Projeto APOIAR Laboratório de Psicopatologia Clínica e Psicologia Social IPUSP Seminário Clínico

Caso clínico: paciente com transtorno de personalidade bipolar Valdeli Vieira Dr Alexandre Canon Boronat

Caso Clínico Dados de Identificação: MA, 28 anos, sexo feminino, casada, 2 filhos, artista plástica. Queixa inicial: paciente é encaminhada para atendimento psicoterapêutico pelo seu psiquiatra. Traz como queixa inicial a percepção de instabilidade emocional que vem gerando constantes conflitos nas suas relações familiares e sociais. Observa que oscila entre momentos de extrema impulsividade e agressividade e momentos de profunda depressão, em que sente que “tudo na vida perdeu o sentido” (sic).

Histórico Familiar MA ocupa a sexta posição em ordem de nascimentos de uma família de 9 filhos. O relacionamento entre os irmãos, principalmente entre as irmãs (6) sempre foi conflituoso, sendo recorrentes os episódios de agressões físicas entre todas, uma vez que “uma não respeitava o espaço da outra”(sic). Sua mãe, responsável pelo cuidado dos filhos não conseguia conter os conflitos e muitas vezes contava para o pai, o que gerava novos episódios de agressão, agora do pai em relação aos filhos.

Histórico Familiar MA revela que seu pai sempre foi muito ausente e agressivo, sendo hoje portador de quadro de depressão leve. Sua mãe era fisicamente presente, mas considera que sempre foi um pouco “omissa” (sic) em relação às necessidades dos filhos. Define sua mãe como aquela pessoa que “preferia ouvir mentiras dos filhos do que verdades doloridas” (sic). Atualmente o relacionamento entre os irmãos é satisfatório, e as irmãs conseguiram estabelecer uma relação de parceria na fase adulta. No entanto, em toda a família se faz presente com uma freqüência significativa casos de depressão e abuso de drogas.

Histórico Familiar Faz-se notória a relação que o pai de MA estabelece com os filhos, no sentido de estimular em todos (ainda que a maioria sejam profissionais bem sucedidos) uma relação de dependência financeira em relação à ele. O mesmo tipo de relação é estimulada na família de seu esposo. Este, apesar de ter 30 anos, nunca trabalhou, está concluindo agora seu curso de Direito e mora com os pais.

Histórico Familiar MA casou-se após 7 anos de relacionamento marcado por conflito e constantes episódios de separação. O casamento se deu em função de uma gestação não planejada, sendo que seu esposo até hoje a acusa de ter planejado tal situação para casar-se com ele. Desde o início do casamento as brigas são constantes, sendo os principais motivos o fato do marido não trabalhar e pelo fato do mesmo fazer uso diário de maconha.

Caso Clínico MA afirmava não conseguir responsabilizar- se por nada: havia abandonado a sua profissão e delegava o cuidado dos filhos à sogra ou aos empregados da casa. No início do tratamento, fazia uso diário de maconha e álcool. Não apresentava rede social, estando seus contatos restritos aos vínculos familiares.

Caso Clínico Não conseguia concluir nenhuma atividade que iniciava, seja uma atividade esportiva, uma obra, um relacionamento social, uma atividade voluntária, ainda que fosse prazeirosa. No início dos atendimentos apresentava distúrbios de sono e alimentação.

Caso Clínico Queixava-se de uma sensação permanente de caos, de falta de controle. Questionava a sua própria identidade, uma vez que se sentia “enlouquecendo” (sic).

Caso Clínico Sua auto-estima encontrava-se rebaixada. Percebia-se como alguém incapaz de fazer escolhas, e muitas vezes sentia-se capaz até de pensar e compreender o mundo ao seu redor. Sentia-se desorganizada internamente, sem recursos, não conseguindo ordenar o mundo externo à sua volta, sentindo-se em “um lugar e um tempo onde nada estava onde deveria estar” (sic).

Plano de tratamento Após as entrevistas foi estabelecido entre a terapeuta e o psiquiatra responsável um plano de tratamento que incluía não só a administração de medicação mas estratégias terapêuticas a serem utilizadas durante as consultas com ambos os profissionais.

Plano de tratamento Estabelecer um setting terapêutico flexível de forma a que a paciente pudesse se reportar aos profissionais sempre que necessitasse. Construir junto a paciente um continente pensante,desenvolvendo uma capacidade reflexiva de forma a que ela pudesse começar a perceber o eu/outro, ou realidade interna/realidade externa.

Plano de tratamento A partir dessa demarcação de territórios, o objetivo era fazê-la perceber a forma como se colocava no mundo e estabelecia vínculos, onde o outro sempre era colocado em uma posição de provedor de suas necessidades e desejos. A partir desta percepção e de um sentimento de maior segurança interna,MA se tornaria capaz de responsabilizar-se por si mesma, bem como de tolerar de forma mais eficaz situações de frustração.

Considerações Finais MA continua até o presente momento em acompanhamento psiquiátrico e terapêutico, tendo apresentado boa adesão ao mesmo. Apresenta maior estabilidade emocional, sendo que os objetivos traçados pelos profissionais envolvidos vêm sendo atingidos a cada dia de trabalho.

Considerações Finais MA encontra-se mais segura, assumiu a responsabilidade que lhe cabe em relação aos filhos, retomou suas atividades plásticas, cessou o uso da maconha e faz uso de álcool somente aos finais de semana, porém sem os excessos do início do tratamento.

Considerações Finais Sua relações afetivas tiveram uma modificação qualitativa e hoje tem um círculo de amigos bem estabelecido. Suas relações familiares estão mais estáveis e os vínculos mais sólidos. Vem tolerado situações de frustração tendo manejado uma grave crise no casamento durante esse período com reações adequadas à situação.

Conclusão O presente caso reafirma a necessidade de que psicólogos e psiquiatras trabalhem juntos, agregando conhecimentos e em uma relação de parceria profissional. A possibilidade desta integração é favorecedora e muitas vezes determinante para que pacientes com transtornos graves consigam estabelecer a sua própria integração interna.

Obrigada! valdeli_vieira@yahoo.com.br

Medicações em Psiquiatria Dr. Alexandre Boronat Médico – Psiquiatra acboronat@hotmail.com Colaborador, orientador e pesquisador do APOIAR Responsável Técnico do Equilibri – Núcleo Integral de Saúde Mental

Antipsicóticos Mecanismo de ação: Indicação: Bloqueio de receptores dopaminérgicos (D1–D5) pós-sinápticos, com maio efeito sobre D2. Sistema Dopaminérgico: Sistema Mesolímbico (ET); Sistema Mesofrontal (ET); Sistema Nigroestriatal (EP); Sistema Hipotálamo- hipofisário (EE). Indicação: A. Quadros agudos ou crônicos; B. Manifestações psicóticas em geral; C. Antimanícos; D. Quadros de agitação, agressividade ou impulsividade; E. Ansiolíticos ou hipnóticos.

Antipsicóticos

Antipsicóticos Efeitos colaterais: Extrapiramidais: Distonia aguda, Síndrome parkinsonóide, Acatisia, Discinesia tardia, Síndrome neuroléptica maligna. Endócrinos: Amenorréia, Galactorréia, Ginecomastia, Alterações da libido, Disfunções sexuais. Alterações cardíacas, hepáticas e gastrointestinais, urinárias, oculares, despersonalização e desrealização.

Antipsicóticos Atípicos (2° geração) Típicos (1° geração) Flufenazina (Flufenan) Haloperidol (Haldol) Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine) Pimozida (Orap) Penfluridol (Semap) Sulpirida (Equilid) Tioridazina (Melleril) Bloqueadores de receptores dopaminérgicos (D1-D4) Atípicos (2° geração) Risperidona (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Ziprazidona (Geodon) Quetiapina (Seroquel) Clozapina (Leponex) Aripiprazol (Abylif·) - 3° geração? Bloqueadores dopaminérgicos (D1-D5) e serotoninérgicos (5HT1 e 5HT2)

Antidepressivos Indicação: Tratamento de episódios depressivos; Enurese e Incontinência urinária; Tratamento de Transtornos Obsessivos – Compulsivos; Tratamento de quadros fóbicos – ansiosos; Tratamento de dores neurogênicas; Tratamento do TDAH; Profilaxia da Cefaléia; Tratamento da narcolepsia/catalepsia; Tratamento dos Transtornos alimentares;   A escolha está associada ao quadro clínico.

Antidepressivos Mecanismo de ação: Bloqueio da recaptação das aminas biogênicas, ou inibição da ação enzimática de degradação destes elementos (IMAO).

Antidepressivos

Antidepressivos

Antidepressivos Efeitos colaterais: Cardiovasculares Anticolinérgicos Taquicardia, Alterações ECG (achata T, prolonga PR e QRS), Morte súbita (Imipramina em criança). Anticolinérgicos (bloq.muscarínicos) Boca seca, Visão turva, Obstipação, Retenção urinária.

Antidepressivos Efeitos colaterais: Metabólicos e endócrinos Inapetência ou aumento do apetite, Secreção de prolactina, Hiponatremia, Disfunção sexual, Queda da libido. Gastrointestinais Náuseas e vômitos, Alterações hepáticas, Ganho ponderal Reações cutâneas Síndrome de Abstinência Neurológicos Sedação, Agitação, Hiperestimulação, Convulsões, Cefaléia, Tonturas, Despersonalização e desrealização.

Antidepressivos Tricíclicos* Imipramina (Tofranil) IMAO Amitriptilina (Tryptanol) Nortripitilina (Pamelor) Clomipramina (Anafranil) *Ação sobre receptores S, NA, D, Muscarínicos e Histamínicos. IMAO (Inibidores da Monoaminoxidase) Moclobemida (Aurorix) Tranilcipromina (Parnate)   Quadricíclicos Mirtazapina (Remeron)- NA & S Mianserina (Tolvon) – NA Maprotilina (Ludiomil) - NA

Antidepressivos Noradrenalina (ISRNA) ISR Reboxetina (Prolift) Serotonina (ISRS) Fluoxetina (Prozac) Sertralina (Zoloft) Paroxetina (Aropax) Citalopram (Cipramil) Escitalopram (Lexapro) Fluvoxamina (Luvox) Nefazedona (Serzone) Dopamina e Noradrenalina (IRSNAD) Bupropiona (Wellbutrim) Serotonina e Noradrenalina (SNA) Venlafaxina (Efexor) Duloxetina (Cymbalta )

Estabilizadores de Humor Indicações: Transtornos Bipolares, Transtornos depressivos (coadjuvante)   Mecanismo de ação: Desconhecido

Estabilizadores de Humor Efeitos colaterais: Irritabilidade, Sonolência, Agitação, Alterações tiroideanas (Lítio) Poliúria, Polidipsia, Tremores, Diarréia, Náuseas e vômitos, Aumento de peso, Leucopenia (Carbamazepina), Alterações hepáticas, Tonturas, Cefaléias.

Estabilizadores de Humor Lítio (Carbolithium) Oxicarbamazepina (Trileptal) Carbamazepina (Tegretol) Ácido Valpróico (Depakene) Divalproato Sódico (Depakote) Topiramato (Topamax) Lamotrigina (Lamotril) Antipsicóticos Atípicos

Ansiolíticos e Hipnóticos o       Benzodiazepínicos   Indicações: Transtornos fóbicos-ansiosos, Sedação; Angustia intensa Síndrome de abstinência de álcool e drogas Insônia Relaxantes musculares, Indução anestésica, Anticonvulsivantes Mecanismo de ação: Potencializam o efeito inibidor do GABA a partir de um receptor próprio pós-sináptico

Ansiolíticos e Hipnóticos Efeitos colaterais: Sedação, Efeitos anticolinérgicos, Agitação e inquietação, Agressividade, Problemas mnêmicos, Alteração da concentração, Ataxia, Fraqueza muscular, Dependência química, Tolerância, Tontura, Cefaléia.

Ansiolíticos e Hipnóticos Alprazolam (Frontal) Clonazepam (Rivotril) Clobazam (Frisium) Clordiazepóxido (Psicosedin) Diazepam (Valium) Estazolam (Noctal) - H Flunitrazepam (Rohypnol) - H Frurazepam (Dalmadorm) - H Lorazepam (Lorax) Midazolam (Dormonid)

Ansiolíticos e Hipnóticos o       Não-benzodiazepínicos ( dependência química comprovada)   Mecanismo e ação: Potencializam o efeito inibidor do GABA a partir de um subtipo deste receptor pós-sináptico benzodiazepínico. Efeitos colaterais: Sedação, Déficit de memória, Alucinações, Tontura, Cefaléia, Descoordenação Representantes: Buspirona (Buspar) – A age sobre 5HT1 Zaleplom (Sonata) – H Zolpiden (Stilnox) – H Zolpiclone (Imovane) - H

Estimulantes Indicação: Tratamento do TDAH, Potencializar resposta antidepressiva, Narcolepsia. Mecanismo de ação: Mecanismo pouco conhecido parece relacionar-se com a recaptação dopaminérgica.  

Metilfenidato (Ritalina) Estimulantes Efeitos colaterais: Agitação, Agressividade, Insônia, Depressão, Ansiedade Cefaléia, Tonturas. Metilfenidato (Ritalina)

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