Luiza Amélia Cabus Moreira 2007 Anorexia Nervosa Luiza Amélia Cabus Moreira 2007

Uma paciente de 17 anos é levada à consulta por sua mãe porque há dez meses vem perdendo peso. Segundo sua genitora, perdeu 11 kg neste período. Em Outubro de 2005, começou a fazer uma dieta “porque me achava gorda”. Pesava 42 kg e media 160 cm. Sua menarca ocorreu aos 12 anos e há 7 meses, não menstrua.Alguns fatos começaram a alertar a família no que se referia ao seu comportamento: pulava corda duas vezes ao dia (“eram 2000 pulos”), fazia mil abdominais por dia, deixou de beber água e começou a preparar alimentos para a família.

A paciente havia participado de um curso aos 13 anos “para ser modelo” e fazia ballet desde os 7 anos de idade.Nos dois últimos meses precedentes à consulta, havia deixado a escola de dança “porque já não agüentava mais as aulas”.

Costumava vomitar cerca de 5 a 6 vezes ao dia nos últimos 5 meses, porém negava o uso de laxantes. Referiu que “tudo está bem comigo e não quero ser gorda”.

Exame Físico Peso- 31 kg Altura: 160,5 cm TA: 70/40 mmHg FC- 55 bpm temperatura- 36C. Perda acentuada de massa muscular, lanugo. Lentificação na fala e episódios de irritabilidade. Exames laboratoriais: Potássio: 2.2 mEq/L, Magnésio: 0.6 mEq/L (VN= 0.8 a 1.1 mEq/L), Fósforo: 0.6 mEq/L (VN: 0.9 a 1.3 mEq/L). Albumina: 3.0 mg/dl. Uréia= 12 mg/dl. Hb=16 g/dl. ECG: Bradicardia

História Literatura religiosa 1689 : Richard Morton : “Nervous consumption”- plastrões no estômago, aromas e óleo de castor. “ Nem sei se este tratamento será efetivo” 1767/1768 : casos semelhantes descritos por Robert Whytt (Edinburgo) e De Valangun ( Londres)

Um grande estudo canadense mostrou que cerca de 30% dos pacientes com todos os critérios de AN não apresentavam amenorréia( Garfinkel et al.,1991).

Perguntas Como definir os “transtornos alimentares” que não se enquadram no DSM IV? Balanço energético negativo sem medo de engordar. Praticantes de esportes que diminuem o IMC. Perda de mais que 10 Kg Por que alguns pacientes negam a distorção da imagem corporal ?

A anorexia nervosa é freqüente ? 0,5 a 1 % da população do sexo feminino É terceira doença crônica mais Freqüente em adolescentes do sexo feminino ( depois da obesidade e asma) Afeta 4 mulheres para cada 1 homem (ANRED 2005) : Há 20 anos- 10:1 Mortalidade estimada : 6 a 20 %

AN em Homens Não é uma forma atípica A freqüência estaria aumentando? Há 20 anos : 1 homem para 10 a 15 mulheres- hoje: 1:4 (Am J Psych 2001) Maior dificuldade em relatar a doença

Idade do início Idade de início do quadro: é um ponto controverso. Para alguns pesquisadores não há diferença entre os gêneros, mas outros afirmam que os homens desenvolvem os TA mais tardiamente do que as mulheres, entre 18 e 26 anos. O início tardio estaria associado ao fato da puberdade começar e terminar cerca de um ano e meio a dois anos mais tarde nos meninos do que nas meninas.

Fatores de risco para TA em homens Ter sido obeso quando criança Fazer dieta Participar em esportes que exijam baixo peso Profissão: atores, modelos, apresentadores Homossexualismo Cultura que valorize magreza

“Evolução” do Ken Int J Eat Disord 1998

Dismorfia Muscular

Por que os TA seriam mais freqüentes em homossexuais? I.Os homossexuais podem estar super representados em amostras clínicas porque os TA ainda são vistos como uma doença feminina, o que pode tornar difícil para os homens heterossexuais admitir que estão doentes e, conseqüentemente, levá-los a não buscar ajuda profissional. II.Os homens que apresentam comportamentos estereotipados são confundidos com gays. III. É preciso lembrar que forma do corpo e os músculos trabalhados são muito valorizados pelos homossexuais a partir dos anos 80..

Fatores genéticos Respondem por 56% do risco de desenvolver AN (Arch Gen Psych 2006) Se a mãe ou uma irmã com AN : Chance 12 vezes maior de desenvolver a patologia

Alterações nos Exames de Imagem na Anorexia Nervosa ↓ Do volume cerebral ↓ Do metabolismo cerebral e fluxo sanguíneo (Katzman et al 2001) Níveis alterados de neurotransmissores (Kaye et al 1998) Alterações predominantes nos lobos parietais e frontal com hipoatividade no jejum e ativação durante provocação

Muitos estudos de REM funcional mostram uma relação entre as alterações morfológicas e funcionais da amigdala e o medo de ganhar peso Hendren 2000

Dano cerebral perinatal aumenta o risco de AN (Cnattingius et al 1999) Lesões cerebrais adquiridas do córtex prefrontal direito podem produzir uma síndrome de anorexia nervosa ( Trummer et al 2002; Ward et al 2000)

Pacientes com AN evidenciam aumento do LCR e diminuição da substância cinzenta e branca que são reversíveis com o ganho de peso. É a chamada “pseudoatrofia” Golden et al 1996 Hendren 2000

Por que algumas pessoas desenvolvem TA? Cultura Família Genética Comparação social Mídia

Como definir auto estima? “Valor que o indivíduo dá a si mesmo. Envolve crenças e emoções” Sedikides&Gregg 2003

Teorias sobre a natureza da auto estima Resultado do acúmulo de julgamentos que envolvem competência intelectual, opiniões sociais, aparência, coordenação motora etc. Primariamente uma resposta emocional( o julgamento é modificado)

De onde vem a auto estima? Família Amigos Professores Relacionamentos amorosos

O que pode gerar uma auto estima negativa? Multifatorial Pais Abuso: físico, psicológico e sexual Fatores genéticos Etnia? Classe social? Gênero?

Problemas comportamentais e auto estima baixa Transtornos alimentares Suicídio e ideações suicidas Gravidez na adolescência Para homens: maiores taxas de desemprego

Não parecem estar ligados a auto estima baixa Criminalidade “Bullies” Racismo Delinqüência

Programas para melhorar a auto estima Custos Baseados na premissa de redução de danos à comunidade: estudos longitudinais Questões pessoais: depressão, tentativa de suicídio e TA

O que pode ser feito para proteger ou aumentar a auto estima é melhorar o comportamento dos pais e remover os riscos de abuso.

Imagem corporal “Grau de satisfação que se tem consigo mesmo em relação ao tamanho, forma e aparência em geral e engloba as próprias percepções e atitudes em relação ao corpo mas não limitada à aparência física” Cash 1994

Imagem Corporal X Esquema Corporal “Esquema corporal é uma organização neurológica das diversas áreas do corpo, de acordo com a importância da inervação somática que elas recebem. É antes, um dado a priori, biologicamente determinado, anatomicamente situada na área chamada de esquema corporal do córtex cerebral - giro supramarginal e regiões vizinhas - sendo uma área de associação entre as principais zonas de sensibilidade” (Freitas, 2004). “Imagem Corporal é a figuração de nossos corpos formada em nossa mente, ou seja ,o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós; não é fenômeno estático e envolve aspectos fisiológicos, emocionais e sociais”. (Schilder, 1933)

Imagem corporal Satisfação Investimento Comportamento Percepção

“Quanto maior a importância da imagem corporal para a auto estima, maior é a tendência à insatisfação corporal” Garner 1997

Imagem corporal negativa Aumento da freqüência de comportamentos alimentares anormais e TA (Cash&Deagle 1997; Stice 2002) Depressão (Noles 2002) Ansiedade e inibição social (Cash&Fleming 2002) Comprometimento da função sexual (Wilderman 2002) Baixa auto estima (Powell 1999)

Modelo Teórico da Insatisfação Corporal (Striegel-Moore 1999) Via de controle : Internalização dos ideais sociais de beleza-fazer dieta-comer compulsivo-vômitos-exercícios em excesso Vulnerabilidade pessoal: Sentimento de inefetividade

Relação entre auto estima baixa e TA Auto estima baixa está associada a insatisfação corporal e este é um fator de risco para TA Joiner 1996; Lawrence 1995; Tiggeman 2001 Auto estima comprometida pode levar a sentimentos de inefetividade e a restrição dietética seria utilizada como uma forma de aumentar o sentimento de controle Hart 1985; Shisslak 1998)

Empiricamente, a auto estima tende a ser moderadora do perfeccionismo e sentir-se gorda pode ser um fator preditivo de sintomas bulímicos. Bardone 2000 Vohs 1999

“Mulheres perfeccionistas que se consideram com sobrepeso exibem sintomas bulímicos apenas se tem auto estima baixa ou seja se duvidam que possam alcançar o ideal que consideram desejável” Leon 1997

Cultura Ênfase no peso, forma e aparência O corpo é um “objeto” a ser modificado Controle social: Foco no corpo Indústria e capitalismo

Associações “Ensinadas” “Ser magra (o) é sinal de ter sucesso, ter disciplina e ser popular” “Ser gorda (o) é ser preguiçosa (o), fraca (o), sem força de vontade” “Ter músculos é ser viril, ter poder, ser popular”

Mídia Estudos após assistir “modelos” Modelos da Playboy com pesos 13 a 19% mais baixos do que a população feminina entre os anos de 1979 a 1988 (Wiseman 1992) “A magreza extrema nas revistas femininas é a forma mais relacionada à melhora pessoal (Silverstein&Peterson 1986; Evans 1991; Guillen&Barr 1994) Brinquedos masculinos e femininos

Família , Amigos e Relacionamentos Comparação social Sociotropia (Friedman 1998) Hábitos alimentares dos pais Pais com sobrepeso

Comparação Social Julgamento cognitivo que os indivíduos fazem sobre seus atributos Aspecto central para auto-avaliações Papel dos amigos definindo as expectativas sociais Sentir-se “aceito” e ajudado por amigos e colegas

Família , Amigos e Relacionamentos Mães insatisfeitas com seus corpos, comentários sobre os corpos das filhas Dinâmica familiar Pressões na escola Pressões nos praticantes de esportes

Médicos O Indivíduo é “classificado” pelo IMC Não observar hábitos de vida Se IMC acima do “normal”: “Perca peso” Não há “gordinha(o)” com saúde

Por que a anorexia nervosa mata ? Efeitos da desnutrição Comorbidades Suicídio

Principais complicações da Anorexia Nervosa  I. Sistema nervoso central :  -        Apatia -        Pouca concentração -        Alterações no humor -        Diminuição da capacidade cognitiva -        TAC de crânio : aumento dos ventrículos -        REM de crânio : diminuição das substâncias branca e cinzenta  

Principais complicações da Anorexia Nervosa       II.    Sistema cardio-vascular  -        Palpitações -        Tontura -        Extremidades frias -        Diminuição da freqüência cardíaca e arritmias -        Hipotensão ortostática

Principais complicações da Anorexia Nervosa  III.    Gerais:  -        Fraqueza muscular, amenorréia Hipotermia,  Diminuição da libido -        Dor abdominal, Constipação -        Distúrbios hidro-eletrolíticos,Hipoglicemia,         Hipofosfatemia (principalmente na realimentação) -        Diminuição da densidade óssea  

III. Gerais: Principais complicações da Anorexia Nervosa - Anemia -        Aumento da uréia e creatinina, diminuição da taxa de filtração glomerular, aumento na formação de cálculos nefropatia hipovolêmica -        Maior risco de suicídio Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. American psychiatry Association. Am J Psychiatry 2000 (suppl)157:1

Tratamento Equipe multidisciplinar Educação das pessoas que lidam com transtornos alimentares Educação do paciente sobre a doença Objetivos nutricionais : normalizar peso, hábitos alimentares e restaurar sensação de saciedade e fome

Indicações de Internamento- Urgência Alterações metabólicas graves : geralmente hipocalemia Perda de peso : Menor que 70 % para altura/idade Ideação suicida

Indicações “Eletivas” Perda de peso mesmo com o tratamento ambulatorial Falta de controle nos vômitos Ambiente familiar comprometido

A evolução na restrição Geralmente, os pacientes com AN não têm sobrepeso antes do início da doença; Primeiro passo: Diminuem açúcares e depois, deixam de comer; Primeiro leite desnatado e derivados light; Passam a ser “vegetarianos” Ultima refeição a ser abolida: jantar Deixam de beber água

O comportamento Escondem comida (roupa, sacos, jogam pela janela); Passam a cortar a comida em pequenos pedaços; Colecionam receitas e cozinham para a casa; O exercício em excesso pode preceder a dieta; Irritabilidade; Escolhem trabalhos e profissões relacionadas a alimentos e seu manejo

Manejo Educacional Explicar as consequências físicas e psicológicas da desnutrição; Os nutrientes que os alimentos contêm; A dinâmica do ganho de peso, das perdas e das necessidades calóricas; Riscos sobre o uso de laxantes, vômitos e diuréticos