Gustavo Henrique Valadares Fernandes de Araújo ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF ANÁLISE COMPARATIVA DA CLASSIFICAÇÃO DE MANCHESTER DURANTE PERÍODO DE RESTRIÇÃO DE ATENDIMENTO EM UM PRONTO SOCORRO INFANTIL DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO NO DISTRITO FEDERAL. Gustavo Henrique Valadares Fernandes de Araújo Orientadora: Dra. Julister Maia de Morais guga300@hotmail.com Brasília, 16 de novembro de 2015 www.paulomargotto.com.br

Introdução Importância dos serviços de urgência e emergência Utilização errônea desses serviços Falta de profissionais na atenção primária Superlotação dos Serviços

Introdução Necessidade de Classificação de riscos Enfermeiro como profissional triador Escolha do Protocolo de Manchester Como foi aplicado no HMIB

Classificação de Manchester 52 Fluxogramas compõe o sistema 48 aplicáveis a crianças Classificação conforme situação atual

Classificação de Manchester Contém 6 discrimidadores-chave: Risco de Vida Dor Hemorragia Quão agudo é o quadro Temperatura Nível de consciência

Classificação de Manchester Cinco Categorias Vermelho – Atendimento Imediato Laranja – 10 minutos Amarelo – 60 Minutos Verde – 120 Minutos Azul – 240 minutos ou ambulatorial

Classificação de Manchester Fatores confundidores Baixa Fidedignidade em adultos (67%) Erros humanos são maioria (Cooke,1999)

Classificação de Manchester Ainda pior na Pediatria Supervalorização dos Quadros Febre e Pais Preocupados são os mais criticados Fidedignidade Menor que 20%(VAN VEEN, 2008).

Introdução Seria a Classificação operacional em situação de restrição? Análise dos Dados da Internação Traçar o Perfil das Crianças Utilizar o Therapeutic intervention scoring system-28

TISS-28 Criado em 1974, modificado em 1983 e 1996 Inicialmente para medir a eficácia das medidas aplicadas Atualmente utilizado para medir complexidade do atendimento Quanto mais intervenções, mais grave seria o paciente

TISS-28 Índices Numéricos em categorias pré-determinadas. (ELIAS,2006) A Classe I - pacientes estáveis e requerendo apenas observação. A Classe II - pacientes estáveis fisiologicamente, porém requerendo cuidados intensivos e monitorização. Classe III - pacientes graves e instáveis. Classe IV - pacientes com indicação compulsória de UTI

Objetivos Analisar comparativamente a classificação de Manchester durante o período em que houve restrição de atendimento no pronto socorro pediátrico do Hospital Materno Infantil de Brasília – DF; Definir o perfil geral das crianças que tenham sido classificadas pela escala de Manchester; Identificar se a classificação de Manchester está sendo um instrumento adequado nesse hospital durante períodos de restrição de atendimento; Propor formas de melhorar a triagem durante períodos de restrição de atendimento

Metodologia Estudo observacional, transversal e descritivo Análise retrospectiva de prontuários eletrônicos No períodos Maio de 2014 - período em que o atendimento foi total. Maio de 2015 - período em que houve restrição do atendimento a pacientes classificados como "amarelos", “laranjas” ou “vermelhos” pela classificação de Manchester.

Metodologia Analisados: Número de pacientes e classificação Idade Sexo Necessidade de tempo de internação Necessidade e tempo de UTI Classificação de acordo com o Therapeutic intervention scoring system-28

Metodologia Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão: crianças até 12 anos, 11 meses e 29 dias que tenham sido classificadas pela escala de Manchester no Hospital Materno Infantil de Brasília-DF, nos meses de maio e maio de 2015 durante o período de restrição de atendimentos, no pronto-socorro de Pediatria. Critérios de Exclusão: pacientes fora dessa faixa etária ou aqueles que não foram classificados conforme escala antes do atendimento, situação que ocorre em geral nos horários entre 00h e 07h devido a insuficiência de recursos humanos.

Metodologia Calculada Amostra de 365 crianças Selecionados 400 prontuários Após aplicar critérios de exclusão restaram 367 prontuários 186 de 2014 e 181 de 2015.

Metodologia Dados colocados em tabelas no PSPP versão do dia 25/09/15 Chi-Quadrado para nominais, T-test para numéricas Todos os procedimentos foram aprovados pelo Comitê de Ética local.

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão Houve um redução de 8725 fichas abertas em 2014 para 5298 em 2015, uma redução de 39,27%. Também houve uma redução de 6570 classificadas para 4761 classificadas, correspondendo a 27,5% Época endêmica de doenças respiratórias Grande divulgação na mídia Pacientes com menor gravidade eram encaminhados a outras unidade A própria população pode ter passado a procurar outras unidade

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão Média de idade em 2014 foi 38 meses, enquanto no ano de 2015 o resultado encontrado foi de 45 meses, não havendo diferença estatística significativa (P = 0,1) Compatível com outros dados da literatura (LIMA,2013).

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão 2014 com 90 pacientes do sexo masculino (48,39%) e 96 de pacientes do sexo feminino (51,61%), 2015 com 92 crianças do sexo masculino (50,83%) e 89 crianças do sexo feminino (49,17%) sem diferença significativa entre os dois grupos (p=0,6) distribuição é bem próxima a distribuição da população brasileira nessa faixa etária, não sendo notada aqui qualquer situação fora do padrão. (IBGE,2011)

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão Foram necessárias 19 internações (10,22%) de pacientes em 2014 e de 17(9,39%) pacientes em 2015 diferença não estatisticamente relevante (p=0,7). Esse resultado é compatível com a porcentagem de problemas que não necessitam de internação para serem resolvidos, estando até melhor que o recomendado (WHO,1978). Já com relação a quantidade de dias de internação necessários, sendo encontrado uma média de 0,54 dias no ano de 2014 e de 0,38 dias no ano de 2015, não sendo observada variação significativa entre os grupos (p=0,3). Não foram necessárias internações de UTI no grupo analisado.

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão Já com relação a classificação TISS-28 2014: 184 (98,2%) de pacientes Classe I e 2 (1,02%) de pacientes Classe II. 2015: 180 (99,45%) pacientes Classe I e 1(0,55%) Classe III Diferença sem significado estatístico (p=0,2). Nos pacientes analisados a classificação encontrada foi menor que a da literatura em geral, o que pode ser explicado devido ao fato de que a grande maioria dos estudos é realizada em ambiente de UTI. (MIRANDA,1996)

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão

Resultados e Discussão 2014 tivemos 1 paciente classificado como Vermelho (0,54%), 14 pacientes classificados como Laranja (7,43%), 48 pacientes classificados como Amarelo (25,81%), 123 pacientes classificados como Verde (66,13%) e nenhum classificado como Azul. 2015 a proporção foi de 1 classificado como Vermelho (0,55%), 26 como Laranja (14,36%), 80 como Amarelos (44,20%), 72 como Verde (39,78%) e 2 classificados como Azul (1,1%) Essa foi a única variável estatisticamente relevante das analisadas, apresentando um p<0,001.

Resultados e Discussão Podemos tentar atribuir esse grande aumento do número de Amarelos e Laranjas ao fato de que, como o atendimento estava restrito, os pais que julgavam que suas crianças estavam menos graves não procuravam o serviço de saúde. Essa hipótese é enfraquecida pelo fato de não ter existido diferença significativa em quaisquer um dos outros critérios que também mediriam a gravidade dos pacientes analisados.

Resultados e Discussão Outra possibilidade seria atribuir ao erro esperado do sistema, com uma certa tendência a supervalorização do quadro da criança, muitas vezes classificando-a como muito urgente quando na verdade o quadro é de menor gravidade comparativamente a outros pacientes. Especialmente nos fluxogramas “pais preocupados” e febre. Entretanto esse viés existe com ou sem restrição de atendimento, sendo que é improvável que uma diferença tão significante seja resultante de um viés que deveria afetar os dois grupos.

Resultados e Discussão Finalmente, poderia se dizer que a variação foi um erro estatístico devido a randomização dos prontuários. Entretanto analisando os números totais de 15 vermelhos (0,2%), 592 laranjas (9%), 1460 amarelos (22,2%), 4419 verdes (67,2%), 49 azuis (0,7%) em 2014 e 31 vermelhos (0,6%), 598 laranjas (12,5%), 1675 amarelos (35,1%), 2365 verdes (49,6%), 60 azuis (1,2%) em 2015. Observamos a manutenção da significância estatística entre os dois anos (p<0,001), não sendo relevante a diferença entre a amostra e o total no ano de 2014 (p =0,41) e nem no ano de 2015 (p=0,09), dessa forma praticamente eliminando o viés de seleção da amostra.

Resultados e Discussão

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Resultados e Discussão

Resultados e Discussão O mais provável é que, assim como observado na literatura, exista uma supervalorização do quadro pela profissional triadora. Esse comportamento já é observado inclusive em situações padrão, em que o atendimento é total, podendo ser aumentado em caso de restrição por diversos motivos.

Resultados e Discussão O primeiro deles poderia ser a insegurança do profissional em dispensar atendimento no local ao referenciá-lo para outro local. Em caso de complicação poderia ser responsabilizado judicialmente pelo erro cometido, sendo que já existem casos na jurisprudência de condenação por erro de triagem. O segundo caso, esse especificamente do serviço, é a falta de segurança quanto a integridade física do profissional da triagem. Já houveram casos na Secretaria de Saúde do DF de agressões aos profissionais pois seus filhos foram classificados como verde e não iam conseguir atendimento.

Conclusões Dessa forma seriam necessárias abordagens multidisciplinares para tornar a restrição de atendimento uma medida eficaz. Treinamento constante da equipe de enfermagem; aumento da quantidade de profissionais para esse serviço para evitar sobrecarga; policiamento para evitar agressões quando a classificação não for do agrado do acompanhante; além de outras possíveis intervenções.

Conclusões A grande conclusão a que podemos chegar com esse estudo é a de que, no estado atual do serviço, a restrição do atendimento devido a falta de recursos humanos se torna praticamente inócua.

Referências Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção as Urgências. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006. Ministério da Saúde (BR). HumanizaSUS - acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2004. Cooke MW, Jinks S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? J Accid Emerg Med. 1999;16(3):179-81. Hostetler MA, Mace S, Brown K, Finkler J, Hernandez D, Krug SE, et al. Emergency department overcrowding and children. Pediatr Emerg Care2007;23:507-15. Mackway-Jones K, ed. Emergency triage. London: BMJ Publishing, 1997 van Veen M, Steyerberg EW, Ruige M, van Meurs AH, Roukema J, Lei J, Moll HA: Manchester triage system in paediatric emergency care: prospective observational study. BMJ 2008, 337:a1501.

Referências Elias ACGP, Matsuo T, Cardoso LTQ, Grion CMC. Aplicação do sistema de pontuação de intervenções terapêuticas (TISS 28) em unidade de terapia intensiva para avaliação da gravidade do paciente. Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):324-29. Miranda DR, Rijk AD, Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system: the TISS- 28 itens-results from a multicenter study. Crit Care Med 1996; 24 (1): 64-73. Padilha KG, Souza RMC, Miyadahira AMK, Cruz DALM, Vattimo MFF, Kimura M, et al. Therapeutic intervention scoring system-28 (TISS 28): diretrizes para aplicação. Rev Esc Enferm USP 2005; 39(2): 229-33. Van Der Wulp I, Van Baar ME, Schrijvers AJ. Reliability and validity of the Manchester Triage System in a general emergency department patient population in the Netherlands: results of a simulation study. Emerg Med J. 2008;25(7):431-4. Lima LMB, Almeida NMGS. Procura da emergência pediátrica pelas mães: implicações para a superlotação. Saúde Debate. 2013; 37: 51-61. CENSO DEMOGRÁFICO 2010. Características da população e dos domicílios: resultados do universo. Rio de Janeiro: IBGE, 2011. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br >. Acesso em: set. 2015 World Health Organization. Primary Health Care. Genebra, WHO, 1978.

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