Intervenções em Atendimentos Breves Psicólogo Esp. Felipe Mio de Carvalho CRP 06 109385

Geral Hoje está em evidência a existência de aspectos na relação entre o psicoterapeuta e o paciente que são de cunho curativo; Portanto a relação terapêutica vem ser muito importante em todos os aspectos do processo. Seja, desde a avaliação inicial, até a condução do tratamento; Dicotomia do campo: Psicanalise X Psicoterapia Expressivas X Psicoterapia de Apoio;

Objetivos de cada modalidade Psicanálise: elege como objeto de intervenção a análise das defesas e a exploração da transferência; Psicoterapia expressiva: elege como objetivo a aplicação do método psicanalítico com limitações técnicas e de setting. Não é uma Psicanálise breve. Psicoterapia voltada ao insight, PBOP, entre outros nomes. Psicoterapia de apoio: como fundamentação teórica na abordagem psicanalítica irá objetivar a supressão do conflito inconsciente e o fortalecimento das defesas e funções egóicas.

O continuum expressivo-apoio Uma psicoterapia expressiva ou de apoio raramente acontecem de forma pura. “Toda terapia adequada é sempre tanto expressiva quanto de apoio (de diferentes formas), e a questão, em todas os momentos de toda terapia, deve ser torna-la expressiva como e quando, e apoiar como e quando” (WALLERSTEIN, 1986, p. 689 apud GABBARD, 2004, p.80)

O continuum expressivo-apoio Expressiva De apoio

O continuum expressivo-apoio É importante que tenhamos em mente que as ações do terapeuta são voltadas ao que é melhor ao paciente (sem destruir a autonomia do mesmo ou ferir as regras éticas da profissão), portanto é de importância sempre avaliar qual é a melhor forma de prosseguir ou pensar em objetivos para delimitar como se dará o atendimento; Fiorini (2004) afirma: diretividade e insight não são pressupostos contrários nas Psicoterapias.

Novas proposições técnicas “ Na prática contemporânea, os pacientes buscam terapia provavelmente mais por insatisfação com a qualidade de suas relações do que por um sintoma distinto, como o faziam na época de Freud” (GABBARD, 2004, p.81) Tem sido objeto de questionamento o quão importante e influente é a relação entre o terapeuta e paciente. Para Gabbard, não basta apenas habilidade técnica, para a condução do processo terapêutico, mas a capacidade do terapeuta ser por autenticamente disponível para o desenvolvimento de uma relação objetal com o paciente.

Novas proposições técnicas A busca por novos parâmetros dentro da atividade clínica passa a questionar a necessidade de “analisar toda transferência até que ela cesse” ou “analisar exaustivamente o inconsciente” para reconhecer objetivos mais realísticos: -Fortalecimento da coesão do self para escolha de objetos mais maduros; => Implica na ressignificação das relações objetais e na ativação de recursos egóicos para tal finalidade.

Novas proposições técnicas Embora a “escolha de objetos mais maduros” é um objetivo que vale tanto para abordagens mais expressivas quanto para abordagens mais de apoio ou suportivas do continuum, vem-se reconhecer que devido a fragilidades uma Psicoterapia de Apoio pode abrangem os seguintes objetivos: Fortalecer as defesas; Melhorar a capacidade adaptativa; Retornar o nível prévio de funcionamento (pré-crise) => Trabalhar com o reforço e fortificação dos aspectos do ego.

Novas proposições técnicas A frequência das sessões influenciam de forma direta nos objetivos traçados, ou seja: Psicoterapias mais expressivas: 1~3 vezes por semana; Psicoterapias mais de apoio: 1 vez por semana, 2 vezes por semana (25 minutos cada sessão) ou 1 vez por mês podem serem suficientes; Questionamento: Porque encontramos esta configuração?

Discussão A regressão é um fenômeno muito comum, podendo aparecer tanto em momentos de extrema felicidade como de extremo sofrimento. Porque pode se afirmar que a regressão é um movimento adaptativo? O que você pensa da capacidade de regredir sem se fragmentar ou sem perder a possibilidade de leitura da realidade ?

Novas proposições técnicas Busca-se a elaboração de um tratamento adequado que considere as condições adaptativas do paciente; Ou seja Para expressiva: que consiga tolerar os movimentos regressivos sem suscitar desorganização, boa capacidade de vínculo, etc... Para de apoio: não se enquadrar nas possibilidades de uma Psicanálise ou uma expressiva; estar passando por uma crise severa.

Novas proposições técnicas Associação livre; Associação livre dirigida; Entrevista semi ou dirigida; Neutralidade(1), anonimato(2) e abstinência(3).

1- Neutralidade: pressuposto que afirma que o analista ou terapeuta não emita julgamentos ou opine sobre o material da sessão. Transferência, contratransferência => há formas de não ser afetado por tal movimento? Há como usarmos estes aspectos para melhora da prática e da compreensão do paciente? “existe um amplo consenso de que o terapeuta é um participante do processo terapêutico de forma espontânea, ainda que transitória, disciplinada e parcial”(p.83) Exemplo dos cinquenta reais.

=> Desastres terapêuticos: inversão de papeis; 2. Anonimato: Recomenda-se que o analista não fale sobre si, seja um perfeito anônimo. Implica também não apresentar seus pontos de vista e sua opinião pessoal. => Desastres terapêuticos: inversão de papeis; gerar ou aumentar os sentimentos autocríticos ou de insuficiência no paciente (“se eu você faria isto...”) => Limite éticos: Verificada uma clara tendência autodestrutiva ou risco de suicídio é necessário intervir e tomar uma postura.

3. Abstinência: implica em o analista ou terapeuta se abster de atuar na transferência do paciente ou então de usufruir de aspectos transferenciais para manipulação (sedução) do paciente na finalidade de obter ganhos. => Não implica essencialmente em frieza ou ser asséptico com o paciente: “Vou de azul todo dia para não intensificar a transferência”; “Não comprimento pacientes para não intensificar a transferência”, etc....

3. Outro aspecto importante de ser salientado é que terapeuta tendem a soltar gratificações transferenciais parciais ao longo do processo sem que ele próprio sabia ou possa conter. Ex.: um paciente com tendências à dramatização e atuação (histriônica) pode suscitar risos espontâneos no terapeuta. Um paciente obsessivo pode comover o terapeuta com o sentimento de desolação que o acompanha cada vez em que sente uma proximidade inconsciente com o objeto ideal.

Discussão Neutralidade, Anonimato e Abstinência. Limites na relação física Limites na relação psicológica

Interjogo entre o continuum As necessidades e capacidades do paciente que delimitarão qual lado o processo tende a pender. Porém, certamente há processos terapêuticos que devem serem modificados para melhor atender ao paciente. Recomenda-se que cada vez que haja uma modificação de qual lado do continuum será ocupado, haja também uma modificação dos objetivos do processo terapêutico.

Aspectos sobre o manejo clínico O ponto de separação das terapias dinâmicas das demais formas de terapia está ancorado na compreensão da transferência e manejo das resistências. O problema das abordagens mais breves estão vinculados a necessidade de abordar estes aspectos de forma sumária ou até mesmo apenas observar tais aspectos;

Aspectos sobre o manejo clínico Importante sabermos que a transferência pode ou não ser abordada (deve ser considerado os objetivos do processo terapêutico) e Gabbard indica algumas proposições: Qualidade bidimensional da transferência: 1º repetição de experiências do passado com antigos objetos na relação atual; 2º busca de uma nova experiência com um objeto que poderá suprir – ser reparadora ou corretiva;

Aspectos sobre o manejo clínico Recomenda-se limpar todo tom e olhar de acusação na hora da interpretação; Por vezes, é suficiente que a própria transferência seja um fator de cura – especialmente quando há uma fragilidade muito severa na constituição do individuo. Controvérsias sobre a cura pela transferência.

Aspectos sobre o manejo clínico Entre as diversas pluralidades encontradas em um paciente a “resistência” é um tema de extrema importância. A análise das resistências deve se ater aos objetivos propostos e não as visões ideais do terapeuta ou menções teóricas. A análise da resistência só pode ser efetuada com cooperação do ego. A resistência é a verdadeira essência do individuo – funda e define o “caráter” ou a “estrutura”. => A transferência pode ser tida como uma resistência?

Aspectos sobre o manejo clínico Aliança terapêutica: Parte de uma construção de uma relação positiva e ancorada em objetivos. Para o alcance dos objetivos é indispensável que ambas as partes estejam colaborando. Elaboração  Aliança terapêutica O reviver do material inconsciente ou da afetividade deslocada é facilitado pelo sentimento de que o terapeuta não está contra ao paciente. Ademais, o próprio estilo do terapeuta ajuda a definir e impulsionar a busca do paciente à mudança.

Termino do processo terapêutico Momento crítico ao processo, pois elicia reações transferenciais muito severas no paciente e contra-transferenciais no terapeuta. A dificuldade do termino pode ser atribuída a dificuldade do paciente se “desmamar” do terapeuta; e do terapeuta não ver o paciente como alguém que cresceu (há sempre algo a analisar – é difícil abrir mão dos ganhos transferenciais ou da “gratidão” do paciente)

Termino do processo terapêutico Quando encerrar o processo? Melhora dos sintomas; Modificação do superego; Modificação das relações interpessoais; Novo sentido à vida. Ter alcançado os objetivos terapêuticos; Paciente ter introjetado a figura do terapeuta – se torna capaz de se auto-entender e de se auto-analisar.

Porque o tratamento deve ser voltado as necessidades do paciente? “Finalmente existe sempre o perigo de os terapeutas prescreverem o que eles pensam que o paciente necessita, e não o que o paciente quer. O paciente está pedido um exame e uma reestruturação fundamental da personalidade ou a solicitação se limita à assistência de um problema ou queixa especial?” (GABBARD, 2004, p.97) => Problemas da Pseudocooperação