DOR TORÁCICA, ABDOMINAL E PELVEPERINEAL

DOR TORÁCICA Origem Pulmonar Cardíaca Digestiva Músculo-esquelética Neurológica

CONDUÇÃO DA DOR As informações nociceptivas seguem pelas fibras nervosas aferentes que trafegam através do sistema nervoso simpático até o corno posterior da substância cinzenta da medula espinhal. Cardiovascular- está associada à liberação de enzimas das células miocárdicas por hipóxia. Pulmão Parênquima- poucos receptores Vias aéreas e paredes arteriais- grande quantidade receptores Pleura parietal- muitos receptores Pleura visceral- nervo frênico Digestiva- vias de inervação comuns com ff cardíacas Caixa torácica- nervos intercostais

Dor referida Vísceras torácicas Diafragma Porções centrais, laterais ou posterior do tórax; MMSS; Face; Abdômen; Região lombar; Região cervical. Diafragma Ombro Fase lateral da região cervical

Músculos do Tórax - Vista Anterior (Dissecação Superficial)

Músculos do Tórax - Vista Anterior (Dissecação Profunda)

À esquerda: os dermátomos da parede anterior do abdome. O nível T10 relaciona-se com a região umbilical e T12 com a região suprapúbica. O nervo ilio-hipogástrico, ilioinguinal (T12, L1) e genitofemoral (L1 e L2) fornecem ramos cutâneos para a região suprapúbica, inguinal e crural (modificado de Netter, Anatomia Humana). Representação do curso do n. ilio-hipogástrico o filete mais superior, e do n. ilioinguinal – o filete mais inferior (adaptado de Spaltenholz, Fonte: Carnett 1927).

DOENÇA CARDÍACA Dor isquêmica Dor por miocarpatia Dor por pericardiopatia Pericardite pós-infarto agudo do miocárdio Valvopatia Síndrome pós-pericardiotomia Síndrome X

DOENÇA PULMONAR Dor pleural Dor mediastínica Artérias pulmonares Parênquima Traquéia

DOENÇA DIGESTIVA Esofago Colecistopatias Alterações gastroduodenais Doença do refluxo gastresofágico Anormalidades motoras do órgão Colecistopatias Alterações gastroduodenais

DOR NEUROPÁTICA Irritação ou lesão ff nervosas periféricas dos nervos intercostais, cervicais e/ ou plexo braquial Etiologia Metabólica Actínica Infecciosa Tóxica Traumática Compressiva

Apresenta-se como: Queimor difuso; Pontadas; Sensação choque.

Hiperalgesia- resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso Alodínia- dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso Hiperpatia- resposta explosiva e prolongada a estimulação freqüente

DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA Comprometimento funcional ou estrutural da musculatura Intercostal; Peitoral; Cervical; Paravertebral. Síndrome Tietze Síndrome miofacial mais comum.

DOR POR TRANSTORNOS PSÍQUICOS Depressão Ansidade Síndrome do pânico Espasmo muscular esofagiano ou muscular esquelético. É acompanhado freqüentemente de hiperventilação e aerofagia.

Ferida neoplásica. Recidiva sobre plastrão cerca de oito meses após mastectomia. Mesma lesão com três meses de evolução.

DOR ABDOMINAL

Local mais comum das síndromes dolorosa agudas e crônicas. Dor abdominal crônica- doença gastrintestinal funcional (44% das consultas ambulatoriais) Causas Disfunções vísceras abdominais Disfunções de vísceras torácicas Dor neuropática- n. intercostais Lesão de fáscia, músculo

Principais estímulos: Estiramento Processo inflamatório de origem infecciosa ou química Isquemia Neoplasias

Não é evocada por todas as vísceras Nem sempre associada a lesão visceral Difusa Referida em outros locais Acompanhada de reflexos autonômicos e motores

DOENÇA GASTRINTESTINAL FUNCIONAL Ocorrência de episódios que durem 3-6 meses, não necessariamente consecutivos durante um ano. Ausência de anormalidades bioquímicas ou estruturais identificáveis por exames endoscópicos, de imagem ou laboratoriais. Não está associada aos sintomas ou sinal de alarme (perda de peso, anorexia, sangramento retal anemia, sintomas noturnos) ou história de menos de 2 anos ou doente com mais de 45 anos ou história de câncer familiar colorretal. Associado a dor abdominal crônica Colo irritável Timpanismo abdominal funcional Síndrome dolorosa abdominal funcional

COLO IRRITÁVEL Mais comum no sexo feminino. 30-50 anos Dor é difusa, porém é agravada por estresse ou depois da refeição. Não há relato de perda de peso ou desordens alimentares. Associada doenças psiquiátricas ( ansiedade, estresse pós- traumático, depressão, somatização..) Associada com outras síndromes funcionais Cistite intersticial Fibromialgia Síndrome da fadiga crônica Dor pélvica crônica Cefaléia crônica

SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL FUNCIONAL Dor abdominal presente por no mínimo 6 meses Dor não está associada com eventos fisiológicos (comer, defecar) Comprometimento da capacidade diária Associada a depressão, ansiedade e somatização

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Antidepressivos tricíclicos Amitriptilina 12,5-75 mg Imipramina 10-50 mg Antidepressivos Fluoxetina 20-40 mg Sertralina 50-100mg Paroxetina 20-40 mg Antiespasmódicos ( sem evidência) Mebeverina (duspatalin)- 200 mg 12/12 h- 6-12 semanas Tegaserode (zelmac)- 6 mg 12/12h Pinavério (dicetel)- 100 mg 8/8h, em casos de diarréia Butilescopalamina (aguda)

Diarréia Constipação Distensão abdominal Loperamida 4-12 mg regular Codeína 15-30 mg Constipação Aumento de fibra na dieta Metamucil- Psyllium Agifibras- plantago e ispagula husk Sene- somente na fase aguda Distensão abdominal Reduzir a ingestão de fibra, lactose e a frutose

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Esclarecimento ao paciente Orientação dietética Diário de dor Psicoterapia, Terapia cognitiva Hipnose

DOR PELVEPERINEAL Queixas urológicas, ginecológica e proctológica. Localização: Generalizada na região pelviperineal Referida Região anterior e posterior da coxa Região glútea Abdominal lombar

CAUSAS Afecções viscerais abdominais e/ou pélvicas Doenças sistêmicas Iatrogenias

ANATOMIA Arcabouço ósseo: Articula-se com : Ilíacos Ísquios Púbis Acetábulo Articula-se com : Quinta vértebra- ligamento iliolombar Sacro e cóccix- ligamento sacrotuberoso e sacroespinhoso Fase anterior- sínfise púbica Delimitada por linha imaginária entres as espinhas ilíacas ântero-superiores

Superfície interna Fase inferior Vísceras: Músculo piriforme Músculo obturador Fase inferior Músculo levantador do ânus Músculos coccígeo Vísceras: Parte do intestino delgado; Sigmóide; Reto Ureter Bexiga Útero e anexos Nervos, vasos sanguineos e linfáticos

Ramos ventrais sacrococcígeo

Plexo lombar e sacrococcígeo

INERVAÇÃO Plexo lombo-sacral ( ramos anteriores de L1 a L5 e S1 a S4) N. ílio-inguinal – parede abdominal, peritônio, tegumento da porção súpero-medial da coxa, região pudenda e grandes lábios. N. ílio-hipogástrico –m. transverso abdominal e oblíquo interno,peritônio, tegumento da porção lateral e rostral da crista ilíaca. N. obturador- m.obturador e adutor, tegumento da fase medial das coxas. R. musculares- m Quadrado lombar, m. psoas maior e menor

Plexo pélvico (ramos anteriores de L4 e L5, S1 a S3) Plexo pudendo R. musculares (m. piriforme, m. obturador). Plexo pudendo R. musculares (m. elevador do ânuse m. coccígeo). R. viscerais (n. hemorroidários médios, n. vesical inferior e vaginal. Sistema nervoso neurovegetativo Plexo pélvico- seg. inf. colo útero, ligamentos cérvico-sacrais, vagina, vesical, uretra posterior, reto, sigmóide Plexo hipogástrico- fundo de útero, trompas, mesossalpinge, ligamento largo, fundo vesical, ceco e apêndice Plexo aórtico- ovários, 2/3 lat trompas, ureter pélvico

Lesões do peritônio Gastrintestinais Urológicas Ginecológicas Aparelho locomotor Neuropatias Doenças sistêmicas Sem causa aparente Fatores psicológicos

Síndrome ureteral Urgência urinária, aumento da freqüência urinária e dor supra púbica Diagnóstico de exclusão Mulheres em idade reprodutiva Remissão espontânea Tratamento Cirúrgico- estenose uretral Relaxantes musculares Terapia cognitiva Eletroestimulação

Vulvodínia Caracterizada como desconforto vulvar Dispareunia, Sensação de queimação, muitas vezes associada a queixas urinárias. Exame observar infecção Coloração Tratamento- antidepressivo tricíclico e gabapentina Bloqueio sacral Específico para causa