Influenza A H1N1 Apresentação: Thiago Thomaz Mafort – R2 Universidade Federal Fluminense - UFF Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP Sessão do Serviço de Clínica Médica Influenza A H1N1 Apresentação: Thiago Thomaz Mafort – R2 Coordenação: Prof. Ricardo Carneiro

Introdução Mar/09 Jun/09 Jul/09 primeiros casos no México e EUA Pandemia Jul/09 Transmissão sustentada no Brasil

Características Gerais Agente etiológico: vírus influenza A H1N1 (rearranjo de 2 cepas suínas, 1 humana e 1 aviária) Transmissão: secreções respiratórias (gotículas <1,8m), contato com superfícies contaminadas e outras secreções (fezes) Transmissibilidade maior do que influenza comum

Características Gerais Período de contágio: desde 1 dia antes do início dos sintomas até a resolução da febre Crianças e imunodeprimidos tem período de contágio mais longo

Manifestações Clínicas Similares à gripe comum Febre, tosse, dor de garganta, fadiga, cefaléia Vômitos e diarréia são mais comuns Calafrio, mialgia, artralgia Crianças, idosos e imunocomprometidos podem ter sintomas atípicos

Fatores de risco para gravidade Crianças < 2 anos e adultos > 60 anos Portadores de doenças crônicas: pulmonares, cardíacas, renais, hemoglobinopatias e diabetes Gestantes Obesos

Síndrome Respiratória Aguda Grave FEBRE + TOSSE ou DOR DE GARGANTA DISPNÉIA OU OUTROS SINAIS DE AGRAVAMENTO (TAQUIPNÉIA, HIPOXEMIA, HIPOTENSÃO, CONFUSÃO MENTAL, INFILTRADO PULMONAR)

Gravidade / Idosos Apesar do maior risco de complicações, a incidência da doeça na população idosa é menor Imunidade pré-existente contra vírus semelhante que circularam antes de 1957

Laboratório Leucopenia com linfocitose Leucocitose sem desvio Elevação de aminotransferases, LDH e CPK Elevação de escórias nitrogenadas

Complicações 2-5% dos casos confirmados requerem hospitalização Causas mais comuns de internação: Pneumonia Desidratação

Complicações Insuficiência respiratória Sinusite, OMA Miocardite, pericardite Encefalite pós infecciosa, convulsões febris Síndrome do choque tóxico Pneumonia rapidamente progressiva Insuficiência respiratória SARA Infecção bacteriana associada (empiema, PNM necrotizante e PAV) Sepse

Pneumonia Na maioria: Febre, tosse, dispnéia e esforço respiratório Elevação LDH Acometimento bilateral assimétrico Maior incidência de infecção bacteriana associada Atenção para MRSA comunitário (cavitação ou empiema)

Tratamento pneumonia Risco de MRSA Vancomicina + ceftriaxone + azitromicina ou claritromicina (recomendação SES)

Mortalidade Taxas semelhantes à gripe comum (dados até 6/jul/09) Variações: México: 1,2% / EUA: 0,6% / Argentina 2,4% No México: 54% das mortes ocorreram em pacientes jovens e previamente hígidos Nos EUA: maioria dos óbitos ocorreu em pacientes com alguma doença de base

Exame reservado para os pacientes de risco moderado e elevado Diagnóstico PCR do RNA viral, nos seguintes materiais Swab nasal e de orofaringe Aspirado traqueal (pacientes entubados) Fragmento tecidual Exame reservado para os pacientes de risco moderado e elevado

Tratamento Hidratação Analgésicos e antitérmicos Antivirais (fosfato de oseltamivir - Tamiflu®): nas primeiras 48h de sintomas Profilaxia: Profissionais de saúde sem uso de EPI Contactantes de casos graves que estejam apresentando sintomas

Fosfato de Oseltamivir - Tamiflu® Posologia: 75mg 12/12h por 5 dias Mecanismo de ação: inibição seletiva da neuraminidase (glicoproteína da superfície viral) Efeitos colaterais mais comuns: náuseas, vômitos, diarréia, vertigem, insônia. Hemorragia digestiva, alterações neuropsiquiátricas. Reações alérgicas cutâneas graves já foram descritas

Fosfato de Oseltamivir - Tamiflu® Uso na gravidez e lactação: somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto / RN. Ja há resistência descrita em diversos países (Dinamarca, Hong Kong, Japão e Canadá)

A situação no Brasil

Casos Notificados Casos Confirmados Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos notificados de síndrome gripal Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos de SRAG no Brasil, segundo classificação etiológica Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos de SRAG no Brasil, segundo gênero Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos de SRAG por semana epidemiológica Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos de SRAG segundo os sinais e sintomas Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos de SRAG segundo os fatores de risco Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Distribuição dos casos de SRAG segundo faixa etária Fonte: Boletim Epidemiológico MS 23/07/2009

Óbitos até 26/07/09 – Total 36 Rio de Janeiro (05) Paraná (01) M 29 – pneumonia M 37 – pneumonia M 39 - ? Menino 10 – anemia falciforme Menino 06 - ? Paraná (01) M 37 - pneumonia Fonte: www.g1.com.br

Óbitos – São Paulo (14) M 27 – Gestante M 20 – Gestante + pneumonia M 37 – Ins. Respirat. M 23 – Ins. Respirat. M 44 – Ins. Respirat. M 26 – amigdalite, sinusite, pneumonia M 27 - ? H 58 – Cirrose hep. H 28 – Obesidade mórbida + Ins. Resp. H 50 - ? H 26 - ? Menina 11 – choque séptico Menina 4 – broncoesp. Bebe 1a6m – anemia. Fonte: www.g1.com.br

Óbitos – RS (16) M 36 – gestante M 31 – gestante M 25 – gestante M 63 – DM H 42 – HAS H 36 – HAS, DM, Cardiopata – Pneumonia H 26 – pneumonia H 40 – obesidade H 30 – HAS H 29 – Obesidade H 36 – Cardiopata H 20 - ? H 35 - ? H 29 - ? Menina 5 - ? Menino 9 - ? Fonte: www.g1.com.br

Fluxograma de atendimento à casos suspeitos de gripe Unidades Básicas Módulos PMF Policlínicas comunitárias Policlínicas regionais Prefeitura Munincipal de Niterói

Fluxograma Fonte: SES/RJ

Porta de entrada: acolhimento pelos profissionais usando máscara cirúrgica Perguntas: FEBRE + tosse? Dor de garganta? Vômitos? Diarréia? Falta de ar? Se positivo: oferecer ao paciente e acompanhante máscara cirúrgica e encaminhá-los ao atendimento

Observação: uso de EPI pela equipe de saúde Máscara cirúrgica (procedimentos com risco de aerossóis - máscara N95) Óculos Luvas TROCAR A CADA ATENDIMENTO

Consulta Médica Anamnese e exame físico Compatível com síndrome gripal? Se positivo, estratificar risco Risco baixo Risco moderado Risco elevado

Risco Baixo Exame físico normal Estado geral pouco comprometido Boa capacidade de ingesta oral Idade entre 2 e 60 anos Inexistência de doenças crônicas

Conduta – risco baixo Tratamento com sintomáticos Orientações Observação em domicílio com retorno em caso de piora em 48-72h Avaliar a necessidade de atestado médico (5 dias)

Risco Moderado Idade < 2 e > 60 anos gestantes Presença de comorbidades / imunodepressão Alterações no exame físico – ausculta pulmonar alterada Descompensação de doença crônica

Conduta – risco moderado Encaminhar paciente (com máscara cirúrgica) para unidade de referência para realização de exames complementares Hemograma + bioquímica Rx tórax Orientar retorno para reavaliação (nesta unidade de referência) após 48h do atendimento ou em caso de piora

Risco Elevado Adultos Confusão mental Taquipinéia e/ou dispnéia Hipotensão

Risco Elevado Crianças Estado geral comprometido Dificuldade ingestão líquidos / amamentação Desidratação, vômitos, inapetência Taquipnéia, esforço respiratório, cianose Toxemia Presença de comorbidades

Conduta – risco elevado Notificar COVIG Indicar internação Iniciar tratamento sintomático enquanto aguarda transferência Acionar CREG estadual Solicitar nome do médico e telefone que autorizou a vaga Acionar SAMU INTERNAÇÃO HOSPITALAR

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Contatos úteis COVIG: 2719 4491 / 2719 4112 CREG RJ: 2332-8577 Lab. Noel Nutels: 2332 8597 / 2332 8598 Lab. Viroses respiratórias (FIOCRUZ) : 2562 1731 / 2562 1754 http://www.riocontragripea.rj.gov.br www.saude.gov.br www.anvisa.gov.br www.who.int www.cdc.gov/swineflu