Transtornos de Ansiedade, Fóbico e Obsessivo-Compulsivo (TOC) Max Carvalho Professor Adjunto de Psiquiatria – Uerj Médico Psiquiatra – Serviço de Hepatites Virais HUAP/UFF

Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Pânico Agorafobia Transtorno de Estresse Pós-traumático Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social Fobias específicas TOC

Transtornos de Ansiedade Sinais e Sintomas Tremores, sensações de abalo Lombalgia, cefaléia Tensão muscular Dispnéia, hiperventilação Fadiga Resposta de sobressalto, hiperatividade autonômica Rubor e palidez Taquicardia, palpitações, sudorese Diarréia Xerostomia

Transtornos de Ansiedade Sinais e Sintomas Aumento da freqüência urinária Parestesias Dificuldade para engolir Sentimento de temor Dificuldade de concentração Hipervigilância Insônia inicial Libido diminuída

1. Transtorno de Ansiedade Generalizada - TAG Sintomas primários de ansiedade na maioria dos dias, por várias semanas, e usualmente por vários meses.

TAG - Tratamento Benzodiazepínicos Buspirona Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina – ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) Antidepressivos Tricíclicos

TAG - Tratamento Tratamento: farmacoterapia e psicoterapia (TCC) Benzodiazepínicos: Eficazes Início rápido de ação Alta taxa de recaída após descontinuação – 63% a 81% Mais eficazes nos sintomas somáticos e autonômicos, monps nos cognitivos Podem ser associados a AD

TAG - Tratamento Buspirona Eficazes nos sintomas cognitivos (núcleo da ansiedade)

TAG – Tratamento com Antidepressivos Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina - ISRS Paroxetina Escitalopram

TAG – Tratamento com Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) Venlafaxina Duloxetina

TAG – Tratamento com Antidepressivos Antidepressivos Tricíclicos: bons resultados Imipramina Clomipramina Nortriptilina Amitriptilina Cuidado com os efeitos colaterais

2. Transtorno de Pânico Vários ataques graves de ansiedade autonômica (ataques de pânico) devem ter ocorrido em cerca de um mês Em circunstâncias em que não há perigo Relativa ausência de sintomas ansiosos entre os ataques Duram menos de uma hora, atingindo o máximo de intensidade em 10 minutos Prevalência de 1.5% a 2% Duas vezes mais comum em mulheres

Tratamento do Transtorno de Pânico Farmacoterapia (por ao menos 1 ano) e psicoterapia Drogas utilizadas: Benzodiazepínicos Antidepressivos ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) Antidepressivos Tricíclicos IMAO

Tratamento do Transtorno de Pânico Benzodiazepínicos: Alprazolam: liberação controlada Clonazepam – meia vida longa Tratamento combinado com AD

Tratamento do Transtorno de Pânico Antidepressivos Bupropiona: pode piorar o TP Buspirona: não é eficaz ISRS (FDA) Sertralina Paroxetina

Tratamento do Transtorno de Pânico Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) Venlafaxina – liberação controlada

Tratamento do Transtorno de Pânico Antidepressivos Tricíclicos Imipramina Clomipramina

Tratamento do Transtorno de Pânico IMAO Semelhante ou superior aos ADT Interações dietéticas (tiramina) e farmacológicas ( SS )

3. Agorafobia Medo de sair de casa ou de situações nas onde o socorro imediato não é possível Ansiedade restrita a multidões, lugares públicos, viajar para longe de casa ou viajar sozinho Pode ocorrer com ou sem Transtorno de Pânico. Prevalência de 0.6% Mais comum em mulheres Tratamento: farmacológico e psicoterapia

Agorafobia pode ocorrer: Síndrome de pânico com agorafobia Agorafobia sem história de transtorno de pânico Fobia específica TOC Estresse pós-traumático Fobia social

4. Transtorno de Estresse Pós-traumático - TEPT Após um evento traumático : Revivência do trauma em sonhos ou vigília Esquiva persistente e entorpecimento geral

Transtorno de Estresse Pós-traumático Hiperexcitação persistente Irritabilidade Insônia Dificuldades de concentração Hipervigilância Resposta de sobressalto exagerada

Transtorno de Estresse Pós-traumático Tratamento: Antidepressivos: ISRS são o tratamento de primeira linha (paroxetina, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram). Venlafazina, mirtazapina, duloxetina: drogas de segunda escolha ADT: drogas de terceira linha

Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamento Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina – ISRS Primeira escolha (FDA e ANVISA) Sertralina Paroxetina

Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamento Anticonvulsivantes Estabilizadores do humor e anti-kindling Carbamazepina Ácido valpróico Topiramato Lamotrigina

Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamento Agentes adrenérgicos Propranolol (antagonista beta) Prazosina (antagonista alfa )

Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamento Benzodiazepínicos Efeitos incertos a curto e logo prazo Alprazolam pode piorar TEPT

Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamento Antipsicóticos Olanzapina Quetiapina Risperidona Eficazes como adjuvantes

Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamento Resposta ao tratamento é lenta e gradual Uso contínuo de AD Resposta aos ISRS (redução de 50% dos sintomas) em 60% a 80% Psicoterapia e educação evitam abandono do tratamento

5. Fobias Forma especial de ansiedade Ansiedade relacionada com um objeto, atividade ou situação específica Não é justificada pelo estímulo O paciente reconhece sua reação como irracional ou exagerada e adota um comportamento de esquiva Cheniaux, 2010

Fobias: Tipos Fobia social Agorafobia Tempestades Altura (acrofobia) Água Animais Sangue Ferimentos ou injeção Lugares fechados (claustrofobia)

Tratamento farmacológico de fobias especificas Betabloqueadores Propranolol: 20/40 mg Atenolol: 25/50 mg Benzodiazepínicos Alprazolam Lorazepam

Psicoterapia Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

6. Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social Medo exagerado e persistente da avaliação negativa por outras pessoas Pode levar a um ataque de pânico Pode levar a abuso de substâncias

Fobia Social : Tratamento Farmacológico Benzodiazepínicos: clonazepam, alprazolam ISRS: Paroxetina Fluvoxamina Sertralina Escitalopram Venlafaxina Tricíclicos: não são eficazes IMAO

Outros Gabapentina Beta-bloqueadores Olanzapina

7. Transtorno Obsessivo-Compulsivo : TOC

Obsessões Um forma especial de perseveração Dúvidas torturantes Absurdas, irracionais, sem sentido Repulsivas, desagradáveis ou ansiogênicas O indivíduo reconhece como próprias São repetitivas ou persistentes Se impõem à sua consciência contra a sua vontade Levam a violenta luta interna

Obsessões Medo de contaminação Sacrilégios Tentações censuráveis Impulsos agressivos Imagens assustadoras Presságios quanto a tragédias Pensamentos ou imagens obscenas Impulsos sem sentido (gritar, despir-se em público) Pensamentos ou imagens sem sentido (números, letras, música)

Compulsões e atos impulsivos : O processo volitivo (vontade) 1. Intenção ou propósito 2. Deliberação ou análise 3. Decisão 4. Execução

Atos impulsivos Súbitos, incoercíveis, incontroláveis Desprovidos de finalidade consciente Intenção ou propósito → Execução

Atos compulsivos Não são realizados de forma imediata Intensa resistência contra a sua execução Não levam a sensação de prazer e sim de alívio

Atos compulsivos 1. Intenção ou propósito 2. Deliberação ou análise 3. Decisão 4. Execução

Compulsões Comportamento repetitivo e intencional Realizados em resposta a uma obsessão Ocorrem de acordo com certas regras ou de uma maneira estereotipada

Compulsões Objetiva neutralizar ou prevenir o desconforto ou evitar algum evento ou situação apavorante O comportamento compulsivo não está realisticamente relacionado a seu objetivo e é excessivo O indivíduo reconhece que é irracional ou exagerado, tentando resistir à sua execução

Compulsões : tipos Contar Verificar Limpar Tocar Arrumar Repetir mentalmente palavras, frases ou orações Praticar atos ritualísticos Semelhantes às superstições e aos rituais religiosos, porém são idiossincráticos

Transtorno Obsessivo-compulsivo DSM IV-TR Obsessões ou compulsões presentes Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais Nota: Não se aplica a crianças As obsessões ou compulsões causam sofrimento importante, consumem tempo (> de 1 hora por dia) ou interferem significativamente com a rotina pessoal normal, ocupacional (ou acadêmica) ou relações e atividades sociais normais

Transtorno Obsessivo-compulsivo DSM IV-TR O conteúdo das obsessões ou compulsões não pode ser explicado por outros transtornos do Eixo I Transtornos Alimentares Tricotilomania Transtorno Dismórfico Corporal Abuso de substâncias Hipocondria Parafilias Transtorno Depressivo Maior O transtorno não é causado por efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicação) ou a uma condição médica geral. Especificar se com insight inadequado

Insight inadequado: subtipo psicótico Antipsicóticos

Neurobiologia do TOC

Circuitos cerebrais subjacentes a medo e ansiedade BNST: bed nucleus of the stria terminalis; OFC, orbitofrontal cortex; PVN, paraventricular nucleus. Charney and Drevets, 2001.

PET–MRI ilustrando ↑ rCBF associado com medo fásico (A) versus ansiedade contextual sustentada (B) Hasler G, Fromm S, Alvarez R, Luckenbaugh DA, Drevets WC: Cerebral blood flow in immediate and sustained anxiety. J Neurosci. 2007;27(23):6313.)

Neuroanatomia do TOC Rosenberg DR, MacMillan SN, Moore GJ Neuroanatomia do TOC Rosenberg DR, MacMillan SN, Moore GJ. Brain anatomy and chemistry may predict treatment response in paeditric obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2001;4:179

Neuroimagem Funcional e TOC Neuroimagem em TOC difere dos achados em outros Transtornos de Ansiedade

Neuroimagem Funcional e TOC TOC difere dos transtornos que afetam os circuitos indutores de estresse e medo (Transtorno do Pânico, Fobias Específicas e Fobia Social) TOC está relacionado com atividade alterada no Córtex órbito-frontal Córtex anterior do cíngulo dorsal Nucleos cinzentos centrais (especialmente o caudado) Hipocampo

Comorbidades Transtorno Depressivo Maior Transtorno do Pânico Fobias TDAH : 50% Transtornos Alimentares

TOC e Tourette Tiques motores e vocais (coprolalia) involuntários 50% dos pacientes com Tourette preenchem os critérios para TOC Menos que 10% dos pacientes com TOC preenchem os critérios para Tourette Co-transmissão de Tourette, TOC e tiques motores em famílias

TOC e Tourette Alguns pacientes podem apresentar início súbito de tiques e TOC graves após infecção por Streptococcus PANDAS ( Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus ) é creditada a efeitos inflamatórios em núcleos cinzentos centrais pós-infecção

Diagnóstico diferencial PANDAS: início agudo Início após os 30 anos de idade é raro Tourette clássica: pouco semelhante ao TOC Sentimentos premonitórios são muito semelhantes a obsessões Tiques motores mais complicados são muito semelhantes a compulsões

TOC: Epidemiologia ECA (Epidemiological Catchment Area) 1980 Antes: vista como rara Depois: Prevalência > 1% na população Associada com dificuldades graves no funcionamento

TOC: Epidemiologia Prevalência entre 2 a 3% Igualmente comum em homens e mulheres Início mais precoce em homens

TOC: Curso Tipicamente em adolescência Pode ocorrer na infância Curso flutuante ao longo da vida do paciente Pequenas minorias de pacientes apresentam ou remissão completa do transtorno ou um curso progressivo e deteriorante

Tratamento Resposta a placebo baixa: 5% 4 a 6 semanas (8 a 16) Iniciar com ISRS ou clomipramina Drogas serotonérgicas aumentam em 50 a 70% o percentual de pacientes com TOC que respondem ao tratamento Tratamento de longo prazo: 1 a 2 anos

Tratamento do TOC Primeira linha: 2/3 apresentam 60% de redução dos sintomas Acima de 40% de remissão: melhora significativa

Preditores de pior resposta ao tratamento: Obsessões sexuais ou religiosas Colecionismo Predomínio de compulsões Outras comorbidades psiquiátricas Fobia social Depressão Tourette Juízo crítico prejudicado Início precoce Curso crônico Maior gravidade dos sintomas Pior adaptação social Alto grau de acomodação familiar aos sintomas Ferrão et al Clinical features associated to refractory obsessicve-compulsive disorder. J Affect Disorrd 2006

Neurocirurgia TOC grave, refratário ao tratamento Cingulotomia anterior Capsulotomia anterior Tractotomia (subcaudado) Leucotomia límbica

Tratamento Psicoterápico do TOC Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)

TOC: Tratamento Farmacológico

ISRS e TOC FDA: Dose inicial Mínima Intervalo mg/dia mg/dia mg/dia Fluoxetina 20 20-40 20-80 Fluvoxamina 50 100 100-300 Paroxetina 20 20-40 20-60 Sertralina 50 50 50-200 Citalopram 20 20 20-60 Melhor se combinado a TCC

Clomipramina e TOC Dose inicial: 25 Mínima eficaz: 75-100 Intervalo de dosagem: 75-250 Efeitos colaterais Melhor se combinada a TCC

Outras Drogas Valproato Litio Carbamazepina Venlafaxina Mirtazapina Pindolol Fenelzina (IMAO) Buspirona Clonazepam Antipsicótico atípico

Drogas Com Efeito Limitado/Piora dos Sintomas do TOC Bupropiona: piora Outros Tricíclicos: nortriptilina, imipramina, desipramina – não há eficácia