Imunologia de Transplantes

Números do Brasil Destaque pelo número e diversidade de transplantes 2º lugar em transplantes renais Pionerismo no transplante para doenças autoimunes: diabetes tipo 1.

Quando se faz um transplante? Doenças renais, hepáticas e cardíacas Doenças hematológicas: anemia aplástica Doenças autoimunes Doenças genéticas Doenças malignas: leucemias

Tipos de Transplante Autólogo (auto-transplante, auto-enxerto): queimaduras, uso de vasos sanguíneos saudáveis para substituir artérias coronárias Singênico: entre gêmeos idênticos Alogênico: dentro da mesma espécie Xenogênico: entre espécies diferentes

Principais obstáculos para os transplantes Compatibilidade no HLA (MHC humano) Órgãos vascularizados: Rejeição pelo sistema imune Tempo de isquemia fria (período no qual o órgão retirado é preservado no frio): Rins: 48 h, fígado: 24 h, coração: 4 h Transplante de células tronco-hematopoiéticas: doença enxerto versus hospedeiro (DEVH)

Genes e antígenos de histocompatibilidade Principais responsáveis pela rejeição de tecidos transplantados: Ag do complexo de histocompatibilidade principal (ou Ag leucocitário humano: HLA) Principal função: apresentação de Ag para os linfócitos T Genes secundários de histocompatibilidade

Estrutura das moléculas do MHC

Os genes do locus MHC

O Sistema Leucocitário Humano (HLA) HLA de classe I: HLA-A, HLA-B e HLA-C HLA de classe II: HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ grande diversidade de moléculas poligenia: expressão de vários genes diferentes que codificam a cadeia a (HLA de classe I) e as cadeias a e b (HLA de classe II) polimorfismo: múltiplos alelos de cada gene do HLA de classes I e II

Propriedades das moléculas e dos genes do MHC

Número de alelos do HLA (registro em 2004)

Polimorfismo e poligenia

Moléculas e genes do MHC Alelo: cada variante de um gene polimórfico Haplótipo: grupo de alelos do MHC herdado do pai ou da mãe

Herança de haplótipos do MHC

Complexo de Histocompatibilidade Secundário Codifica proteínas polimórficas produzidas por membros diferentes de uma mesma espécie Induzem reações de rejeição mais fracas ou mais lentas que as moléculas do MHC. Ex.: H-Y: peptídeos expressos só pelo homem HA-2: peptídeos derivados da miosina

Reconhecimento do alo-antígeno

Alorreconhecimento direto

Reações de Rejeição do Enxerto A- ÓRGÃOS SÓLIDOS Rejeição hiperaguda Ac pré-formados no receptor: Ac contra o sistema ABO, Ac anti-HLA estranho (transfusão de sangue, gestações múltiplas, transplante anterior) Ligação do Ac ao endotélio  ativação do complemento e da cascata de coagulação  trombose intravascular  necrose do órgão

Rejeição hiperaguda: Ocorre de alguns minutos até 72 horas após revascularização do órgão  retirar o órgão Como evitar? Determinação dos Ag do sistema ABO do doador e prova cruzada (soro receptor + hemácias do doador)

Meia vida do transplante Meia vida: tempo necessário para que 50% dos transplantes falhem, considerando somente os enxertos funcionantes um ano após o transplante. Meia vida em longo prazo: mais do que 5 ou 10 anos pós-transplante.

2- Rejeição aguda Inicia 1-6 semanas após o transplante; pode ocorrer anos após o transplante Mediada por linfócitos T CD4+ e CD8+ Rejeição aguda no transplante renal:  volume urinário,  creatinina, leucocitose, leucocitúria, hematúria. Diagnóstico feito por biópsia Aprofundar a imunossupressão

3- Rejeição crônica (“doença crônica do enxerto”) Participação da resposta celular e humoral Fatores não imunológicos envolvidos: idade do doador, incompatibilidade de tamanho do órgão, tempo de isquemia fria, hiperlipidemia, infecções (CMV) Não tem tratamento Como evitar? Bom nível de imunossupressão, evitar rejeição aguda, tratar alterações que possam ocorrer (fibrose, obliteração dos vasos, etc)

B- Enxerto de células tronco hematopoiéticas Reação de células do enxerto contra células do doador.

Testes imunológicos pré-transplante de órgãos Compatibilidade ABO: evita rejeição hiper-aguda de órgãos vascularizados É feita no transplante renal Fígado: Resistente à rejeição hiper-aguda por ABO e HLA Incompatibilidade ABO associada a menor sobrevida a longo prazo

Compatibilidade no sistema ABO Regra geral: Compatibilidade em transplante renal com doador falecido: usa-se doador iso-grupo

2- Prova cruzada

Prova cruzada (reação cruzada) Objetivo: evitar rejeição hiperaguda contra Ag HLA do enxerto Exame obrigatório no pré-transplante Presença de IgG contra Ag HLA de classe I: contraindicação formal para transplante

Prova cruzada Testar soro recente e soros anteriores do receptor (soros históricos) Não é realizada em transplante cardíaco e pulmonar (pouco tempo de isquemia fria dos órgãos) Transplante hepático: não é realizada presença de incompatibilidade associada a menor sobrevida a longo prazo

Reatividade contra painel (PRA) Investigação de Ac anti-HLA no receptor Soro é testado com painel de células de diferentes indivíduos: método da citotoxicidade, ELISA ou Luminex (citometria de fluxo) Resultado: Porcentagem de reatividade contra painel (PRA): % de células do painel com a qual o soro mostrou reação positiva PRA: panel reactive antibodies

Por que o teste de reatividade contra painel é feito? Verificar chance do receptor encontrar um doador com o qual apresente prova cruzada negativa Seleção dos soros que devem ser testados na prova cruzada Avaliação do risco de perda do transplante a longo prazo

Compatibilidade HLA Tipagem dos Ag HLA: Feita por biologia molecular Rim de doador falecido: classificação de acordo com incompatibilidades HLA

Tipagem por SSP (priming sequência específico)

Compatibilidade no sistema HLA Apenas a tipagem de HLA-A, HLA-B (MHC de classe I) e HLA-DR (MHC de classe II) é importante na sobrevida do enxerto

Curvas de sobrevida de transplante renal Compatibilidade HLA: fator isolado que tem maior impacto na sobrevida do transplante renal

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Fontes: aspirado de medula óssea, células tronco do sangue periférico após tratamento com G-CSF ou de sangue de cordão umbilical Inicialmente, faz-se o condicionamento do receptor: tratado com quimio e/ou radioterapia para suprimir sistema imune, criar espaço e eliminar células malignas

Sangue de cordão umbilical

Enxerto de células-tronco hematopoiéticas (CTH) Fatores que influenciam a sobrevida do paciente: rejeição do enxerto, doença enxerto contra o hospedeiro (DECH) e doença enxerto contra a leucemia. Rejeição do enxerto: ocorre raramente em transplantes HLA idênticos O uso de medicamentos imunossupressores e linfócitos T do enxerto eliminam células imunocompetentes do receptor.

Algumas situações em que a rejeição de CTH é mais frequente Indivíduos hipersensibilizados (ex: politransfundidos) transplante com depleção de células T no enxerto uso de CTH de cordão umbilical em pacientes adultos

Principais indicações do transplante de CTH Doenças hematológicas: leucemia, linfomas, mieloma múltiplo Doenças genéticas: imunodeficiências primárias, hemoglobinopatias Doenças auto-imunes (DAI): lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla Diabetes melito tipo I: 12/15 pacientes com independência de insulina a longo prazo

Doença enxerto contra hospedeiro (DECH) Pode ocorrer também no transplante de fígado Requisitos para ocorrência de DECH: O enxerto deve conter células imunocompetentes O receptor deve expressar Ag HLA ausentes no doador Receptor incapaz de destruir células imunocompetentes do enxerto

Doença enxerto contra hospedeiro (DECH) Reação das células T do doador contra Ag do receptor Locais afetados: pele, trato gastrintestinal e fígado. Caso graves: eritrodermia generalizada, hematúria gastrintestinal e insuficiência hepática Eritrodermia: alteração cutânea, geralmente generalizada, caracterizada por vermelhidão intensa e uniforme e que pode ser acompanhada por descamação

Doença enxerto contra hospedeiro

Sítios imunologicamente privilegiados Não ocorre rejeição: córnea, útero, testículos e cérebro. Ausência de vasos linfáticos e, em alguns casos, de vasos sanguíneos. Possibilidade de transplante de células isoladas fisicamente: células das ilhotas de Langerhans em membrana semipermeável.

Transplante de laringe recupera voz de homem mudo O receptor do primeiro transplante de laringe bem-sucedido, que ficou incapacitado de falar por 20 anos até a realização de sua operação há três anos, agora também pode cantar e proferir palestras, disse um estudo publicado na edição de hoje do "New England Journal of Medicine".  Em um estudo de acompanhamento da operação de Timothy Heidler, 40 anos, os médicos da Fundação Clínica de Cleveland, em Ohio, afirmaram que o paciente passa bem e que a equipe está à procura de um segundo candidato para uma cirurgia semelhante. Heidler, que teve o órgão esmagado em um acidente de motocicleta, havia sido operado em 4 de janeiro de 1998. A cirurgia de 12 horas de Heidler permitiu que ele surpreendesse seus médicos com sua primeira palavra, "oi", após somente três dias. Após o transplante de laringe, o paciente passou a participar do coral de sua igreja e agora profere palestras.

Onde estudar Imunologia Clínica na Prática Médica – Júlio Voltarelli