Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF Caso Clínico: DOR ABDOMINAL Frederico de Paula Henrique Vieira Coordenação: Luciana Sugai 3/2/2009 www.paulomargotto.com.br

Identificação: JCSB,7 anos, feminina, natural e procedente do Paranoá. Informante: Teresinha (avó) QP: Dor na barriga há uma semana.

HDA: Criança com diagnóstico de anemia falciforme há cerca de 3 anos. Encaminhada do Hosp. Paranoá com quadro de dor abdominal difusa intensa que iniciou há uma semana, súbita e sem fatores de piora e melhora e sem irradiação. Associado a dor lombar à direita de moderada intensidade. Nega febre, vômitos, diarréia e constipação e alterações do sistema respiratório. Refere diurese presente e sem alterações.

Antecedentes Pessoais: RS: NDN  Antecedentes Pessoais: Nascida de parto normal, termo, sem intercorrências, peso:2340g com desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. LME até o 6 mês. Vacinação em dia(inclusive meningocócica, pneumocócica e gripe). Nega cirurgia prévias, doenças comuns da infância e alergia. Não sabe informar sobe transfusão. Realiza acompanhamento p/ anemia falciforme no Hosp. de Apoio há 3 anos. 

Antecedentes Familiares: Nega patologias familiares.  Hábitos de vida: Mora em casa com rede esgoto, 5 cômodos e sem animais domésticos.

Ao exame: Ectoscopia: REG, fáceis de dor, chorosa, pouco cooperativa, hipocorada (++/4+), afebril, hidratada, acianótica, anictérica. ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico pancardíaco (++/6+) AR: MVF sem RA, sem esforço Abdome: semi globoso, distendido, RHA algo aumentado, hipertimpânico, dor a palpação, principalmente em HCD, sem sinais de irritação peritonial. Ext: sem edema e boa perfusão

EXAMES COMPLEMENTARES:

Hemograma completo: Leuc: 24600 (seg:80%, linf:12%, bastões:3%) Ht: 23,4% Hg: 7.43g/dL Plaq:248.000 MCV: 69 fL MCHC:31,7 g/dL MCH: 21,9 pg Rdw:22,5 % Hipocromia: ++ Trepanócitos: +

Bioquímica: Na+: 137 K+: 3,7 Cl-: 104 Uréia: 21 Creatinina: 0,3 TGO: 23 TGP: 09 FAL: 380 GGT: 31

Radiografias: Tórax: sem alterações Abdome: distensão gasosa; nível líquido em FIE; sem sinais de obstrução

HD: Anemia falciforme (Crise álgica) Abdome agudo

Ecografia: Vesícula biliar com parede espessa contendo vários cálculos, maior medindo 7mm. Baço discretamente aumentado de volume.

Conduta inicial: Dieta zero Hidratação venosa...120% do Holliday Ceftriaxone 950 mg EV 12/12h Omeprazol 20 mg EV 1x/dia Dipirona 1 mL EV ate 6/6h SOS

Evolução: Criança obteve melhora progressiva do quadro álgico.

Anemia Falciforme

Eletroforese de Hemoglobina Normal Anemia Falciforme Traço Falcêmico HbA (22) 97% - 57% HbS (2s2) 93% 40% HbA2 (22) 2% HbF (22) 1% 5%

Epidemiologia: África negra EUA – 8% dos negros são portadores da HbS

Crise Dolorosa Abdominal na Anemia Falciforme

A dor é resultado da obstrução da microcirculação causada pelo afoiçamento das hemácias (eventos vaso-oclusivos). A crise dolorosa abdominal está relacionada ao infarto de pequenas veias mesentéricas e das vísceras abdominais.

Síndromes Clínicas associadas a Dor abdominal Seqüestro esplênico Infarto Mesentérico Apendicite aguda Crises hepatobiliares Pancreatite aguda Colite isquêmica

Sequestro Esplênico Mais grave das crises anêmicas Letalidade: 10-15% 6 meses a 1 ano de idade. Vaso oclusão sinusóides acúmulo de sangue aumento esplênico hipovolemia e anemia grave.

Sequestro Esplênico Quadro Clínico Súbito mal estar Piora da palidez Dor abdominal Sudorese, taquicardia e taquipnéia Aumento das dimensões do baço

Sequestro Esplênico Tratamento Expansão Volêmica Hemotransfusão Esplenectomia (casos graves, > 5 anos)

Apendicite A incidência é a mesma da população geral. Mas quando ocorre, parece ter curso mais rápido e maior incidência de gangrena e perfuração: 66,7% nos doentes falciformes 5% nos na população geral É comum a suspeita apendicite no paciente falcêmico com dor abdominal devido a semelhança do quadro clínico. Presença de peristalse na crise álgica.

Infarto Mesentérico Diagnóstico mais frequente associado a crise álgica abdominal. Dor abdominal intensa, desproporcional aos achados clínicos, sinais de irritação peritoneal. Pode acompanhar febre e íleo paralítico. Difícil diagnóstico diferencial com apendicite.

Crises hepatobiliares Crise aguda de falcização hepática Colestase intra-hepática Colelitíase e coledocolitíase Hepatite viral As mais frequentes são as hepatites virais e a obstrução do trato biliar

Crises hepatobiliares Hepatites virais Quadro clínico semelhante à população geral Hepatites B e C relacionadas às hemotransfusões múltiplas.

Crises hepatobiliares Colelitíase e Coledocolitíase É a complicação digestiva + comum no paciente pediátrico. Mais frequente nos homozigotos. Prevalência aumenta com a idade. Hemólise aumento de bilirrubina colelitíase (cálculos de bilirrubinato).

Crises hepatobiliares Podem servir como focos de infecção → colecistite e colangite Clínica: plenitude pós-prandial Dor abdominal em QSD Naúseas e vômitos Intolerância a alimentos gordurosos Laboratório: leucocitose USG: acurácia de 95 a 98% Colecistectomia nos pacientes sintomáticos Colecistectomia profilática?

Conduta no paciente falcêmico com dor no QSD Todos os pacientes devem ser submetidos aos exames: HC, reticulócitos, TAP, TTPA, AST e ALT, bilirrubinas, uréia e creatinina USG auxilia no diagnóstico diferencial Todos os doentes falcêmicos politransfundidos devem ser submetidos a exames sorológicos periódicos para hepatite B e C

Tratamento da Crise Álgica Nível 1: escala de 1 a 3 Analgésicos +/- adjuvantes Nível 2: escala de 3 a 6 Analgésico + antiinflamatório não-esteróide em horários alternados Opióide fraco +/- antiinfl +/ Nível 3: escala de 6 a 10 opióide fraco + antiinf+ adj (terapia tripla) Opióide forte +/ -antiinfl. +/- adj

Em todos os estágios, os fármacos devem ser retirados , um de cada vez, a cada 24h. A escala deve ser utilizada até o desaparecimento do sintoma A associação de opióides e antiinflamatórios é recomendada. Obs: o uso de opiódes não mascara o diagnóstico de abdome agudo.

FIM Obrigado!