AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA  OBJETIVOS:  Diagnóstico de estados carenciais ou de sobrepeso  Estabelecimento de prognósticos e riscos nutricionais  Avaliação do crescimento    INDICADORES: Dietéticos (Anamnese Alimentar) Clínicos (Anamnese, História e Exame Físico) Antropométricos  Bioquímicos  Métodos modernos na Avaliação nutricional (imagem, condutibilidade – pouco usados na prática

 INDICADORES DIETÉTICOS (Anamnese Alimentar):  Permite a detecção de possíveis carências ou excessos nutritivos e avaliação de hábitos alimentares  Avaliação Quali-quantitativa (principalmente para lactentes, pacientes desnutridos, e comprometimento do TGI)  Pré-escolares e escolares eutróficos  avaliação qualitativa pode ser suficiente

CUIDADOS NA ANAMNESE ALIMENTAR:  Não induzir a mãe ou paciente  Atentar para possíveis contradições (nível sócio-econômico,p.ex.)  Coletar novas informações a cada consulta (observar intervalo entre as consultas)  Boa relação nutricionista-mãe/paciente melhora a veracidade das informações  Crianças maiores => questionamento à criança e confirmação com a mãe se necessário (estimular a confiança da criança). Problemas com mães superprotetoras

HISTÓRICO ALIMENTAR HISTÓRIA CLÍNICA Evolução da alimentação com a idade (tipo, quantidade, sintomas associados, interações medicamentosas) HISTÓRIA CLÍNICA  Detecção de fatores interferentes na ingestão ou aproveitamento de nutrientes, ou situações de maiores exigências nutricionais (Doenças crônicas, anorexia, distúrbios digestivo-absortivos, dentição inadequada, infecções, traumatismos, fatores sócio-econômicos)  Identificação de recente perda ponderal ou estagnação no ganho de peso

EXAME FÍSICO:

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS:  Dados antropométricos a serem coletados: # Recém-nascidos e lactentes: - peso (massa corpórea), comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro abdominal, circunferência do braço, da coxa, prega cutânea triciptal e subescapular. # Pré-escolares: - os mesmos, sendo, perímetros cefálico, torácico e abdominal até 5 anos - lembrar diferença comprimento x estatura # Escolares: - peso, estatura, circunferência do braço prega cutânea triciptal

 Dados globais: Peso, altura  Dados dos compartimentos específicos: PC, PT, PA, CB, PCT, PCSE PARECER NUTRICIONAL = Conjunto de interpretações  Avaliação global: Peso/Idade, Peso/Altura, Altura/Idade  Referências antigas: NCHS, NCHS/CDC 2000 (nunca oficializada pela OMS), Marcondes  Atual: OMS-2006 (até 5 anos) e 2007 (5 a 19 anos anos)  Critérios de Classificação: GOMEZ, WATERLOW (não mais utilizados), OMS 2006/2007 (atual) ATENÇÃO: Recém-nascidos prematuros (gráficos específicos)

Novo referencial OMS 2006 (0-5 anos) Apresentado em gráficos e tabelas com distribuição em percentis e em z-scores => Peso: valores maiores comparando-se ao NCHS-77 principalmente no 1o. Semestre aproximando-se mais desta referência no 2o. Semestre Maior flexibilidade para obesidade (p97 com valor maior) e menor para desnutrição (p3 com valor maior) => Altura: valores maiores comparando-se ao NCHS-77 até os 3 meses, após esse período os dados se aproximam mais aos da antiga curva

OMS 2007 (5-19 anos) É uma reconstrução do NCHS-77 (apresentado em gráficos e tabelas com distribuição em percentis e em z-scores) Foi utilizada a mesma metodologia dos parâmetros de crescimento para os menores de 5 anos em 2006 Índices: P/I (até 10 anos), A/I e IMC

CLASSIFICAÇÕES ATUAIS CLASSIFICAÇÃO DE Z-SCORE (OMS 2006 e Aldoori 1994)  Desvio padrão da mediana da distribuição do NCHS (z-score = 0)  Índices avaliados (P/I; P/E e E/I) P/I = peso observado - peso esperado/ idade / desvio padrão P/E = peso observado - peso esperado/estatura / E/I = estatura observada - estatura esperada/idade /

# Interpretação: Aldoori(1994): adequado => > -1 z-score déficit leve => z-score entre –1 e -2 déficit moderado => z-score entre –2 e - 3 déficit grave => z-score < -3 O.M.S. 2006 até 3 desvios acima e abaixo da Mediana na prática clínica classifica-se como Aldoori distribuição em percentis e z-score, com gráficos

O.M.S. 2007: Possível risco de sobrepeso: > +1 DP Sobrepeso: > +2 DP (IMC 25 aos 19 anos) Obesidade: > +3 DP (IMC 30 aos 19 anos) (adaptação – Rodrigues, 2009) OMS 2007 – sobrepeso> +1DP obesidade > +2DP Magreza: < - 1DP Magreza severa: < -2DP

Cartão da criança - Já com a classificação da OMS - 2006

ANÁLISE DA VELOCIDADE DE GANHO DE PESO E CRESCIMENTO LINEAR: LACTENTES:  P.N. = 2.500-4.600, média de 3.400 g (dobra em até 6 meses e triplica em até 12 meses)  Perda ponderal até 3 dias após o nascimento => recuperada após 10 dias ou menos  Ganho ponderal diário: 0-5 meses: 20-50 g/dia 6-12 meses: 15 g/dia RNBP: 20 g/dia-30 g/dia (Fomon)  Ganho ponderal trimestral : 1o. trimestre: 700 g/mês 3o. trimestre: 500 g/mês 2 o. trimestre: 600 g/mês 4o. trimestre: 400 g/mês

 Comprimento de nascimento: média de 45-55 cm sexo masculino => mais compridos final do 6º. Mês => +-  15cm final do 1o ano =>  50% (+-25 cm RNBP => 0,75 cm/semana PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES: Ganho de 2,5 a 3,5 Kg/ano (taxa menor em meninas) 1 - 2 anos:  12cm 2 – 3 anos:  8 cm 3 – 4 anos:  7cm > 4 anos à adolescência: 4 a 6 cm/ano

Avaliações dos compartimentos específicos:  Avaliações específicas:   Perímetro cefálico ( curvas da OMS ) Nascimento : 34 a 36 cm – 1º. ano  12 cm 1º. Trim -  2 cm/mês 2º. Trim. –  1 cm/mês 3º.trim. –  0,5 cm/mês  20 cm do nascimento até os 2 anos  Avaliação da musculatura esquelética:  CMB = CB - (0,314 x PCT)  AMB = [CB - ( x PCT)]2 4 

 Reserva adiposa => avaliada através da medida da PCT e PCSe (Este último - padrão: Frisancho)  Critério de Classificação de Jelliffe (Para PCT, CB, CMB,AMB em maiores de 5 anos) # Depleção de 1o. grau - 81 a 90% de adequação # Depleção de 2o. grau - 71 a 80% de adequação # Depleção de 3o. grau - 61 a 70% de adequação # Depleção de 4o. grau - < 60% de adequação   OBS: Não existem padrões de referência satisfatórios para CB, CMB e PCT de prematuros (EREGIE, 1991 E GEORGIEFF, 1989 - alguns estudos, mas não traçam padrões)

RESUMO - ANTROPOMETRIA P/I, P/A, A/I, IMC: => 0 a 5 anos: OMS 2006 => 5 a 19 anos: P/I (até 10 anos), H/I e IMC (até 19 anos): OMS 2007 => P/I 10 a 19 anos: antigo NCHS com classificação de escore-z PC, CB, PCT => 0 a 5 anos: OMS 2006 => 5 a 19 anos: Referência Frisancho, com classificação de Jelliffe OBS: A CMB e AMB observada e de referência podem ser calculadas a partir dos valores observados ede referência da CB e da PCT (pelas tabelas da OMS ou antigas de Frisancho no caso de crianças e adolescentes de 5 a 19 anos)

INDICADORES LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL  Musculatura esquelética  Índice Creatinina Altura (ICA) ICA = Creatinina Urinária Total / Creatinina Ideal ===> (Walker & Hendricks)   Depleção leve => 80 a 90% de adequação Depleção moderada => 60 a 80% de adequação Depleção severa => < 60% de adequação  Excreção de 3-metil-histidina (metabólito da actina e miosina) # Não é bom indicadaor para RNBP

# Albumina (meia-vida de 15 a 20 dias; grande pool)  Proteínas plasmáticas: # Albumina (meia-vida de 15 a 20 dias; grande pool) # Pré-albumina (meia-vida de 2 a 3 dias; mais útil) # Proteína ligadora do retinol (meia-vida de 12 horas; pool pequeno) # Transferrina (meia-vida de 8 dias) * Albumina => grande reserva e meia-vida longa (pouco sensível => não decaem proporcionalmente à severidade da deficiência e não se recuperam em proporção à reposição nutricional) * Ptn Ligadora do Retinol => + sensível (meia vida curta)  labilidade e metabolizada no rim (menos indicada) * Transferrina => em desnutrição subclínica níveis podem estar normais (meia vida não tão longa) * Pré-albumina (especialmente a que se liga à tiroxina) => mais sensível às variações dietéticas     Proteína Ideal => ritmo de síntese , pool total pequeno, meia-vida curta, ritmo de catabolismo rápido

VALORES NORMAIS DE PROTEÍNAS PARA CRIANÇAS   VALORES NORMAIS DE PROTEÍNAS PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES IDADE PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA 0 - 1 ANO  5,09 g %  2,5 g % 1 - 5 ANOS  5,5 g %  3,0 g % 6 - 17 ANOS  6,0 g %  3,5 g %

hepatopatia, doença crônica   CAUSAS COMUNS NÃO-NUTRICIONAIS DE DEPRESSÃO DA ALBUMINA SÉRICA E OUTRAS PROTEÍNAS MECANISMO ENFERMIDADE Síntese diminuída hepatopatia, doença crônica   Síntese normal com comprometimento da liberação hepática infecções agudas Reduzida eficiência na reutilização de Aa traumas, cirurgias Translocação de proteínas séricas para o espaço intersticial traumas, infecções agudas, câncer, radio e quimioterapia, ascite Saída do organismo perdas intestinais, queimaduras e escaras

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS DECORRENTES DE ANEMIAS NUTRICIONAIS   ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS DECORRENTES DE ANEMIAS NUTRICIONAIS   Deficiências No. Hemácias Morfologia Hematócrito Hemoglobina Ferro  hipocromia microcitose Ac. Fólico normocromia macrocitose  ou N Vit. B12 Cobre normocitose Zinco  

Classificação dos níveis de lipídeos séricos para crianças Colesterol total LDL-colesterol (mg/dL) (mg/dL) Desejável < 170 <110 Limítrofe 170-199 110-119 Alto > ou = 200 > ou = 130 FONTE: NCEP, 1992 Normal < 10 anos Normal > 10 anos TG total < 100 < 130 (mg/dL) HDL - col. > 35 > 30 FONTE: KWITEROVICH, 1994

 Balanço Nitrogenado (BN) BN = Nitrogênio ingerido - Nitrogênio excretado Nitrogênio excretado = nitrogênio da uréia urinária + 4 g de perdas (fezes, cabelo, pele) Nitrogênio uréico urinário = 0,466/grama de uréia    Avaliação Imunológica:  Contagem Total de Linfócitos: No. de leucócitos x % linfócitos / 1000 Depleção leve => 1200 - 2000/mm3 Depleção moderada => 800 - 1199/mm3 Depleção severa => < 800/mm3

OUTROS MÉTODOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:    Bioimpedância Elétrica => condutibilidade de uma corrente elétrica pelo corpo (pletismógrafo) Tecidos magros => bons condutores (água e eletrólitos) Meninos: MM (kg) 0,92 * E2/Z - 1,23 Meninas: MM (kg) 0,88 * E2/Z - 1,38 CHUMLEA et al, 1988 Meninos: MM (kg) 0,88 * E2/R + 1,92 Meninas: MM (kg) 0,90 * E2/R + 0,69 LEWY et al., 1999 onde: MM = massa magra; E = estatura; Z = impedância bioelérica e R = resistência Massa gordurosa = Peso - massa magra