Clube de Revista Ensaio randomizado comparando o uso do cateter venoso umbilical por longo e curto tempo nos recém-nascidos prematuros com peso ao nascer abaixo de 1251g Apresentação: José Francisco Bueno Filho Paulo Roberto de A. Carvalho Rafael R. Ergang Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 27/5/2008

Dr. Paulo R. Margotto; Ddos Francisco,Paulo Roberto e Rafael

Introdução

Uso do Cateter Venoso Umbilical(CVU): Administração de fluídos, nutrientes e medicações Gasometria Avaliação da Pressão Venosa Central Exsanguíneotransfusão Complicações: Trombose Arritmias Embolização Hemorragias Sepse

PICC: também são associados com complicações: Devido ao maior risco de complicações poder estar associado com a duração do cateter (o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA-CDC-recomenda o uso até 14 dias), freqüentemente são removidos após um curto período e substituídos pelo PICC (Cateter central de inserção periférica)para a administração de fluidos e nutrição parenteral por um longo período PICC: também são associados com complicações: Deslocamento, obstruções, infiltração, quebras, trombose, perda para o terceiro espaço (derrame pleural ou pericárdio), infecção

Objetivo

Avaliar as infecções e complicações relacionadas ao uso de CVU por longos períodos em comparação ao uso de CUV por curtos períodos seguido pela troca CV Hipótese: o uso do CVU por longo período resultaria em menores taxas de infecção versus o uso por curto período do CVU seguido por um longo período do uso de PICC

Métodos

Critérios de inclusão: Neonatos < ou = 1250g CVU na admissão Julho de 1998 e fevereiro de 2004 52 leitos terciários Critérios de inclusão: Neonatos < ou = 1250g CVU na admissão -longo período:acima de 28 dia -curto período:7-10 dias seguido pelo PICC Critérios de exclusão: Neonatos <24 semanas --Peso <500g CVU para transfusão -Anomalias Trato gastrintestinais -Cardiopatias Congênitas

Cateterismo Umbilical Simples ou duplo lúmen (3,5F ou 0,5F de diâmetro; Cateter Argyle) Assepsia e anti-sepsia Heparinizados:1 UI/mL para RN >1000g E 0,5UI/mL para RN <=1000g Radiografia de Tórax e abdômen: manter ponta na veia cava inferior/junção com o átrio direito

PICC Braquial,axilar,jugular externa,safena Radiografia:para verificar a posição da ponta: -átrio direito/veia cava superior: para os PICCs colocados na braquial, axilar, jugular externa -veia cava inferior: PICCs colocados na veia safena Heparinizados (mesmas doses para o CVU) Não eram usados para infusão rápida de medicações ou infusão de hemoderivados Não eram usados para coleta de sangue, exceto em situações de suspeita de sepse e culturas do catéter eram necessárias

Randomizados após permissão dos pais 2 grupos Cateterismo por curto período : 7 – 10 dias, seguido de PICC se fosse necessário acesso central Cateterismo por longo período: 28 dias Removido se não fosse necessário ou aos 28 dias, sendo passado PICC se acesso venoso central fosse necessário

Trombose Embolia Hemorragia Ruptura do cateter Infusão pericárdica e pleural Arritmia Enterocolite necrosante Alimentação/intolerância Ecocardiograma Culturas periódicas

Infecção: Sintomatologia e >=1 hemocultura positiva Microorganismos identificados na cultura

Complicações mecânicas: Trombos Ecocardiograma Alterações hemodinâmicas Alterações potenciais definidas pelo cardiologista Pequenos <5mm Médios 5 – 10mm Grandes >10mm Discussão com equipe clínica Seguimento Complicações mecânicas: embolo, hemorragia, arritmia, efusão pleural ou quebra do cateter

O resultado final primário foi o tempo, desde o nascimento, até a ocorrência de infecção relacionada ao catéter Teste de long rank Curvas de Kaplan-Meier: para a distribuição do tempo de infecção Teste de Fischer ou Qui-quadrado para variáveis categóricas Mann-Whitney: distribuição assimétrica Significância: p<=0,05

Resultados

Os dois grupos foram semelhantes em todas as características.

155 hemoculturas positivas 35 infecções de cateter

Tempo para surgimento de infecção: Não houve diferença significativa

excedeu o de longo prazo O no. de cateteres no grupo de curto prazo excedeu o de longo prazo

Não houve diferença na incidência e duração do cateter até a ocorrência da infecção:p<0,17;p<0.35 Curto período: 13% /11,5dias Longo período: 20%/14 dias

Não houve diferença estatisticamente significativa Nenhuma criança com sinais de trombose Surgimento entre 5-30 dias (média: 11) Média de dias: 16,5 por Eco Resolvidos sem trombolíticos Incidência maior nos PIG (20% versus 9% nos outros)

Não houve diferença significativa entre os grupos* *Uma complicação catastrófica, que é a efusão pericárdica não houve diferença entre os dois grupos

Não houve diferença significativa Nenhuma morte relacionada aos procedimentos do estudo Complicações mecânicas: Curto período 27/210 (13%) Longo período 27/181 (15%) CVU removidos: Curto período 12/113 Longo período 69/147 ((crescimento da criança

Acompanhamento após 1 ano: 180/210 15 mortes 15 perdidos Somente 1 criança no grupo de longo período teve hepatite colestática, sem evidência de hipertensão portal; o ecocardiograma foi normal

Discussão

Infecção :Uso de cateter por longos períodos não mostrou diferença em relação ao uso por curtos períodos seguido pelo uso do PICC Trombos e Complicações : sem diferença, embora a maioria dos trombos relacionados ao catéter ocorreu com o CVU. Menor número de passagens de cateteres no grupo de longo período Acima de 14 dias , há sugestão do aumento de infecção (houve uma diferença de 7% entre curto período e longo período; um estudo com um poder de 90% seria necessário para uma conclusão definitiva, particularmente no período entre 14 e 28 dias)

Dados da literatura:infecção relacionada ao catéter(IRC) Hemocultura positiva na ausência de sintomas:39% a 100% (cateteres colocados entre 1ª 6 dias) Infecção relacionada a catéter: 6% infecção CVU >3 dias e 24-27% infecção CVU >14 dias Estudo de Trotter sobre sepse relacionado ao PICC -0 a 29% cateteres (0a 15,3 infecções / 1000 cateteres-dias) Outros autores: 17% a 31% Média de início de infecção: 12,5 a 19,7 dias A incidência de IRC no presente estudo entre os RN com CUV de longa permanência (20%) foi semelhante as taxas ocorridas com o PICC em outros estudos e com o uso do CVU por 14 dias.

Maior incidência no PIG:apresentam maior potencial trombogênico Complicações Mecânicas (deslocamento, extravasamento, oclusão, flebite, e efusão pleural) Estudos com o PICC: 26 e 39% (no presente estudo: 14% e não variou entre os dois grupos) Trombos Kitterman et al (com o CUV): 3% a 33% Trombose sintomática é um evento raro na UTI Neonatal: 5,1/mil nascidos vivos e 2,4/ mil admissões na UTI Neonatal No presente estudo:10% (não foi maior com CUV por 28dias; nenhum RN necessitou de tratamento (todos resolveram espontaneamente) Maior incidência no PIG:apresentam maior potencial trombogênico

Riscos de complicações comparando CVU versus PIIC: os dados da literatura são limitados Loisel DB et al: sem relato de aumento de sepse com o uso do CVU por 14 dias em comparação aos RN randomizados para não CVU (durante a primeira semana de vida, em53% destes RN foram realizadas tentativas para o PICC). O sucesso na passagem do catéter foi de 70% para o CVU e 46% para o PICC. O uso do CVU para terapia intravenoso nos RN nas 2 primeiras semanas de vida é relativamente seguro, menos oneroso

Conclusão

Uso do CVU por longo período (28 dias) não aumento ou diminui o índice de infecções e outras complicações em relação ao CVU por curto período (7-10 dias) seguido pela inserção do PICC Os resultados do presente estudo dão suporte a recomendação do CDC que recomenda que os CVUs podem permanecer por 14 dias (embora menos RN ficaram com o CVU entre 14 e 28 dias, esta permanência além de 14 dias pode também ser razoável) Novos estudos com maior poder são necessários para melhor avaliação da segurança da permanência por tempo mais prolongado dos CVUs.

ABSTRACT   BACKGROUND. Umbilical vein and percutaneous central venous catheters are often used in preterm infants, but they can lead to complications, including infection. OBJECTIVE. We hypothesized that long-term umbilical vein catheter use would result in fewer infections than short-term umbilical vein catheter use followed by percutaneous central venous catheter placement. DESIGN/METHODS. Infants 1250 g with umbilical vein catheters placed at admission were randomly assigned to a long-term (umbilical vein catheter up to 28 days) or short- term (umbilical vein catheter for 7–10 days followed by percutaneous central venous catheter) group. Catheter infection was defined as symptoms and 1 positive blood culture for definite pathogens or >1 positive culture for other organisms, with a catheter in place. Clinically significant echocardiogram findings were defined as thrombi threatening vascular occlusion, crossing/blocking heart valves, or otherwise felt to be significant by the cardiologist. The primary outcome was time from birth to catheter infection, analyzed by the log-rank test. RESULTS. There were 106 subjects in the short-term group and 104 in the long-term group with birth weights of 915 ± 198 and 931 ± 193 g and gestational ages of 27.8 ± 2.0 and 27.7 ± 2.2 weeks, respectively. The distribution of time to catheter infection did not differ between the groups. The overall incidence of catheter infection was 13% in the short-term group and 20% in the long-term group. Median age at catheter infection was 11.5 days in the short-term group and 14 days in the long-term group. There were 7.4 infections per 1000 catheter-days in the short-term group and 11.5 per 1000 in the long-term group. Seven infections in the short-term group were in umbilical vein catheters, and 18 infections in the long-term group were in umbilical vein catheter. Echocardiograms detected 4 infants in the short-term group and 7 infants in the long- term group with significant thrombosis. All significant thrombi were at the site of the umbilical vein catheter tip. No thrombus caused hemodynamic compromise, no child had clinical symptoms of thrombosis, and none required therapy. Of the 45 small-for- gestational-age infants in the study, 9 developed thrombi (short-term group, 4; long- term group, 5). The incidence of thrombi was higher in the small-for-gestational-age group (20%) versus other study subjects (9%). There were no differences in time to full feedings or to regain birth weight or in the incidence of necrotizing enterocolitis or death. CONCLUSIONS. Infection and complication rates were similar between infants managed with an umbilical vein catheter in place for up to 28 days compared with infants managed with an umbilical vein catheter replaced by a percutaneous central venous catheter after 7 to 10 days. Umbilical vein catheter durations beyond the current Centers for Disease Control and Prevention–recommended limit of 14 days may be reasonable.

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