Glomerulonefrite Difusa Aguda Prolifera;áo mesangial, infiltrado inflamat[orio Guilherme R. Nardi Internato em Pediatria -6a Série- UCB www.paulomargotto.com.br 25/9/15

GNDA Processo inflamatório não-supurativo que acomete os glomérulos. Independente do quadro etiológico é caracterizado por: Hematúria; Edema; Hipertensão arterial; Oligúria e; Proteinúria subnefrótica. Hematúria – detectada por EAS (Urina tipo 1, urinálise, EQU e sumário de urina), mais comum. origem no glomérulos comprometidos, macroscópica em 25% a 35%, microscópica na maioria. Proteinúria <3,5g em 24h

Etiologia Não pós-estreptocócica – incluem estados bacterêmicos, prolongados. Imunocomplexos circulantes tem papel importante na patogenia da GNDA. O controle adequado costuma resultar em melhora dos sinais de inflamação. LES – causando glomerulonefrite Doença de berger – nefropatia por IgA, hematúria glomerular assintomática

GNPEA

GNPEA É um exemplo clássico da Síndrome nefrítica aguda. Está associada às infecções da orofaringe ou de pele por algumas cepas estreptocócicas hemolíticas “nefritogênicas” do grupo A. Pós FAB: M 1, 4, 12, 18, 25 e 49. Pós impetigo: M 2, 49, 55, 57 e 60. Ocasionalmente do grupo C ou G. Cepas identificadas pela presença da proteína M na parede celular. SBP Piodermite estreptocócica – impetigo crostoso ou erisipela

Epidemiologia Endêmico ou Epidêmico (piodermite). ♂ 2:1 ♀. 5 a 12 anos, média em 7 anos. Raro antes dos 2 anos. O risco de GNDA após uma estreptococcia oscila em torno de 15% (depende do sorotipo envolvido). Pode ser via endemia ou epidemia, 97% destes acontecem em países subdesenvolvidos. Intervalo infecção-nefrite 7 a 21 dias se FAB. 15 a 28 dias.

Patogenia Imunocomplexos formados in situ ↓ Deposição no lado subendotelial da parede capilar Ativação do sistema complemento (via alternativa) Ativação de neutrófilos Proteases / Substâncias oxidantes Alteração da MBG (proteinúria) Imunocomplexos para o lado epitelial HUMPS Mimetização molecular Humps ou corcóvas – depósitos irregulares de imunoglobulina e complementos (observáveis na microscopia eletronica) Imunofluorescências irão ver depósitos de IgG granular e C3

Fisiopatologia Processo inflamatório ↓ ↓lúmen dos capilares glomerulares ↓área filtrante ↓TFG ↓capacidade de excreção de água e solutos retenção de sódio e água ↑volemia HAS e edema

Fisiopatologia ↑volemia ↓ Hiponatremia dilucional Retenção de Na nos túbulos distais (dificuldade na excreção tubular renal de Na) Expansão do volume Supressão do SRAA Reduz secreção de renina, causando estado hipoaldosterônico (e consequente diminuição na capacidade de excretar potássio).

Fisiopatologia Lesões nos capilares glomerulares ↓ Hemácias para o espaço de Bowman Hematúria A lesão do glomérulo, decorrente do processo inflamatório, leva à proteinúria + cilindrúria + hematúria

Quadro clínico Intervalo infecção-nefrite Tríade clássica: Se FAB: 1 a 2 semanas (Nelson) Se pioderma: 3 a 6 semanas (Nelson). SBP: 1 a 3 semanas. Tríade clássica: Edema; Hipertensão arterial e; Hematúria.

Quadro clínico Edema: 85%. Hipertensão arterial: 60% a 80%. Hematúria Geralmente em face. Leve, frio, mole. Pode ser subclínico. Hipertensão arterial: 60% a 80%. Hematúria Macroscópica: 25% a 35%, em tom acastanhado. Resolução em 3 semanas. Microscópica: Quase todos. Resolução em até 2 anos. Subclínico: aumento brusco do peso ou roupas e calçados apertados. Pode ser importante: derrame pleural e ascite - ICC

Quadro clínico Oligúria Presente em até 50% dos casos. Proteinúria subnefrótica: < 3,5 g em 24 horas ou < 50 mg/Kg/24h. Resolução de 3 a 6 meses. 3% proteinúria nefrótica; 24% não apresentam preteinúria. Casos subclínicos A síndrome nefrótica desenvolve-se em <5% dos casos na infância. Sintomas inespecíficos são comuns. (Nelson)

Complicações Congestão circulatória: Hipervolemia. Taquicardia, dispnéia, tosse, estertores subcreptantes em bases pulmonares e hepatomegalia, B3, turgência jugular. ICC. Encefalopatia hipertensiva: 10% dos HAS. Visão turva, cefaléia intensa, alteração do sensório ou convulsões. IRA (1%)

Exames complementares EAS: Proteinúria discreta, hematúria, leucocitúria e cilindrúria. Hematologia: Anemia dilucional.

Exames complementares Bioquímica sérica: Uréia e Creatinina normais ou elevados discretamente. Resolução em 2 a 3 semanas. Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia e bicarbonato dependem da função renal Complemento sérico C3 reduzido (normaliza em 6 a 8 semanas). CH50 comumente diminuído. C4 em geral normal

Evidência de infecção estreptocócica Cultura de orofarínge e pele No momento da coleta a bactéria pode não estar presente ou ter sido destruída pelo ATB. ASLO (Antistreptolisina O) - ASO Níveis elevados na FAB porém não na piodermite. Anti-DNAse B Melhor nas piodermites Teste de estreptozima – Ac contra Exozimas. Dx é confirmado por evidência prévia Teste de estreptozima só verificado no NELSON e é ferramenta diagnóstica quando disponível. ASLO : É o anticorpo mais encontrado pós-faringoamigdalites.Os títulos aumentam 10-14 dias após a infecção e se normalizam até 6 meses.VR = até 200 UI/ml. Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos mais encontrados após infecções cutâneas .

Indicações de Biópsia Renal (SBP) Anúria ou oligúria importante por mais de 72h. C3 baixo por mais de 8 semanas. Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas. Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica por mais de 6 semanas. Azotemia acentuada ou prolongada

Tratamento CUIDADOS GERAIS Peso diário. Volume urinário diário. Medidas freqüentes da PA. Repouso relativo. Restrição hídrica. Dieta hipossódica (< 2 g NaCl/m2/dia). Restrição protéica quando queda importante da TFG

Tratamento Antibióticos Não previnem o aparecimento da GNDA. Tem objetivo de erradicar o estreptococo, quebrando a cadeia de transmissão das cepas nefritogênicas. Penicilina IM ou Amoxicilina VO por 10 dias. Eritromicina em alérgicos

Tratamento Diuréticos: Furosemida 1-4 mg/Kg/dia. Hipotensores: Indicados quando há manutenção da HAS mesmo após uso de diuréticos. Nifedipina: 1 a 3 mg/Kg/dia. Hidralazina: 1 a 4 mg/Kg/dia. IECA: cuidado com ↑K e/ou creatinina. Nitroprussiato de Sódio: Emergência e UTI. Anlodipino em maiores de 6 anos.

Prognóstico 90 % dos pacientes recuperam-se completamente. Os demais podem complicar com GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e IRC. As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico melhor do que as associadas à IVAS. As recorrências são raras.

Vacinação http://www.who.int/immunization/research/meetings_workshops/GroupAStrep_VaccineRD_Sept2014.pdf

Caso Clínico

Residência médica – 2014 SUS - SP Há 40 dias, Ivo de 10 anos de idade foi internado apresentando edema generalizado associado à hipertensão moderada e hematúria. Os exames de sangue e de urina colhidos na ocasião confirmaram a hipótese inicial de síndrome nefrítica. Recebeu alta em 3 dias após boa evolução clínica. Hoje, Ivo retorna para seguimento ambulatorial. Relata que está bem. Ao exame físico: FC 80 bpm; FR 20 irpm; PA 110 x 70 mmHg (p95: 119 x 80 mmHg), sem edemas ou outras alterações no exame físico. Traz os exames que foram colhidos há 10 dias: EAS com pH 5,5; d: 1030; cor amarelo escuro; 50,000 hemácias na urina; leucócitos 10,000; cilindros ausentes; sangue oculto ++; proteína negativa. Hemograma normal. C3: 21 (vr 90-180), C4: 7 (vr 10-40). É correto afirmar que:

A) Ivo deve ser encaminhado para o nefrologista para biopsia renal pela manutenção da hematúria no EAS que sugere diagnóstico por nefropatia por IgA. B) A pressão arterial, no momento da consulta, indica mal prognóstico, sendo necessário o encaminhamento para o nefrologista para biópsia para descartar nefropatia lúpica. C) A persistência do complemento ainda baixo descarta a hipótese de GNPE, indicando encaminhamento para o nefrologista para biópsia renal. D) A evolução do caso é compatível com a hipótese de GNPE, sendo a conduta adequada expectante com acompanhamento clínico e laboratorial com pediatra. E) O diagnóstico de GNPE não é comum em meninos nessa faixa etária e como os exames não normalizaram está indica encaminhamento para o nefrologista

A) Ivo deve ser encaminhado para o nefrologista para biopsia renal pela manutenção da hematúria no EAS que sugere diagnóstico por nefropatia por IgA. B) A pressão arterial, no momento da consulta, indica mal prognóstico, sendo necessário o encaminhamento para o nefrologista para biópsia para descartar nefropatia lúpica. C) A persistência do complemento ainda baixo descarta a hipótese de GNPE, indicando encaminhamento para o nefrologista para biópsia renal. D) A evolução do caso é compatível com a hipótese de GNPE, sendo a conduta adequada expectante com acompanhamento clínico e laboratorial com pediatra. E) O diagnóstico de GNPE não é comum em meninos nessa faixa etária e como os exames não normalizaram está indica encaminhamento para o nefrologista Doença de berger (nefropatia por IgA) NÃO cursa com consumo do complemento. Hematúria pode permanecer por 6 semanas e microsc. Em até 2 anos. HAS em crianças é definida como persistente acima do p95, logo ivo não está hipertenso no momento da consulta, e isso não é indício de mau prognostico. GNPE cursa com consumo de C3 (via alternativa), havendo pouco ou nenhum consumo da via clássica C4 que normaliza só em 8 semanas e é mais comum em meninos de 2-15 anos. Está faltando a confirmação de infecção estreptocócica recente (ASLO, ANTIDNAse B OU STREPTOZYME TEST)

OBRIGADO!

Bibliografia BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2014, 19ª ed. TOPOROVSKI, JULIO. Nefrologia Pediátrica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006, 2ª ed. LOPEZ E JÚNIOR. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, Manole, Barueri, SP, 2010, 2ª ed.