Carmen Maria Würtz UninCor – 2010 ASMA Carmen Maria Würtz UninCor – 2010

DEFINIÇÃO: DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA LIMITAÇÃO REVERSÍVEL, VARIÁVEL AO FLUXO AÉREO HIPERRESPONSIVIDADE DAS VVAA INFERIORES MANIFESTA-SE CLINICAMENTE POR EPISÓDIOS RECORRENTES DE: TOSSE - SIBILÂNCIA - DISPNÉIA - APERTO NO PEITO PARTICULARMENTE À NOITE E PELA MANHÃ,AO DESPERTAR

EPIDEMIOLOGIA ASMA NO BRASIL:350.000 internações/ano 4ª causa de hospitalização pelo SUS 3ª causa entre cças e adultos jovens Prevalência no Brasil para escolares e adolescentes: 20%(International Study fos Asthma and Allergies in Childhood-ISAAC) Mortalidade:vem aumentando nos países em desenvolvimento 2005:custos do MS com internações por asma: 96 milhões Após início de corticóide inalatório na PBH, houve redução de 75% nas internações e 85% nas idas em unidades de urgência .

FISIOPATOLOGIA INFLAMAÇÃO BRÔNQUICA : FATOR FISIOPATOGÊNICO MAIS IMPORTANTE (PRESENTE MESMO EM PACIENTES ASMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS) ALTER.AÇÃO PERMEABILIDADE VASCULAR ↑ REATIVIDADE DA MM LISA DAS VVAA LESÃO NA INTEGRIDADE EPITELIAL HIPERSECREÇÃO DE MUCO LIBERAM MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

DIAGNÓSTICO PENSE EM ASMA QUANDO A CRIANÇA APRESENTAR: DISPNÉIA,TOSSE CRÔNICA,SIBILÂNCIA,APERTO NO PEITO,DESCONFORTO TORÁCICO PARTICULARMENTE À NOITE OU NAS PRIMEIRAS HORAS DA MANHÃ 3 OU MAIS EPISÓDIOS DE SIBILÂNCIA NO ÚLTIMO ANO SINTOMAS EPISÓDICOS VARIABILIDADE SAZONAL MELHORA ESPONTÂNEA OU PELO USO DE MEDICAÇÕES ESPECÍFICAS PARA ASMA HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA ASMA OU ATOPIA DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS EXCLUÍDOS

ASMA NO LACTENTE DEFINIÇÃO DO RISCO DE ASMA EM LACTENTES SIBILANTES(PELO MENOS 3 EPISÓDIOS NO ÚLTIMO ANO) DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM CRITÉRIO MAIOR E DOIS MENORES

ANAMNESE IDADE DO INÍCIO DOS SINTOMAS PERIODICIDADE CARACTERIZAR O PERÍODO INTERCRISE CARACTERÍSTICAS DAS CRISES FATORES DESENCADEANTES REPERCUSSÃO NA VIDA DIÁRIA MEDICAÇÕES JÁ UTILIZADAS CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO INTERNAÇÕES VISITAS À UNIDADE DE URGÊNCIA INFECÇÕES INTERCORRÊNCIAS EXAMES REALIZADOS PATOLOGIAS ASSOCIADAS( RINITE/ DERMATITE ATÓPICA) RINITE: PRURIDO NASAL? RINORRÉIA? RESPIRADOR ORAL? ESPIRROS FREQUENTES ? CONGESTÃO NASAL FREQUENTE? SINTOMAS NASAIS NOTURNOS?MEDICAÇÕES USADAS HISTÓRIA PREGRESSA HISTÓRIA DE ATOPIA FAMILIAR

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ESPIROMETRIA (> 6 ANOS) PFE (O FLUXO MÁXIMO GERADO NAS VIAS AÉREAS DE GRANDE CALIBRE,GERALMENTE NOS PRIMEIROS 100 MILISSEGUNDOS,DURANTE MANOBRA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA, A PARTIR DA CAPACIDADE VITAL.EXPRESSA O GRAU DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS DE GRANDE CALIBRE)

TRATAMENTO DA CRISE NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO CONTINUADA MESMO EM CRISES GRAVES,O EFEITO DO AEROSSOL DOSIMETRADO É SEMELHANTE AO OBTIDO POR NEBULIZAÇÃO USO DO OXIGÊNIO SEMPRE QUE NECESSÁRIO PARA MANTER:: SpO2 ≥ 95% EM CRIANÇAS SpO2 ≥ 92% EM ADULTOS USO DE CORTICÓIDE ORAL TEM EFEITO EQUIVALENTE AO CORTICÓIDE VENOSO NÃO HÁ EVIDÊNCIAS SUFICIENTES QUE INDIQUEM O USO DOS CI NA CRISE EM SUBSTITUIÇÃO AO CORTICÓIDE SISTÊMICO AMINOFILINA NÃO TEM INDICAÇÃO COMO TRATAMENTO INICIAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS,GRAVES ,ELA PODERÁ SER CONSIDERADA COM TRATAMENTO ADJUVANTE

Uso de espaçadores e de micro

TRATAMENTO DA CRISE BASEIA-SE NA CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE

TRATAMENTO DA CRISE EM CRIANÇAS USO DE OXIGÊNIO PARA MANTER SATURAÇÃO ≥ 95% ATAQUE COM B2 CURTA DURAÇÃO : DOSE:1 gota a cada 2 kg – máximo de 10gotas (podendo chegar a 20) ou 4 jatos de spray(400mcg)com espaçador. Associar brometo de ipratrópio em em crises graves:até 10kg-10 gts - de 10 a 20 kg-20 gts - acima de 20kg 30 a 40 gotas FAZER 4 DOSES DO SPRAY E 3 DOSES DE NEBULIZAÇÃO DE 20 EM 20 MINUTOS E REAVALIAR MANTER B2 2 a 4 JATOS DE 1/1HORA.INICIAR CORTICÓIDE ORAL:PREDNISONA OU PREDNISOLONA XAROPE NA DOSE DE 2 MG/KG AUMENTAR INTERVALOS DO B2 PARA CADA 2 HORAS SEM MELHORA:CORTICÓIDE VENOSO,B2 DE 1/1 HORA E INTERNAÇÃO.MANTER O2 RESPOSTA INCOMPLETA:CONTINUAR COM B2 DE 1/1 HORA + CO E REAVALIAR APÓS 1 HORA PARA DECISÃO DE INTERNAÇÃO OBSERVAR POR NO MÍNIMO 1 HORA : SE PERMANECER COM MELHORA = ALTA comB2 oral ou spray e reavaliação com24 a 48 horas REAVALIAR 4 A 6 HORAS APÓS CORTICÓIDE MELHORA:PASSAR B2 PARA 2/2 HORAS.E REAVALIAR SE MANTÉM ESTÁVEL:ALTA COM B2 (2 JATOS DE 4/ 4 HORAS /6/6 HORAS) ou B2 oral ATÉ 3 DIAS APÓS MELHORA DA CRISE E CORTICÓIDE ORAL 1 A 2 MG/KG POR 5 A 7 DIAS.RETORNO 24 A 48 HORAS

ABORDAGEM DA CRIANÇA NA INTERCRISE Durante o acompanhamento da criança asmática na UBS, é fundamental a compreensão da asma como uma doença crônica. Nesse sentido, a abordagem apenas durante a crise não é suficiente. No período intercrítico, o profissional de saúde deve: 1. Promover a educação para a saúde; 2. Classificar a asma; 3. Indicar e orientar o tratamento profilático com corticóide por via inalatória. A educação para a saúde do paciente asmático e seus familiares deve enfatizar: A importância do início precoce do broncodilatador na pré-crise; A necessidade de medidas preventivas de controle de alérgenos ambientais O esclarecimento de dúvidas e preocupações do paciente e seus familiares, principalmente quanto às medicações, à técnica inalatória e ao prognóstico da doença; A promoção do bem-estar físico, social e emocional da criança, evitando-se restrições desnecessárias e estimulando atividades físicas e lúdicas.

CONTROLE AMBIENTAL

Tratamento de manutenção Iniciar tratamento de acordo com a gravidade da asma TERAPIA DEVE FOCALIZAR A REDUÇÃO DA INFLAMAÇÃO Tratamento ideal : o que mantém o paciente sem crises e com menor dose possível Informar diferenças entre:TRATAMENTO DE CRISE(RESGATE-ALÍVIO) = BRONCODILATADOR E TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO= CORTICÓIDE INALADO INFORMAR SEMPRE SOBRE CONTROLE AMBIENTAL

EQUIVALÊNCIA DE DOSE DOS CORTICÓIDES INALADOS Adultos  Fármaco Dose baixa Dose média Dose alta (mcg) (mcg) (mcg) Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Ciclesonida 80-160 160-320 > 320 Fluticasona 100-250 250-500 > 500 Crianças Beclometasona 100-400 400-800 > 800 Budesonida 100-200 200-400 > 400 Fluticasona 100-200 200-500 > 500 Ciclesonida * * * * A ciclesonida está indicada para crianças com idade superior a quatro anos na dose entre 80 e 160 mcg por dia. Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2006.

NÍVEIS DE CONTROLE DO PACIENTE COM ASMA PARÂMETRO CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO(PELO MENOS 1 EM QQ SEMANA NÃO CONTROLADO SINTOMAS DIURNOS NENHUM OU MÍNIMO 2 OU MAIS / SEMANA 3 OU MAIS PARÂMETROS PRESENTES EM QQ SEMANA DESPERTARES NOTURNOS NENHUM PELO MENOS 1 NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO DE RESGATE NENHUMA LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES PRESENTE EM QQ MOMENTO PFE OU VEF1 NORMAL < 80% DO PREDITO EXACERBAÇÃO 1 OU MAIS POR ANO 1 EM QQ SEMANA A OCORRÊNCIA DE UMA EXACERBAÇÃO DEVE LEVAR A UMA REVISÃO DO TRATAMENTO DE MAUTENÇÃO ADAPTADO DA REVISÃO DO GINA 2006

RECOMENDAÇÕES : Se paciente estável por 3 meses iniciar a redução do CI de preferência a cada 1 a 3 meses Acompanhar paciente com asma persistente periodicamente(depende da gravidade e aderência ao tratamento) Reavaliar a técnica de uso da medicação por via inalatória sempre que o paciente for ao serviço; Após a suspensão do corticóide inalado, acompanhar a criança por 6 meses, com intervalo de 3 meses; Persistentes moderado a graves: Espirometria anual e nas mudanças de esquema Avaliação oftalmológica e densitometria óssea uma vez ao ano Avaliação sistematizada da pressão arterial Vacinação anti influenza anual e pneumo conjugada para os asmáticos graves

Identificação do asmático de risco Crise grave prévia com necessidade de VM ou UTI 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses Uso freqüente de corticóide sistêmico Uso de 2 ou mais frascos de spray de B2 por mês Co-morbidades(cardiovascular,psiquiátrica) Má percepção do grau de obstrução Asma lábil Problemas psicossociais

PLANO DE AÇÃO Conteúdo educacional programático (O “ABCD” da asma). • Abordar os fatores agravantes e orientar como evitá-los • Buscar medicamentos apropriados avaliando técnica de uso • Colocar em prática a execução de um plano de ação por escrito Descrever os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimizá-los - Itens de um plano de ação adequado. • Especificação do tratamento de manutenção Monitorização dos sintomas da asma e/ou do PFE quando indicado • Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbação • Proposta de alteração do esquema terapêutico • Tratamento domiciliar das crises leves Indicações claras de quando procurar um serviço de emergência

Exames complementares:quando pedir? NO ACOMPANHAMENTO: RX DE TÓRAX HEMOGRAMA COMPLETO EPF PPD OUTROS EXAMES ,DEPENDERÃO DA EVOLUÇÃO (TC TORAX, IMUNOGLOBULINAS, IGE ESPECÍFICA, ETC) NA CRISE

Quando encaminhar ao especialista? Quando houver dúvidas do diagnóstico Asma de difícil controle Adesão pobre ao tto e problemas psicossociais Alta hospitalar recente Entidades clínicas complicando a asma(RGE grave,sinusopatia crônica,cardiopatias,mal formações congênitas,etc) Asma associada a pneumonias de repetição Crianças com história de passado de mal asmático

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Maiores Altas doses de CI (CI em mcg/dia) - Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > 1.600 e fluticasona > 1.000 - Crianças: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona > 400 Corticosteróides orais ≥ 50% dos dias do ano Menores • Necessidade de outro medicamento diário além dos CI - LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina • Necessidade diária ou quase diária de beta-2 agonistas de curta duração • Obstrução persistente do fluxo aéreo - VEF1 < 80% previsto, variação diurna do pico de fluxo expiratório > 20% • Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro por ano • Três ou mais cursos de corticosteróide oral por ano • Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de corticosteróides orais ou CI • História anterior de exacerbação de asma quase fatal 1 MAIOR E 2 MENORES(ACOMPANHAMENTO DE 6 MESES COM TTO ADEQUADO Combinação dos critérios American Thoracic Society 2000 e European Respiratory Society 1999.CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta agonista de ação prolongada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo.

RECURSO LEGAL PORTARIA DE 12/11/2002:MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS PORTARIA DE 05/07/2005:Assistência Farmacêutica na Atenção Básica:elenco mínimo obrigatório de medicamentos

Observações finais

OBRIGADA!