Icterícia no RN Larissa Rocha Reis 01/0045 Mariana Regis Jansen 01/0058 Internas ESCS/FEPECS/SES/DF Coordenador: Dr. Paulo Margotto Brasília, 06 de setembro de 2005

Definição Icterícia é a coloração amarelada da pele pelo acúmulo de bilirrubina nos líquidos extracelulares; Situação clínica mais comum em crianças durante a primeira semana de vida; Cerca de 25% dos recém-nascidos desenvolvem valores séricos de bilirrubina > 7,0mg/dl, associada à icterícia visível.

Metabolismo da Bilirrubina

Icterícia no RN A. Maior velocidade de produção de bilirrubina (6-8mg/kg/24 horas) no recém-nascido; B. Hipoperfusão hepática devido à adaptação cardio-circulatória após o nascimento, com conseqüente débito de sua função excretora; C. Captação defeituosa da bilirrubina do plasma provocada por ligandina diminuída ou por ligação de ligandina a outros ânions; D. Conjugação defeituosa devido à diminuição da atividade da uridina-difosfato-glicuronil-transferase (UDG-T);

E. Estrogenização do recém-nascido: altos níveis circulantes de estrógenos no feto deprimem a capacidade de glicuronização da bilirrubina; F. Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. A flora bacteriana do intestino grosso é responsável pela hidrogenização da bilirrubina. Enquanto o crescimento desta flora não se estabelece, há grande atividade da enzima betaglicuronidase, que leva a hidrólise da bilirrubina conjugada, de modo que o pigmento de reação indireta novamente se forma, sendo reabsorvido na mucosa intestinal, retornando à circulação sistêmica e exigindo nova conjugação no hepatócito.

Etiopatogenia PRODUÇÃO CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA Isoimunização Rh, ABO e sub grupos; Esferocitose hereditária; Deficiência enzimática do eritrócito: G6PD; piru- vato quinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3). CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA Jejum prolongado; Sangue deglutido; Obstrução intestinal; Íleo paralítico (induzido por drogas). Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969

CONJUGAÇÃO Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito; Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); Galactosemia (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; Recém-nascido (RN) de mãe diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

Classificação ICTERÍCIA FISIOLÓGICA .níveis séricos até 13 mg % Inicia-se após as 24 h de vida; RN a termo .níveis séricos até 13 mg % .pico entre 3º e 5º dia de vida .duração de 1 semana RN pré-termo .níveis séricos até 15 mg% .pico entre o 5º e 7º dia de vida .duração até 2 semanas

ICTERÍCIA HEMOLÍTICA Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos); Anemias hemolíticas adquiridas: por incompatibilidade materno-fetal (ABO, Rh, grupos raros) ou associadas a infecções. 1) incompatibilidade ABO 2) incompatibilidade Rh

OUTRAS CAUSAS Icterícia induzida pelo leite materno; Policitemia; Sangue no extravascular; Defeito de conjugação de bilirrubina; Patologias que retardam o trânsito intestinal.

Hemólise por incompatibilidade ABO Icterícia variável, usualmente precoce, decorrente de ação de anticorpos maternos anti-A ou anti-B sobre eritrócitos fetais; Diagnóstico: Bilirrubina inexplicada em RN de tipo sangüíneo A ou B e mãe do tipo O; Anemia moderada, reticulocitose e esferocitose; Coombs direto positivo; Anticorpos anti-A ou anti-B do tipo IgG no soro da mãe.

Progressão da Icterícia Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia: 1-Cabeça e pescoço 2-Tronco até umbigo 3-Hipogástrio e coxas 4-Mãos e pés excluindo palmas e plantas 5-Palmas e plantas RN termo RN Baixo peso Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml) Limites Média Limites Média 1 4,3 - 7,8 5,9 (0,3) 4,1 - 7,5 - 2 5,4 - 12,2 8,9 (1,7) 5,6 - 12,1 9,4 (1,9) 3 8,1 - 16,5 11,8 (1,8) 7,1 - 14,8 11,4 (2,3) 4 11,1 - 18,3 15,0 (1,7) 9,3 - 18,4 13,3 (2,1) 5 15 - 10,5 - Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia. -Cabeça e pescoço -Tronco até umbigo -Hipogástrico e coxas -Mãos e pés incluindo palmas e plantas Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969

Diagnóstico Dosagem de bilirrubinas (total e frações); Determinação de grupo sanguíneo e Rh materno e do RN; Teste de Coombs direto do sangue do RN; Determinação do hematócrito; Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo).

Tratamento 1 - Fototerapia: Utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis por meio da fotoisomerização e fotooxidação; Fotoisomerização: é a mais importante; causando a transformação de bilirrubina em lumirrubina, solúvel em água, rapidamente excretada pela bile e urina sem necessidade de conjugação.

A eficácia dependerá de: Irradiância do aparelho; Nível sérico de bilirrubina; Superfície do corpo exposta à luz; Tipo de nutrição. Tipos de Fototerapia: Fototerapia comum: Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas (day light) na maioria dos serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpadas; Fototerapia com lâmpadas azuis: Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas; Fototerapia com lâmpadas verdes: A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu maior comprimento de onda e, conseqüentemente, a maior penetração nos vasos sanguíneos da derme; Fototerapia de fibra óptica (BILIBLANKET): Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em um cabo de fibra óptica se espalhando através do mesmo;irradiância: 25-60 microw/cm2/nm Bili-berço: Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes brancas no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados filmes refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre.Irradiância: 19 microw/cm2/nm Bilispot: 25-35microw/cm2/nm. Para RN <2500g (40-50cm do RN

- Indicação Dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional, peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus).

2 – Exsangüineotransfusão: A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mundialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubina indireta  22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg%. 3 – Globulina hiperimune (SANDOGLOBULINA): O seu uso sugere um possível efeito benéfico testado em um pequeno grupo. É necessária a validação da eficácia do tratamento em estudos randomizados. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. Com isso, também há redução do número de ET. INDICAÇÃO: O uso da globulina hiperimune está indicado em casos de icterícia precoce incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.

Nomograma

Clube de Revista A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? ( Does Prophylactic Phototherapy Prevent Hyperbilirubinemia in Neonates with ABO Incompatibility and Positive Coomb´s Test?) Yaseen H, Khalaf M, et al. ( Al Qassimi Hospital, Sharjab, United Arab Emirates) Journal of Perinatology 2005; 25: 590-594 Larissa Rocha Reis – 01/0045 Mariana Regis Jansen – 01/0058 Internas ESCS/FEPECS/SES/DF Brasília, 06 de setembro de 2005

Introdução Hiperbilirrubinemia é uma causa freqüente de readmissão em unidades neonatais; A incompatibilidade ABO foi considerada a maior causa de readmissão de neonatos que tiveram icterícia com bilirrubina total sérica(TSB) ≥ 20mg/dl (340μmol/l); O risco de icterícia neonatal é 4X maior em neonatos com teste de Coombs direto (DCT) + em relação àqueles com DCT - .

Diagnóstico presuntivo de hemólise: Incompatibilidade ABO Hiperbilirrubinemia indireta DCT positivo Esferócitos no esfregaço sangüíneo reticulócitos (policromasia) hemácias nucleadas Nesta unidade, a fototerapia é utilizada quando TSB ≥ 95% (nomograma), nível que define a hiperbilirrubinemia.

Métodos Critérios de participação: Estudo realizado entre março 2001 e fevereiro 2003; Foram obtidos de todos os recém natos de mães O+: sangue do cordão, TSB, tipagem sangüínea, DCT, hemograma com esfregaço e reticulócitos; Participaram do estudo apenas recém natos com 37 semanas completas de gestação, peso ao nascer > 2000g, tipagem sangüínea A, B ou AB com DCT positivo diagnosticados com até 4 horas de vida; O consentimento informado foi obtido de todos os pais cujas crianças participaram do estudo.

Critérios de exclusão: Neonatos com alguma doença que exigisse internação na UTI; Sepse ou malformação congênita severa; Outras causas de icterícia; Outras doenças hemolíticas.

Análise do estudo: Estudo prospectivo controle quasirandomizado; Neonatos divididos em 2 grupos: Grupo I: receberam fototerapia profilática até completarem 24 horas de vida Grupo II: grupo controle ( não receberam fototerapia profilática) A seleção dos pacientes em cada grupo baseou-se na estratégia da alternância de 2 semanas;

Os bebês foram colocados em encubadoras c/os olhos vendados a 40 cm da fonte de luz (4 azuis e 2 brancas); Níveis de bilirrubina indireta e direta, hemograma e reticulócitos foram realizados em todos os recém natos com 12, 24, 48, 72 e 96 horas de vida; TSB foi monitorada a cada 4 horas nos infantes cuja bilirrubina sérica aumentou apesar da fototerapia e em todos os neonatos que necessitaram de fototerapia intensiva; Fototerapia de resgate foi indicada em casos de hiperbilirrubinemia e foi descontinuada quando houve redução de 1mg/dl abaixo do percentil 95 de TSB. Os níveis de TSB foram monitorados após 12 e 24 horas de descontinuação da fototerapia;

Fototerapia intensiva foi indicada quando ocorreu contínuo aumento da TSB apesar da fototerapia ou quando TSB> 20mg/dl imediatamente antes de uma exsangüineotransfusão sangüínea; Alta hospitalar: recebida após 48 horas de fototerapia se o TSB< percentil 95. Seguimento ambulatorial com monitorização do TSB nas 72 e 96 horas de vida; Estadia prolongada no hospital ocorreu quando os pacientes necessitaram de fototerapia por hiperbilirrubinemia.

Resultados 9611 nascidos; 1222 (13%): incompatibilidade ABO 851 foram excluídos por Coombs negativo 63 foram excluídos por deficiência de G6PD 53 foram excluídos por incompatibilidade Rh ou de grupo minoritário 13 foram excluídos por idade < 37 semanas; 242: população de estudo 102: grupo profilático 140: grupo controle.

# Nas 1ªs 24 horas de vida, hiperbilirrubinemia foi detectada em 15 pacientes do grupo profilático, comparado com 45 do grupo controle (p=0,006). #

Discussão Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida, mas não nas 72 e 96 horas de vida; Fototerapia está associada a uma redução de 15% no risco absoluto da prevenção de hiperbilirrubinemia em crianças ictéricas saudáveis.

Razões da possível não significância clínica dos baixos níveis de bilirrubina após fototerapia profilática: 68% do grupo profilático não necessitavam de fototerapia; a diferença do TSB entre os dois grupos não foi significativa além das 48 horas de vida; a maioria dos pacientes que tiveram hospitalização prolongada receberam alta com 72 horas de vida; a taxa de readmissão por hiperbilirrubinemia não foi significativamente diferente entre os dois grupos.

Esses resultados dão suporte à necessidade da medição do TSB nas 1ªs 24 horas nos recém natos com incompatibilidade ABO.

Limitações do estudo: Seleção dos pacientes: quasirandomiza – dos; O total de pacientes da amostra (242) foi inferior à ideal (270.).

Conclusão Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável; Verifica-se, portanto que nossos resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes.

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