CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA Leonel dos Santos Pereira Serviço de Anestesiologia HUCFFº

O QUE É DOR? DOR Fatores Motivacionais Fatores Culturais Sítio Operatório Lesão Tecidual Nocicepção – Resposta Neural a um Estímulo Nocivo Fibras Ad e C

RECONHECENDO A DOR Percepção Transmissão Recepção

OPIÓIDES ENDÓGENOS LPH = Lipotropina H-Glu 1 FeAl 39 Asp 41 Asp 58 Arg 60 Tir 61 Gli Gli FeA Met 65 Tir 76 Leu 77 Glu-OH 91 -MSH Encefalina ACTH -Endorfina -Endorfina -Endorfina -LPH -LPH LPH = Lipotropina MSH = Hormônio Estimulador de Melanócitos ACTH = Hormônio Corticotrófico Estimulante

OPIÓIDES E DOR: Modulação no Corno Dorsal Trato de Lissauer Tratos Espinotalâmicos Substância Gelatinosa Lâminas IV – V - VI

MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO Região Periaquedutal Formação Reticular N. Magno da Rafe Percepção Subst. P Neurotransmissores Excitatórios PGE Ác. Lático Íons Subst. Alogênicas Transmissão Recepção Neurotransmissores Inibitórios Endorf/Encef.

MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO Percepção Opióides AINES Dipirona Transmissão Recepção Opióides α2 Agonistas A. Local

POR QUE TRATAR A DOR ? DOR Respostas Segmentares ESPASMO MUSCULAR ISQUEMIA

Aumento Pressão Transmural Aumento da Freqüência Cardíaca POR QUE TRATAR A DOR ? Respostas Supra-Segmentares Catecolaminas ISQUEMIA Aumento Pressão Transmural Aumento da Freqüência Cardíaca Aumento da Pós-Carga

POR QUE TRATAR A DOR ? • Respostas Supra-Segmentares • • • • • Ford/Whitelaw/Rosenal • 6- 8 h Pós-Op. TÓRAX 2 h Pós-Op. • 24 h Pós-Op. • • Pulmões 48 h Pós-Op. • • Controle Grupos de Risco Causas ABDÔMEN

Tratamento da Dor Questões Básicas O Que Temos de Reconhecer Qdo Fizerem O Que Podemos Pedir Para Fazer O Que Podemos Fazer

COMO TRATAR A DOR? Adequar Tratamento ao Estímulo Doloroso OPIÓIDES Cirurgias Videolaparoscópicas Parede OPIÓIDES FRACOS Morfina Meperidina Fentanil Nalbufina Tramadol AINES Cirurgias Cavitárias Ósseas Ligamentos Dipirona Inib. COX

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO PERIFÉRICA Prostaciclina Tromboxane Prostaglandinas Ciclooxigenase Ác. Araquidônico Ação Periférica INDICAÇÕES Dor Músculo Esquelética Inflamatória Pós-Traumática Ampliação da Área Sensitiva

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO CENTRAL Mg++ Ca++ Influxo de Ca++ S E N I B L Z A Ç Ã O Receptores NMDA HIPERALGESIA Ação Central Redução do Limiar do Nociceptor

AINES NA DOR AGUDA DROGA DOSE (mg/Kg) INTERVALO (Horas) Dipirona 25 –30 6 x 6 Diclofenato Cetoprofeno 1 1,5 8 x 8 Tenoxicam 0,3 – 0,4 24 Ketorolac 30 - 60

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES Acesso Parenteral RECEPTOR AÇÃO 1 Analgesia - Dependência 2 Depressão Respiratória  Analgesia Espinhal - Sedação  Analgesia ( Endorfina) - Disforia  Analgesia – Náuseas - Vômitos Acesso Espinhal

Agonista k/Antagonista µ OPIÓIDES FRACOS NALBUFINA Mecanismo de Ação Agonista k/Antagonista µ Doses – 0,15 – 0,30 mg/kg Depressão Resp. + Rara Não Produz Dependência TRAMADOL Mecanismo de Ação Fraca ação receptor  Vias Nor Epinef. e Seroton. 1/3 Potência da Morfina Depressão Respiratória Doses Limitações

OPIÓIDES SISTÊMICOS: CARACTERÍSTICAS CAEM ± 90% De Alívio da Dor Efeitos Colaterais Crescentes Alivio da Dor (%) Analgésico Efetivo Limiar Analgésico Concentração Sérica de Opióides

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: OPIÓIDES PARENTERAL Indicação Nas Cirurgias Cavitárias Droga de Escolha Morfina Dose Titulada Individualmente Via de Administração Respeitar ½ Vida de Eliminação Dose Efetiva Inicial Dose de Reposição t ½ b

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: COMO USAR DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA SEDAÇÃO Bolus IM Concentração Sérica ANALGESIA PCA DOR Bolus + Infusão 1 2 3 4 5 6 7 8 TEMPO (Horas) Bolus IV

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES Acesso Parenteral RECEPTOR AÇÃO 1 Analgesia - Dependência 2 Depressão Respiratória  Analgesia Espinhal - Sedação  Analgesia ( Endorfina) - Disforia  Analgesia – Náuseas - Vômitos Acesso Espinhal

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MORFINA PERIDURAL Latência x Solubilidade Lipídica Dor Pós-OP. Morfina Peridural x IM Tempo (minutos) Horas

MORFINA PERIDURAL: Quanto?: Qual a dose ideal? 5 Lancinante Severa 4 Moderada D O R Fraca Ausente

MORFINA PERIDURAL Quanto?: Dose x Efeitos Colaterais Dose de Morfina Peridural (mg) 0 1 2 3 4 5 n (24) (23) (23) (22) (22) (25) Efeitos Colaterais 13,3 ± 3,2 9,8 ± 2,7 13 ± 3,5 13,8 ± 3,6 14 ± 4,4 13,5 ± 3,9 Distúrbio. Micção Micção Espontânea 21 18 16 15 17 13 Cateterismo Vesical 3 5 7 7 5 12 Prurido 0 4 5 7 13 14 Náusea 7 8 8 10 6 8 Vomito 5 4 6 6 3 6 (Horas)

OPIÓIDES: Efeitos Colaterais Circulação Liquórica Dispersão Cefálica Prurido Tr Depressão Respiratória C Vômito T Náusea L Retenção Urinária S 0 4 8 12 16

OPIÓIDES PERIDURAL Incidência de Depressão Respiratória

MORFINA PERIDURAL: Repercussões Ventilatórias 48 46 44 42 40 38 36 Morfina Peri Salina PaCO2 mmHg Horas após Injeção 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MORFINA PERIDURAL: Repercussões Ventilatórias Fluxo Expiratório Máximo % de Mudança Morfina IM 100 80 60 40 0 1 2 3 4 5 6 7 Dias

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: IMPACTO SOBRE A VENTILAÇÃO 80 60 MORFINA PERIDURAL LOCAL PERIDURAL Restauração % FEV1 40 MORFINA VENOSA 20 4 8 12 16 20 24

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: PAPEL DA SOLUÇÃO ANALGÉSICA Dipirona 4ml = 2g Meperidina 2ml = 100 mg Metoclopramida 2ml = 10 mg H2O qsp 10 ml ( 2ml) O Que é ? E.g 2 – 3 ml SOS PAPEL RIDÍCULO

DOR PÓS-OPERATÓRIA ASPECTOS CENTRAIS 1) Nocicepção: Processo Fisiológico com 4 etapas Recepção; Transmissão; Modulação e Percepção Corno Dorsal integra e modula = Portão 2) Trauma Cirúrgico: “Bombardeio Nociceptivo” Alteração limiar de excitação e da magnitude do PA em neurônios centrais e periféricos. Hipersensibilização Central (“Wind-up”) a - Expansão das áreas receptivas no Corno Dorsal e por alterações morfológicas pós-sinápticas. b - Ligação de AA excitatórios (Glutamato e Aspartato) nos receptores NMDA. 3) Múltiplos Mecanismos: Multiplicidade Terapêutica