IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Priscila Silva Griffo MR3 Pneumopediatria Hinsg - 2008

Definição Doença inflamotória crônica Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo Reversível espontaneamente ou com tratamento Manifestações Episódios recorrentes de sibilância Dispnéia Aperto no peito Tosse: noite e pela manhã ao despertar ASMA – Diretrizes 2006

Epidemiologia Brasil:350.000 internações por asma/ano Quarta causa de internação no SUS Prevalência mundial de asma (ISAAC) 11,6% - escolares 13,7% - adolescentes ASMA – Diretrizes 2006

Patologia e patogenia Inflamação brônquica: Interação de celulas inflamatórias, mediadores e celulas estruturais das vias aéreas ( mesmo nos assintomáticos) Linfócitos TH2: apresentam o alergeno ao sistema imunológico e produzem citocinas para início e manutenção do processo inflamatório IL4: aumenta a produção de IgE (específico ao alérgeno) ASMA – Diretrizes 2006

Patologia e patogenia Células (citocinas) Mediadores inflamatórios Lesões e alterações no epitélio Alteração do controle neural autonômico Alteração do tônus da via aérea Alteração da permeabilidade vascular Hipersecreção de muco Mudança na função mucociliar Aumento da reatividade do musculo liso da via aérea ASMA – Diretrizes 2006

Patologia e patogenia Fase mais avançada: ASMA – Diretrizes 2006

Patologia e Patogenia ASMA – Diretrizes 2006

Diagnóstico clínico Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)? Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? Tem tosse persistente, particularmente a niote ou ao acordar? Acorda por tosse ou falta de ar? Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? ASMA – Diretrizes 2006

Diagnóstico clínico Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como: mofo,poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais:riso ou choro? Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem e com que frequência? Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (rinite ou deramtite atópica)? ASMA – Diretrizes 2006

Diagnóstico funcional ( Demonstração ou limitação variável ao fluxo de ar) Espirometria Determina limitação ao fluxo de ar Estabelece diagnóstico de asma Indicativos de asma Obstrução das vias aéreas VEF1<80% VEF1/CVF<86% (<75% em adultos) Prova broncodilatadora (Após B2 curta) VEF1 de 7% / 200ml VEF1>20% e >250ml, espontaneamente no decorrer do tempo ou após medicação de controle ASMA – Diretrizes 2006

Diagnóstico funcional Pico de fluxo expiratório (PFE) Indicadores de asma  15% no PFE após inalação do broncodilatador Variação diurna do PFE>20% Teste de broncoprovocação com: Agentes broncoconstrictores:VEF1>20% Exercício físico:VEF1>10-15% ASMA – Diretrizes 2006

Diagnóstico de alergia Testes cutâneos (antígenos inaláveis) Ácaro (Dermatophagoides pteronyssenis, D.farinae, Blomia tropicallis) Pólen, barata, epitélio de gatos e cães IgE sérica específica ASMA – Diretrizes 2006

Classificação de gravidade (Não é fixa, pode variar com meses ou anos) ASMA – Diretrizes 2006

Controle da asma Tratamento inicial : de acordo com critério de gravidade Tratamento de manutenção: de acordo com controle da doença ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção (Redução da dose e medicação apenas após 3 meses de controle sintomático) Espirometria de controle 6/6 meses: graves Anual: todos os asmáticos Se, controle não for obtido: Adesão do pacienete Erro nas técnicas de uso Fatores desencadeantes/agravantes: rinite, sinusite crônica, DRGE, exposição a alérgenos (cigarro), alterações psíquicas ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção Corticóide inalatório: (Sempre higiene oral após o uso) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção Beta agonista de ação longa (LABA): Uso: crianças > 4 anos (efeitos cardiovasculares) Usar associado a CI Terapia inicial associado a CI na asma moderada / grave Não usar em monoterapia Formoterol / Salmeterol Pode haver efeito paradoxal ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção Antileucotrienos Montelucaste (Singulair®) / Zafirlucaste Uso: substitutivo aos LABA ou adicional aos LABA-CI Uso: sibilância recorrente após bronquiolite viaral aguda em lactentes Omalizumabe (Anti IgE) >12 anos com asma alérgica de difícil controle Uso: 2/2 semanas ou 4/4 semanas, SC Peso x nível IgE sérico total ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção Bambuterol (B2 longa VO) Uso para asma noturna Alternativa para crianças e idosos com dificuldade na inalação Dose (>2 anos): 2 a 6 anos: 10mg (10 ml) – 1x ao dia > 6 anos: 20 mg ao dia Obs: em orientais iniciar com metade da dose Não usar isoladamente sem associação com antiinflamatórios Imunoterapia específica com alérgenos Asma alérgica (IgE) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de resgate de sintomas agudos Beta2 curta inalado: Alívio broncoespasmo nas exacerbações Pré tratamento do broncoespamo induzido por exercício Dificuldade de broncodilatação sustentado com B2 de curta = corticóide oral Salbutamol / Fenoterol / Terbutalina ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de resgate de sintomas agudos Corticóide oral Na exarcebação grave da asma Uso: 5 a 10 dias ( crianças: 3 a 5 dias) Dose: 1 a 2 mg/kg/dia (máximo: 60mg/dia) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de resgate de sintomas agudos Anticolinérgico inalado Brometo de ipatrópio (Atrovent®) Associado ao B2 curta na exarcebação grave Substitui o B2 quando o paciente não tolera os efeitos adversos do B2 ( taquipnéia / arritmia) ASMA – Diretrizes 2006

ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção inicial (gravidade) Sempre: controle ambiental + Educação ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção (estado de controle) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento de manutenção (estado de controle) ASMA – Diretrizes 2006

Acompanhamento: Asma grave/moderada; PFE, espirometria (avaliar crescimento e função pulmonar) a cada consulta Avaliação oftalmológica (anual) Densitometria óssea (anual) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento da crise Identificar a intensidade da crise: Crise prévia com necessidade de VPM ou UTI 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses Uso frequente de corticóide sistêmico Uso de 2 ou mais frascos de aerosol de broncodilatador/mês Problemas psicossociais Co-morbidades Asma lábil Má percepção do grau de obstrução ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento da crise ASMA – Diretrizes 2006

Tratamento da crise ASMA – Diretrizes 2006

Indicações de exames complementares na crise ASMA – Diretrizes 2006

Asma de difícil controle (1 critério maior + 2 critérios menores) ASMA – Diretrizes 2006

Educação em asma ASMA – Diretrizes 2006

Dificuldades de adesão ao tratamento ASMA – Diretrizes 2006

Asma na gravidez ASMA – Diretrizes 2006

Asma no lactente Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente Critérios maiores Um dos pais com asma Diagnóstico de dermatite atópica Critérios menores Diagnóstico médico de rinite alérgica Sibilância não associada a resfriado Eosinofilia maior ou igual a 4% Risco para sibilância persistente: 2 critérios maoires ou 1 maior + 2 menores ASMA – Diretrizes 2006

Asma no lactente Indicações do uso de CI em lactentes: Sintomas contínuos ou >2x/semana Crises > 2x/mês Asma com risco de morte ( IR grave) Função pulmonar anormal entre as crises Lactentes chiadores graves Sibilância persistente após episódio de bronquiolite viral aguda ASMA – Diretrizes 2006

Asma induzida por exercício  10 a 15% do VEF1 Tratamento: CI ± B2 curta 15 a 30 minutos antes do exercício – inibem o BIE B2 curta: efeito protetor de 4 horas Os antileucotrienos protegem de forma satisfatória LABA associado ao CI ASMA – Diretrizes 2006

Asma X Recursos legais ASMA – Diretrizes 2006

Referência “IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma” publicado em J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S474