol 2004, 67: 201-5 SALATA ACF et al, Terapia oclusiva em ambliopia: fatores prognósticos. Arq Bras Oftalmol 2001, 64(2): 123-126 Aula de Emergências da Dra. Mônica Alves de Paula: http://sobreoftalmologia.blogspot.com/ Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE/CBPR, capítulo 17: Trauma de Face: http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_17_trauma_face.pdf http://www.coopmed.com.br/uploads/revistas_materias_55.pdf http://mnisioka.sites.uol.com.br/oftalmo/trauma/trauma.html http://neurovisao.zip.net/arch2008-06-22_2008-06-28.html http://www.sbop.com.br/sbop/site/conteudo/SITESBOP3-AMBLIOPIAEESTRABISMO.pdf (todos acessados dia 27/09/09)