Infecções Urinárias Marcelo M. Lemos FMC Maio/2010

Qual a importância de estudar infecção urinária ?

Perda da esterilidade da urina Conceito: Perda da esterilidade da urina Invasão do trato urinário por microorganismos Bactérias Fungos Micobactérias Vírus Etc.

O sistema urinário Alta Baixa

O sistema urinário

O sistema urinário

Obs: Isoladamente ou em associação Subgrupos de acordo com o sítio de acometimento: Pielonefrite Cistite Uretrite Obs: Isoladamente ou em associação

Epidemiologia Infecção mais comum em pacientes de ambulatório Entre as duas principais infecções intra-hospitalares 50 a 60% das mulheres adultas  1 ou + episódios Mulher jovem sexualmente ativa  0,5 episódio/ano 10% das mulheres pós- menopausa  ITU no último ano Crianças  entre 2 e 10%

Relações sexuais por semana Epidemiologia N= 796, universitárias, média de idade 24 anos Relações sexuais por semana 1 3 5 7 Risco 1,37 2,56 4,81 9X Hooton TM. N Engl J Med 1996 15;335(7):468-74

Infecção do trato urinário contiguidade hematogênica direta / trauma Infecção do trato urinário ascendente

Patogenia ITU Contaminação do intróito ou da região periuretral Ascensão pelo trato urinário Colonização Invasão do urotélio  resposta do hospedeiro ITU

Condições predisponentes SEXO E ATIVIDADE SEXUAL Mulheres GESTAÇÃO Ureteroplegia OBSTRUÇÃO Tumores, estenoses, cálculos BEXIGA NEUROGÊNICA Lesões medulares, diabetes mellitus REFLUXO VESICOURETERAL Crianças VIRULÊNCIA BACTERIANA Fímbria P(pilus)-E. coli - aderência células uroepiteliais FATORES GENÉTICOS Receptores nas células uroepiteliais FATORES COMPORTAMENTAIS

Diagnóstico Queixas irritativas Queixas obstrutivas Dor suprapúbica Febre Dor lombar Queda do estado geral Punho percussão lombar positiva  Giordano EAS Diurese espontânea, cateterismo, saco coletor, punção suprapúbica Urocultura, contagem colônias, TSA Imagem

PIELONEFRITE AGUDA DIAGNÓSTICO CLÍNICO

EAS: Elementos anormais: Fita reagente: Esterase leucocitária Nitrito Sedimentoscopia: Piúria Bacteriúria obs: Podem haver traços proteínas, hematúria, cristais

Cultura: Idealmente 1ª urina da manhã Orientar coleta Jato médio Considerar uso prévio de antibiótico Considerar coleta  pré-tratamento >100.000 UFC <100.000 + sintomas Germe único

Germe: Escherichia coli Stafilococo saprofiticus  (cresce lento em cultura) Klebsiella, Proteus, etc. Germes sexualmente transmissíveis BK Fungo Outros

Imagem ITU refratária ao tratamento Investigação (ITU recorrente, homens, crianças)

Tratamento: Dose única  menor eficiência 3 dias  ITU baixa não-complicada 7 dias  padrão para ITU 10 a 14 dias  pielonefrite aguda Internação  estado clínico  grupos de risco (idosos, diabéticos, gestante, etc.)

Tratamento: Quinolonas Sulfonamidas Cefalosporinas 3ª geração Aminoglicosídeos Aminopenicilinas Nitrofurantoína

Recorrência 2 ou mais episódios / 6 meses 3 ou mais / 1 ano Investigar (fatores comportamentais, anatômicos, obstrutivos, etc.) Quimioprofilaxia Quanto tempo ? Diária ? Pós-coito

Bacteriúria assintomática UROCULTURA + SEM SINTOMAS NÃO TRATAR, EXCETO: Gestantes Transplantados Candidatos à intervenção do trato urinário Obs: Idosos e diabéticos Controverso

American Academy of Family Physicians – Guidelines 2006

American Academy of Family Physicians – Guidelines 2006

CONDIÇÕES ASSOCIADAS COM ITU COMPLICADA OBSTRUÇÃO: HPB,Tumores,Urolitíase,Obstrução JUP,Estenoses ureterais,Cisto renal,Divertículo de bexiga. METABÓLICA / TUBULAR: Rim esponja medular,Nefrocalcinose,Tx renal,IRA, Diabetes mellitus. FUNCIONAL: Bexiga neurogênica, Refluxo vesicoureteral. CATETERIZAÇÃO: Stent ureteral, tubo de nefrostomia. OUTRAS: Derivação ileal, Instrumentação.

Fungúria FUNGO = CATETER * Retirar o cateter logo que possível * Tratamento específico  Casos selecionados * A presença de pseudo-hifas não diferencia colonização X infecção Diabetes Uso de antimicrobianos Imunocomprometidos

BK URINÁRIA LEUCOCITÚRIA SEM BACTERIÚRIA Hematúria macro ou microscópica CULTURA COMUM NEGATIVA BK pulmonar prévia ? PPD geralmente forte reator

BK URINÁRIA Diagnóstico: Baciloscopia na urina  baixa sensibilidade Cultura de urina para micobactéria (3 amostras) PCR para micobactérias Tratamento: Esquema padrão  6 meses

ITU na infância Meninos > meninas no 1o ano Meninas > meninos a partir do 1o ano Refluxo, válvula, má-formações, etc... Quando investigar: *1a infecção em meninos de qualquer idade e meninas com menos de 3 anos * 2a infecção em meninas com > 3 anos * 1a infecção em meninas com história familiar de anomalias urinárias ou que apresentem micção anormal, hipertensão, alteração de crescimento, etc...

ITU na gravidez Fatores favorecedores: * hipotonicidade muscular autonômica  estase *obstrução # RISCOS  TRATA-SE INCLUSIVE A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA TRATAMENTO: AMOXICILINA, AMPICILINA, NITROFURANTOÍNA, CEFALOSPORINA SULFA E QUINOLONAS  CONTROVÉRSIAS ( melhor não usar...) PROFILAXIA APÓS 2o EPISÓDIO  NITRO OU CEFA

ITU no idoso Considerar prostatite ou obstrução urinária HPB Cistoceles com grande resíduo urinário Acamados, pacientes com limitação física, má-higiene, etc. ATENÇÃO: CORREÇÃO das doses dos antibióticos Tratamento da bacteriúria assintomática  discutível

Cateter vesical de demora Preferenciar cateterismo intermitente Rever indicação Minimizar o tempo de uso Urina quase sempre contaminada Benefício do tratamento interrogado Troca agendada X quimioprofilaxia X acompanhamento ???

DST Leucorréia Descarga uretral Lesões vesiculares / Recorrência Principalmente: Clamídia  Tetraciclinas, Azitromicina Gonococo Ceftriaxone, Azitromicina Herpes  Aciclovir, Fanciclovir Nem sempre presentes Obs: Considerar tratamento empírico X pesquisa em caso de síndrome uretral recorrente

Diagnóstico diferencial de ITU Doenças sexualmente transmissíveis Litíase uretral, vesical ou JUV Apendicite aguda Doença inflamatória pélvica Condições ginecológicas Doenças da próstata Cistite intersticial

Para levar pra casa ... Boa parte das ITU recorrentes em mulher adulta jovem podem ser minimizadas ou evitadas com medidas não medicamentosas Considerem ITU no diagnóstico diferencial dos quadros dolorosos abdominais Solicitem EAS Cautela na interpretação de EAS colhido no setor de urgência, sem material e cuidados adequados Piúria sem bacteriúria  Micobactéria, contaminação, ginecológica, etc. Bacteriúria assintomática nem sempre indica tratamento A medida mais eficaz no tratamento das ITU em paciente com cateter é evitá-lo, ou retirá-lo o mais precoce possível Diagnóstico de pielonefrite é clínico e o tratamento imediato é imperativo

Atriz Carmem Silva morreu aos 92 anos nesta segunda-feira em Porto Alegre. O hospital se negou a fornecer informações sobre as causas da morte da atriz. Mas na certidão de óbito de Silva, assinada pelo médico Marco Aurélio Pederiva, consta "pielonefrite" (infecção das vias urinárias superiores) como a causa de sua morte. Jornal Correio do Brasil – Maio/2008