Endocrinologia - Caso Clínico 6 Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Endocrinologia - Caso Clínico 6 Igor Noronha de Carvalho Isa Ferreira Gomes Barreto Iumy Nayara Silva dos Santos

História clínica ID: R.P., 14 anos, sexo feminino Motivo da Consulta: Amenorréia primária. HDA: Refere pubarca com nove anos, e aparecimento de caracteres sexuais secundários com progressão normal, mas ausência de menarca. Apresenta aumento de pêlos em região supralabial, infra-umbilical e coxas. Há seis anos, vem apresentando aumento de peso. Nega diminuição da velocidade de crescimento, fraqueza muscular ou depressão. Há um mês, apresentou pressão arterial elevada, mas não foram prescritos anti-hipertensivos. Queixa-se também de cefaléia frontal de caráter pulsátil, de média intensidade, sem melhora com medicamentos usuais. HPP: A paciente nasceu de parto transvaginal, sem intercorrências. Desenvolvimento psicomotor normal. Apresenta bom rendimento escolar. Refere infecção urinária de repetição desde os 13 anos. Sedentária, nega tabagismo e etilismo. A mãe é hipertensa, assim como o tio paterno. Qual é a diferença entre amenorréia primária e secundária? Quais as principais causas de amenorréia primária? Quais os principais sintomas apresentados pela paciente?

Causas de Amenorréia Primária Anomalia dos órgãos genitais Disgenesia gonadal Anomalia do trato genital (ex: Sínd. feminização testicular) Retardo Puberal simples Com retardo puberal Amenorréia Primária Sem retardo puberal Retardo ponderoestatural com pan-hipopituitarismo Hiperplasia Adrenal Hipogonadismo 1- Isolado 2- Hipogonadotrófico 3- Hipergonadotrófico Com hisurtismo/ virilização Tumores virilizantes de origem adrenal ou ovariana Síndrome de ovários policísticos Síndrome de Cushing

História clínica Principais sintomas: Aumento de pêlos em região supralabial, infra-umbilical e coxas Aumento de peso Pressão arterial elevada Hipótese diagnóstica?

Exame Físico Notou-se obesidade universal, com peso de 96,8kg, altura: 169 cm, IMC: 33,9 kg/m². PA em pé: 180 x 100 mmHg, PA sentada: 170 x 100 mmHg, FC: 100 bpm.

Exame Físico Presença de manchas escuras e aveludadas em região cervical, hipogástrio e axilas, compatível com acantose nigricans. Presença de estrias avermelhadas finas em região do hipogástrio e flancos.

Exame Físico Pêlos: Região infra-umbilical: escuros, grossos, intensidade 2+/4; Raiz da coxa: escuros, grossos, intensidade 1+/4; Região supralabial: escuros, finos, intensidade 1+/4.

Que exames complementares você pediria? Exame Físico Mamas e pêlos pubianos em grau IV (da escala de Marshall e Tanner). Restante do exame físico sem alterações. Que exames complementares você pediria?

Exames Complementares RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA FSH 1,8 2,8-11,3 mUI/mL LH 3,7 1,1-11,6 mUI/mL S-DHEA 62 2-43 g/dL TESTOSTERONA 58 54-71 ng/dL PROLACTINA 18 2,1-17,7 ng/dL CORTISOL 08h 16 5-25g/dL CORTISOL 16 h 11

Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL Conduta A paciente foi encaminhada para nutricionista para realização de dieta hipocalórica, devido à obesidade grau 1. Foi solicitada, então, prova de supressão noturna com 1mg de dexametasona para afastar síndrome de Cushing. Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL

Novos exames Teste de supressão com 1mg de dexametasona: cortisol < 1µg/dL. Ultra-sonografia de abdômen: sem alterações Ultra-sonografia pélvica: Útero em ântero-versoflexão de tamanho e contornos preservados; Ovários aumentados de volume, compatível com ovários policísticos. Vagina de aspecto anatômico.

? Diagnóstico?? Amenorréia primária sem retardo puberal + Hirsutismo PA elevada Obesidade ?

Síndrome dos Ovários Policísticos

Síndrome dos Ovários Policísticos “Obesidade, hirsutismo, amenorréia” (Stein e Leventhal;1935) Endocrinopatia mais comum na mulher (5 a 10% das mulheres na menacme) Quadro clínico: Irregularidade Menstrual Hirsurtismo ( >8 escala de Ferriman e Gallwey) Obesidade (IMC>30) Acne, seborréia, alopécia frontal Acantose nigricans => resistência insulínica

Fisiopatologia – Breve Revisão LH FSH Células da Teca Células da Granulosa Aromatase Androgênios O sucesso do desenvolvimento folicular depende de sua capacidade de transformar seu microambiente androgênico em um microambiente estrogenico, de forma que um ambiente androgenico favorece atresia folicular. Estrogênios 15

Fisiopatologia – Na SOP LH FSH Células da Teca Células da Granulosa Aromatase Androgênios O sucesso do desenvolvimento folicular depende de sua capacidade de transformar seu microambiente androgênico em um microambiente estrogenico, de forma que um ambiente androgenico favorece atresia folicular. Estrogênios 16

SOP

Manifestações Clínicas – Longo Prazo DM II Dislipidemia Hiperplasia Endometrial Câncer de Endométrio Doença Cardiovascular Câncer de Ovário/Mama Síndrome Metabólica Gravidez: Maior risco de Abortamento Espontâneo e DM Gestacional

SOP: Critérios diagnósticos

Exames complementares Ultra-sonografia pélvica, se possível transvaginal, para visualização dos ovários Níveis de testosterona e testosterona livre Prolactina Insulinemia basal e pós-75g de glicose anidra Perfil lipídico Relação LH/FSH

Exames complementares SBHG Relação LH/FSH TSH SDHEA 17alfaOH-progesterona Beta-HCG Cortisol sérico

Exames complementares Teste com Acetato de Medroxiprogesterona Teste com Citrato de Clomifeno Exames de imagem

Evolução da paciente Em nova consulta, três meses depois, a paciente não havia perdido peso nem apresentado menarca. Novamente insistindo em tratamento dietético. Retornou em seis meses, com 93,7 kg de peso (IMC: 32,80 kg/m²), pressão arterial normal (120 x 80 mmHg), mas ainda sem menstruar. Foi prescrito Provera® (acetato de medroxiprogesterona) 10 mg/dia por 10 dias, apresentando menarca três meses depois. Na consulta seguinte, a medida do IMC manteve-se superior a 30 kg/m², sem melhora do hirsutismo. Foi prescrito Diane® (etinilestradiol + acetato de ciproterona). Retorna após seis meses com ciclos regulares, presença de pêlos com características femininas e normotensa.

Tratamento

Tratamento Provera ® (acetato de medroxiprogesterona) 10 mg É uma molécula progestínica sintética que demonstrou possuir várias ações farmacológicas sobre o sistema endócrino: Inibição das gonadotrofinas pituitárias (FSH e LH); Diminuição dos níveis sangüíneos de ACTH e de hidrocortisona; Diminuição da testosterona circulante; Diminuição dos níveis de estrogênio circulante (como resultado da inibição de FSH e indução enzimática de redutase hepática).

Tratamento Diane® (etinilestradiol + acetato de ciproterona). Acetato de ciproterona => antagonista competitivo do receptor de andrógeno. Apresenta efeito inibitório nas células alvo e produz diminuição da concentração de andrógeno no sangue através de um efeito antigonadotrópico. Etinilestradiol => amplia o efeito antigonadotrópico supracitado que regula o aumento e a síntese de globulinas de ligação aos hormônios sexuais (SHBG) no plasma. Reduz o androgênio livre.

SOP: Tratamento Tratamento individualizado(dependente da prioridade da paciente) Mudança de estilo de vida(indução ou facilitação da ovulação) Contraceptivos orais(Supressão da produção ovariana de androgênios) Acetato de ciproterona(Antiandrogênio competitivo com forte ação progestínica)

Tratamento Finasterida(Inibidor da 5-alfa-redutase que catalisa reação de formação de DHT) Flutamida(Potente androgênio inibidor da captação e/ou a ligação nuclear nos tecidos-alvo) Espironolactona(antiandrogênio polivalente) Metformina(Reduz os andrógenos livres,atua no perfil lipídico)

Tratamento Tiazolidinedionas(Rosiglitazona e Pioglitazona - alto custo) Citrato de Clomifeno(Normaliza a liberação de GnRH) Gonadotropinas(segunda opção e alto custo) Cirurgia